Presentacin de PowerPoint

1
Diabetes Mellitus Epidemia Mundial
OMS
2
Prevalencia de DM
En el mundo

• 1985 30 millones de personas
• 1990 100 millones de personas (6)
• 1997 120 millones de personas

Incremento del 35 en las próximas décadas 27
en países desarrollados 48 en países en vía de
desarrollo

• 2025 300 millones de personas

3
Prevalencia de DM
En América Latina
5 - 7 en mayores de 20 años 16 - 20
entre los 60 y los 80 años
En Argentina
35 - 50 no diagnosticados
4
Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King.
Diabetes Care 271047-1053, 2004
5
Diabetes Mellitus

• Subdiagnóstico

• Diagnóstico tardío

• Tratamiento inadecuado

6
Diabetes Mellitus Definición
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de una alteración
en la acción, la secreción de la insulina, o
ambas
7
Comité de Expertos para el Diagnóstico y
Clasificación de la DM
Propuso
Clasificación Etiológica
Redefinió
Criterios Diagnósticos
Valores de corte para las determinaciones de GA y
G a las 2 h PTOG que reflejaran un grado similar
de riesgo de evolución adversa microvascular y
macrovascular
Asociación Americana de Diabetes. 1997
8
Criterios Diagnósticos

• Se ? la GPA de 140 a 126 mg/dl.
• La GPA normal fue definida como ? de 110 mg/dl.
• El uso de la HbA1c para el diagnóstico, no fue
  recomendado
• Se desaconsejó el uso de la PTOG (?
  reproducibilidad, gt costo, dificultades para su
  realización)
• Se definió como glucemia alterada de ayuno a
  las glucemias entre 110 y 126 mg/dl ( comparable
  al IGT)

Asociación Americana de Diabetes. 1997
9
Descenso del Umbral Glucémico

• ? GPA se de 140 a 126 mg/dl
• - 75 de las personas con glucemias 200 mg/dl a
  las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140
  mg/dl (122 - 129 mg/dl)
• - glucemias de ayuno gt 126 mg/dl se asociaron
  con aumento de la prevalencia de retinopatia

10
Diagnóstico de DM
Síntomas de DM glucemia al azar ? 200
mg/dL Glucemia de ayunas
? 126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG
? 200 mg/dL
Glucemia en plasma venoso Estos criterios
se deben confirmar repitiendo alguna de las 3
determinaciones
ADA 1997
11
Criterios de NormalidadGPA ? 110 o lt 100 mg/dl ?
No existe un umbral en el que se incremente en
forma aguda el riesgo de un evento clínico

• En el 2003 se realizaron estudios en distintas
  poblaciones (curvas de sensibilidad y
  especificidad)
• Holandesa ? 103 mg/dl.
• Indios Pima ? 97 mg/dl.
• San Antonio ? 94 mg/dl.

12
Clasificación de DM

• En los años 70 ? según la edad de comienzo de la
  enfermedad
• Criterio terapéutico
• Criterio etiológico ? presencia o ausencia de
  autoinmunidad/insulinorresistencia

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Clasificación Etiológica de DM
I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune - No
autoinmune II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos
específicos de diabetes - Defectos genéticos de
la célula ß (MODY) - Defectos genéticos de la
acción de la insulina - Enfermedades del
páncreas exócrino - Endocrinopatías - Inducida
por tóxicos o agentes químicos - Infecciones -
Formas no comunes de diabetes inmunomediada -
Otros sindromes genéticos asociados
ocasionalmente con DM IV- Diabetes Mellitus
Gestacional
14
DIABETES
OTROS
DBT1
DBT2
15
Diabetes Tipo 1
Características clínicas?
Características fisiopatológicas?
16
DM tipo 1 Idiopática

• Minoría de la DM 1
• Etiología desconocida
• Pacientes insulinopénicos, con tendencia a
  la cetosis
• Sin evidencia de autoinmunidad
• La mayoría de orígen africano o asiático

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El dilema de Laurel Hardy

• La secreción de insulina será parecida?.
• La resistencia a la insulina será igual?.
• Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?.

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LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)

• Pacientes adultos
• No insulinorrequirientes en el comienzo de su
  enfermedad
• Marcadores autoinmunes presentes
• Con progresión a la dependencia de insulina

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario
19
STAN LAUREL

• Inglés (1898 1965).
• Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el
  flaco (como el flaco).
• Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años
  de edad).
• Contrajo matrimonio en 7 oportunidades.

