Impacto de la investigacion en el Caribe

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Impacto de la investigacion en el Caribe

• Jean William Pape, MD
• Director Centres GHESKIO ,
• Port-au-Prince, Haiti
• Professor of Medicine, Weill Medical College of
  Cornell University,
• New York, NY, USA
• A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS
  Meeting
• Santo Domingo, Dominican Republic,
• March 4-7, 2004

2
Objetivo y Metodos

• Objetivo
• Identificar los proyectos especificos realizados
  en el Caribe que tuvieron un impacto sobre
  atencion y/o salud publica.
• Metodos
• Recopilacion de estudios originales realizados en
  el Caribe que fueron publicados en par-revisiones
  
• Tarea muy dificil No hay fuente comun de datos
  en la region.
• Una base de datos ha sido enviada a los
  principales investigadores en la region.
• Obtener de esos principales investigadores sus
  opiniones sobre el impacto de dicha investigacion
  sobre atencion y/o salud publica en sus
  diferentes paises ,en la region y a nivel
  mundial.
• Limitaciones
• Omisiones por
• Falta de datos
• Tiempo limitado
• Focalizacion sobre investigacion biomedical

3
(No Transcript)
4
Las multiples caras del Caribe

• gt 30paises/territorios de tamaño , poblacion,
  desarollo, pertenencia etnica y culturas
  diferentes.
• Grado territorial
• Estados soberanos mienbros del CARICOM
• Belize (America Central),
• Guyana, Surinam (Suramrica)
• Haiti
• Territorios franceces Martinique, Guyane,
  Guadeloupe
• Estados semi autonomos del Reino de los Paises
  Bajos .
• Cuba y Republica Dominicana
• Puerto-Rico y las Islas de Virgen de los E.E.U.U

5
La Epidemia del SIDA en el Caribe

• Segunda region mas infectada en el mundo
• Seroprevalencia Nacional del VIH variando
  extensamente
• 0.02 en Cuba a 3-5 en Haiti
• gt 1 en 12 paises por lo menos (ONUSIDA)
• gt 2 en 8 paises por lo menos (ONUSIDA)
• Isla de Hispaniola epicentro 75
• Haiti 55
• Republica Dominicana 20

6
Distribucion de Subtipos VIH-1 en el Caribe

• VIH-1
• Predominio del tipo B
• Otros subtipos
• Cuba C, D, F, G, H, J, y recombinandos Cueves et
  al 2002
• Martinique A Ouka y col, 1998
• French Guiana, A, F Kazanji y col 2001
• Puerto-Rico D, B/F, Flores y col 1999
• Trinidad/T
• B , Trinidad-variante Cleghorn y col 2000
• D Camara B, 2003
• No hayVIH-2 documentado
• Referencias Cesaire R, Cleghorn F, Camara B

7
Historia del VIH/SIDA en Caribe

• E.E.U.U
• 1981 Primeros casos de SK y PCP MMWR
  198130305-8
• 1982 SK y IO entre Haitianos MMWR
  198231353-61
• Haiti
• SK (1979) 11 casos Liautaud B. Ann Dermatol.
  Venerol. 1983 110,213-219
• IO (1978) 90 casos Pape JW. N. Engl.J.Med 1983
  309945-50 Malebranche R Lancet 1983 1873-8
• Trinidad/Tobago
• IO (1983) 2 casos MSM Bartholomew C. W.I.Med.J
  1983 32177-180
• Jamaica
• IO (1982) 1 caso MSM Narain JP.PAHO Bull
  198961-71,1989
• Bermuda/Puerto-Rico (1982)
• Los primeros casos Ken Castro, MMWR (1982)

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Caracteristicas del SIDA Tropical

• S/S Constitucional
• Fiebre y severo perdido de peso
• GI
• Tordo oral/disfagia (candida albicans CMV)
• Diarrea Cronica/intermittente (cryptosporidium
  sp. Isospora bellicyclospora cayentanensis)
• Pulmonar
• Mycobacterium tuberculosis
• Piel
• Lesiones de piel pruriticas (prurigo) Liautaud B.
  Arch Derm (1989) 125629-32
• Trinidad Histoplamosis. Barton EN y col. J trop
  Geo Med. 1988. 40153-157
• Pape JW y col. N. Engl J Med 1983 309945-50
• Malebranche R y col. Lancet 1983 1873-8