20
Diabetes Tipo 1
Se vincula con los Genes A y B de la región DQ
del HLA que codifican las Cadenas ? y ? de
los Receptores Antigénicos de Clase II
21
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Componente Genético Genotipificación HLA DQ?
Haplotipos de mayor predisposición (70)
HLA DQ? 0201 (40) HLA DQ? 0302 (30)
Haplotipo de protección dominante (un alelo)
HLA DQ? 0602
22
Secuencia nucleotídicas del Gen A y del Gen B de
la región DQ
Cadena ? Aspártico 57
Cadena ? Arginina - 52
Confieren protección
Asp - / - en posición 57 cadena ? DM 1 (75)
23
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Marcadores Inmunológicos
ICA 512A (70) A- GAD 65 (75) AAI
(40)
ICA 512 A A-GAD (99)
24
Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Estudio genético
Genotipificación del HLA DQ?
Marcadores inmunológicos
ICA 512A A- GAD 65 AAI
Evaluación de la reserva pancreática de insulina
Péptido C basal y prueba de glucagon
25
Detección de Diabetes Tipo 1
Pacientes con DM de asignación dudosa, con el
objetivo de determinar el pronóstico, el
seguimiento y la terapéutica más adecuados
26
Diabetes Tipo 2
Características clínicas?
Características fisiopatológicas?
27
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
ETAPAS 1 2
3 4
Glucosa
Glucosa post-prandial
Glucosa en ayunas
Disglucemia
mg/dL
Con relación al normal
Resistencia a la insulina
250
Disfunción de la célula beta
200
()
150
Disfunción de la célula beta
Nivel de insulina
100
En riesgo de diabetes
50
0
Años
0
5
10
15
20
25
30
-10
-5
Fuente UKPDS
Modificado de R.M. Bergenstal, Centro
Internacional de Diabetes
28
Detección de DM 2 debe ser sistemática en
individuos con alto riesgo
- Mayores de 50 años (glucemia/3 años si son
normales) - En más jóvenes o con mayor
frecuencia en - Obesos (IMC ? 30 K/m2)
- Familiares de primer grado de un diabético
- Mujeres con antecedentes de recién nacidos
de peso ? 4.500 K, de DMG o de
morbimortalidad perinatal en embarazos
previos - Hipertensos - Dislipidémicos
- Antecedentes de TAG o GAA
29
Diabetes Tipo MODY
Características clínicas?
Características fisiopatológicas?
30
MODY

• Aparece antes de los 25 años de edad.
• Se presenta en tres o más generaciones de la
  misma familia.
• Herencia autosómica dominante.
• Buena respuesta al tratamiento con dieta o
  medicación oral por lo menos durante dos años.

31
MODY Maturity Onset Diabetes of Young
32
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MODY (Maturity Onset of Diabetes of the Young)

• Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en
  menores de
• 25 años de edad con profusos antecedentes
  familiares de
• diabetes
• Diabetes monogénica autosómica dominante (3 )
• 50 de riesgo de MODY en hijos del paciente

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Estados metabólicos intermedios entre la
homeostasis glucémica normal y la DM
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de
ayunas ? 100 lt 126 mg/dL Tolerancia
Alterada a la Glucosa (TAG) Glucemia 2 h. PTOG
? 140 lt 200 mg/dL
Deben ser consideradas factores de riesgo para
el desarrollo futuro de DM y de ECV
ADA 1997
34
REGULACION DE LA GLUCOSA
35
PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES
CON TAG
INCIDENCIA DE DM (100 personas/año)
REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM ()
11
7.8
4.8
31
58
CONTROL METFORMINA CAMBIOS
ESTILO VIDA
CONTROL METFORMINA CAMBIOS
ESTILO VIDA
n1082
n1073
n1079
n 3234 Seguimiento 2.8 años
Diabetes Prevention Program Research Group N.
Engl. J. 2002
36
Reducción del riesgo de desarrollo de DM2
evidencia en estudios de intervención primaria
Estilo de vida
No tiazolidinodionas
Tiazolidinodionas

DREAM10
STOP-NIDDM6
DPS1
DPP8
Da Qing2
DPP3
FHSG4
IDPP5
IDPP5
TRIPOD9
XENDOS7
DPP3
Rosiglitazona
Gliclazida
Met lifestyle
Met
Acarbosa
Troglitazona
Orlistat lifestyle
Met
0
26
25
28
31
37
42
50
58
58
60
75
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003
14S108S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997
20537544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med
2002 346393403. 4Karunakaran S, et al.
Metabolism 1997 46(Suppl 1)5660. 5Ramachandran
A, et al. Diabetologia 2006 49289297.
6Chiasson JL, et al. Lancet 2002 35920722207.
7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004 27
155161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005
5411501156.9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002
5127962803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet
2006 36810961105.
vs control
vs placebo
37
Riesgo Cardiovascular en Mujeres
Seguimiento 20 años n 117. 629- Edad 30 - 55
RIESGO RELATIVO ACV - IAM
n 1.508
n 5894
RR4.77
RR3.75
No Pre Dx Pos Dx
Diabéticas diabéticas DM
DM al inicio
Nurses Health Study Diab. Care 2002 (25)
38
OLIVER HARDY

• Norteamericano (1892- 1957).
• Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el
  flaco (como el gordo).
• Presentó 4 episodios de ACV lo que determinó que
  debiera descender de peso (70 Kg.).
• No desarrolló diabetes.

39
OLIVER HARDY

• - Sobrepeso.
• - Hipertensión arterial.
• - Dislipidemia.
• - ? PAI 1 (disminución de la actividad
  fibrinolítica).
• - Microalbuminuria.
• - Disfunción endotelial.
• - Marcadores de inflamación de
  ateroesclerosis.

40
Muchas gracias por su atención