9
Manifestaciones Clinicas y Terapia del Isospora
Belli en Pacientes con SIDA
Pape y col. NEJM 3201044, 1989DeHovitz y col.
NEJM 31587, 1986
10
Infeccion con Cyclospora en Adultos Infectados
por VIH
Pape JW y col. Ann Int Med 1994 121654 Verdier
RI y col. Ann Int Med , 2000 132885-888.
11
Riesgo de Tuberculosis

• Entre Personas acudiendo para deteccion del VIH
  
• Republica Dominicana
• 10 de ellos tienen tuberculosis activa
• Espinal MA y col.. Lancet.1995354890-93
• Haiti
• 6 de ellos tienen tuberculosis activa
• 33 de los que tienen tos, tienen tuberculosis
  activa .
• Burgess A y col. AIDS 2001.151875-79
• Misma deteccion, diagnostico, tratamiento y
  prevencion de la TB
• Contagiosidad de M. tuberculosis en VIH-
  infectado
• Republica Dominicana VIH en comparacion a HIV-
  tienen menor probabilidad de transmitir el M.
  tuberculosis a sus contactos cercanos
• Espinal MA y col. Lancet.2000,355275-280

12
Prevencion de la Tuberculosis en personas
co-infectados con VIH y TB

• Tasa de tuberculosis activa
• casos por 100 personas-años
• Placebo Intervencion
• Autor/lugar/Fecha
• Pape y col /Haiti/ The Lancet 342 1993
• INH, X años 10 1.7
• Markowitz y col/USA/1997
• INH, X 6 meses 4.7 1.6
• Whalen y col/Uganda/1997
• INH, X 6 meses 3.41 1.08
• INHRIF, X 3 meses 3.41 1.32
• INHRIFPZA, X 3 meses 3.41 1.73
• Halsey y col/Haiti/1999
• INH, 2X/semana, X 6 meses - 1.0
• RIF PZA , X 8 semansas - 3.7
• INH Isoniasid RIF Rifampin PZA
  Pyrazinamide

13
Efecto de la Prevencion con INH sobre la
Incidencia de TB Activa y Progresion de la
infection por VIH
Pape JW y col The Lancet 342 1993
14
Resultado Clinico de pacientes infectados por
VIH tratados para Tuberculosis con regimenes que
tienen Rifampicin
Resultados
fallecidos desde el diagnostico contra
fallecidos durante el tratamiento para
tuberculosis DOT 6 meses de tratamiento
intermitente tres veces a la semana de 2HRZE/4
HR Modificado DOT 2HRZ/4HR
15
Repeticion de TB en Pacientes VIH y VIH
Tratados para TB
Proporcion libre de tuberculosis recurrente
Tiempo de la terminacion de la terapia para TB
(meses)
Fitzgerald D y col. The Lancet 2000 356 1470-74
16
Efecto de un Tratamiento despues de una
Profilaxis con Isoniazid sobre Repeticion de TB
entre Pacientes VIH
Population free of recurrent tuberculosis
Proporcion libre de tuberculosis recurrente
Tiempo de la terminacion de la terapia para TB
(meses)
Fitzgerald D y col. The Lancet 2000 356 1470-74
17
Asociacion entre VIH-1 y HTLV-1

• Prevalencia de HTLV-1 2-5 en poblacion con
  ascendencia africana en la region, con difusion
  baja en caribeños no africanos derivados
• Impacto del HTLV-1 sobre la historia natural del
  VIH-1
• Trinidad
• Asociado con una progresion rapida hacia el SIDA
  en un pequeño estudio. Bartholomew C y col.Lancet
  1987, 285731469 Cleghorn F y col Arch Int.
  Med.1992, 1521372-73. 2001,17799-805
• Impacto del VIH-1sobre la historia natural del
  HTLV-1
• Martinique
• VIH-1 no aumenta la carga viral del HTLV-1.
  Cesaire, R y col AIDS Res Hum Retro.
  2001,17799-805
• ambos equipos cuentas de CD4 podian ser
  aumentadas artificialmente

18
Caracter cambiante del SIDA Transmision
Heterosexual creciente
HAITI
TRINIDAD/TOBAGO
Rosado homo/bisexual Blanco heterosexual/
heterosexual probable Rojo transfusion
sanguinea VerdeUDIV Pape, J.W. yJohnson, W.D.,
Jr.. In Baillier's Clinical Tropical Medicine
Communicable Diseases, 3, 1988, . 31-42.
Cleghorn F y col AIDS. 1995.9389-394
19
Factores de riesgo para VIH/SIDA

• Introduccion del VIH por
• HSH en Haiti, Jamaica, Trinidad/Tobago
  documentado por analisis epidemiologico molecular
  (T/T)
• Tambien trabajadores de granja migratorios ,
  TBSX, y importadores commerciales informales en
  Jamaica Figueroa PJ y col AIDS.1995,9761-8
• Transmision Sexual 75 y conducido por TBSX
• Heterosexual gt 70
• HSH 5
• Transfusion de sangre lt 5
• Transmision Madre-Infante 5
• UDIV raro salvo para Puerto-Rico Deren y col Int
  Conf AIDS 1998 12242

AIDS Epidemic Update, UNAIDS report, December
2003
20
Cofactores de Transmision Heterosexual

• Biologico
• ITS
• Carencia de la circuncision Halperin D
• Sexo seco Halperin D. Sex Transm Inf
  1999,75445-446
• Descarga genital (Bacterial vaginosis/candida)
• Comportamiento/cultural
• Otros
• Pobreza
• Migracion
• Turismo

21
ITS como Cofactores para transmision del VIH

• Dos de la epidemia mas temprana de crack/cacaina
  (1982) seguido por una epidemia de EUG y una
  epidemia de VIH por via heterosexual
  heterosexually ocurrido en
• Trinidad/Tobago Cleghorn F y col AIDS 1995.94
  389-94
• The Bahamas Gomez P y col Sex Trans Dis.
  2002,259-264
• Haiti
• Riesgos de transmision del VIH entre parejas
  discordes del VIH
• 7 y 3 veces mas elevado respectivamente cuando
  la pareja VIH- tiene EUG y sifilis. Deschamps MM
  y col Ann Int Med 1986 125324-330
• Jamaica Investigacion y desarollo extensos de un
  programa comprensivo que eso condujo a la
  diminucion de las ITS. Figueroa JP. West Indian
  Med. J. 2001,sup 415-22

22
Cofactores Comportamental /Cultural de
Transmision Heterosexual

• Relaciones disfunctionales del genero
• Concepto Macho
• Muchas parejas sexuales sexo temprano
• Bisexualidad contra HSH
• Initiacion temprana de la actividad sexual
• (De Moya A in Ramirez y col(eds) Masculine
  Identities in the Caribbean)
• TBSX COIN desarollo un programa modelo para la
  prevencion de las ITS en la Republica Dominicana
• UDIV (Puerto-Rico) tanto sea heterosexual
• Uso de Condones
• Uso Constante del condon es protector. Deschamps
  MM y col Ann Int Med 1986 125324-330
• Dificultad de la interpretacion del uso del
  condon reportado por si mismo Weir S y col
  (DeMoya A, Gomez B, Guerrero E) Int. J STDAIDS.
  19989223-226
• Politica ambiental en la ayuda del uso del condon
  es esencial para el uso constante del condon
  entre las TBSX . Kerrigan y col (Moreno L,
  Rosario S). AIDS. 2003,17415-423

23
Otros Cofactores de Transmision Heterosexual

• Pobreza e ITS en zona rural de Haiti
• Fawzi y col. Int.J STD/AIDS. 2003,14848-853
• Migracion (Bateyes, RD)
• Fuera del pais Brewer T, Hasbun J, Butler de
  Lister M, Constanzo J AIDS.1998,121879-1887
• Adentro, de zonas rurales a zonas urbanas Farmer
  P. Culture, poverty and the dynamics of HIV
  transmission in rural Haiti. In Culture and
  sexual risl. Newark, NJ, 19953-28
• Turismo ediciones ligadas a las ITS y como
  pueden ser tratadas. Forsythe S, Hasbun J, Butler
  de Lister M. Health Policy and Plan.
  1998,133277-286

24
TRANSMISION MADRE-INFANTE DEL VIH

• Puerto-Rico PACTG 076 Primer estudio quien
  demuestra eficia de ZDV para reducir TMI. Connor
  E y col (Jimenez E) N Engl J Med
  19943311173-1180
• Barbados ZDV- tratando pares madre-infante a
  5.5 St John A y col. Ped Inf. Dis.
  200322(5)422-25
• Republica Dominicana gt 80 centros de PTMI .
  Perez E et al. JAIDS.2003,345506-511
• Factores obstetricos asociados con TMI Ruptura
  prolongada de las membranas, Uso maternal de
  drogas, Bajo peso al nacer, Prematuros gt VIH TMI.
  Landesman SH y col (Zorilla C, Garcia P)
  NEnglJMed 1996 3341617-23
• Factores no obstetricos asociados con TMI y al
  papel especifico de la carga viral . Garcia P y
  col(Zorilla C). NEnglJMed 1999 341394-402
  Sperling R y col (Jimenez E) NEnglJMed
  1996335221621-28
• - Urgente para proporcionar la mejor terapia para
  madre para disminuir la carga viral y para
  reducir la TMI
• Integracion de la Planificacion Familiar
  apuntando sobre todo a las mujeres VIH Dechamps
  y col Planning. Int Pro Div 2000,719-723

25
Tasa de Transmision Perinatal del VIH en
Puerto-Rico (1990-2002)
Source Ryan White Title IV Program, OCASET, 2002
26
Curvas de supervivencia de niños Haitianos VIH
nacidos de madres VIH en Miami y Puerto
Principe
Jean, SS y col Ped Infect Dis J 1999, 18 1
58-63.
27
VIH/SIDA en Pediatria

• Asociacion de la progresion
• Carga viral en niños infectados durante el
  periodo perinatal.Shearer W y col (Diaz C) N Engl
  J Med 1997,3361337-42
• Sugiere que la terapia temprana se pueda indicar
  en tales casos.
• Otras infecciones asociadas (infeccion
  Staphylococal, M. tuberculosis (Haiti)
• Progresion de la enfermedad con inicio temprano
  (lt 3 meses) de S/S clinicos (lymfadenopatia,
  hepato, splenomegalia) y cultura positiva
  temprana(primera semana de vida). Diaz C y col
  JAIDS 1998183 221-228
• Historia natural del VIH/SIDA en pediatria en
  Jamaica TB es la IO mas comun. Pierre R y col.
  West Ind Med Jour. 2003,52(suppl) 1-7

28
Historia Natural de la Infeccion por VIH en el
Caribe
(1) Deschamps MM y col. AIDS. 2000,
142515-2521 (2) Cleghorn F. y col JAIDS. 2004,
in press
29
Acceso Universal a la Terapia Antiretroviral

• Experiencia de Puerto-Rico
• Biterapia (ZDV 3 TC) es mejor que cualquiera
  solamente
• Eron J y col (Santana J) N Engl J Med
  1995,333251662-1669
• Experiencia de Territorios franceces
• Cuidado Cabie et al
• Resistancia a ARV (Dos Santos)
• Bahamas
• 56 reduccion en adultos muertos por SIDA 89
  reduccion en mortalidad por SIDA entre niños
• Bermuda
• 83 reduccion de los casos de SIDA de 1995 a
  2001
• Barbados
• 42 reduccion en mortalidad por SIDA durante 5
  años
• Caribe Holandes reduccion marcada en mortalidad

30
Farmer P y col Lancet .2001,358404-09
31
Terapia Antiretroviral y Supervivencia
Estimacion Kaplan Meier de of supervivencia de
adultos infectados por VIH tratados con ARV au
GHESKIO en comparacion a la supervivencia de los
controles historicos diagnosticados con el SIDA
antes de la disponibilidad de los ARV.
32
Sitios de la vacuna del VIH
33
Seroprevalencia Nacional del VIH en Haiti
(1993-2003)
Mujeres embarazadas a su primera visita prenatal
MSPP/IHE/CDC/GHESKIO
34
RESUMEN

• Cantidad considerable de investigacion en el
  Caribe con mucho impacto de salud publica.
• Esas historias exitosas demuestran que la
  epidemia puede ser controlada.
• La informacion debe ser compartida y una base de
  datos comun ser desarollada.
• La contribucion importante puede continuar siendo
  hecho en la prevencion(Vacuna para el VIH) y el
  cuidado SI somos unidos contra VIH/SIDA nuestra
  diversidad debe ser nuestra fuerza no nuestra
  debilidad
• Eleanor Roosevelt El futuro pertenece a los
  que creen en la belleza de sus sueñosUn mundo
  sin SIDA