Diapositiva 1

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Dirección General de Salud de las
Personas Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención y Control de Tuberculosis
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
EN EL PERÙ
Dr. César Antonio Bonilla Asalde
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BASES METODOLOGICAS E IMPACTO EN EL CONTROL DE LA
TB MDR
Fitness del agente etiologico
Bacteriológicas
Microorganismo
Fenómeno de mutación genética de M.TB
Identificación de probables casos y presentación
clínica.
Individuo
Clínicas
Métodos diagnósticos y terapéuticos.
Epidemiología de TB MDR
Comunidad
Epidemiológicas
Identificación de áreas de alto riesgo
Estrategias de intervención
Control
Operacionales
Principios de control
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PUNTO DE EQUILIBRIO O RUPTURA DE BALANCE
Estrategias de Control
M.TB Resistente
M. TB Sensible
DOTS PLUS Tratamiento
DOTS Prevención
TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
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INTEGRACION DE ESTRATEGIAS DE CONTROL
IMPACTO EPIDEMIOLOGICO
INTERVENCION
ENFOQUE DE RIESGO

• DOTS
• Compromiso político.
• Detección de casos.
• Terapéutica normalizada.
• Abastecimiento de insumos.
• Registro y notificación de casos.

• TBP FP
• Marcador de pobreza.
• Ligado a factores culturales y socioeconómicos.
• No aplicación de medidas sanitarias.

• DOTS PLUS
• Compromiso Institucional.
• Inversión.
• Coordinación.
• Apoyo de Laboratorio.
• Estrategia terapéutica.
• Sistema de información y gestión de datos.
• Supervisión y monitoreo de pacientes.

• TB MDR
• Amenaza a DOTS.
• Estrategia de control mas compleja.

Fracasos Terapéuticos
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TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
GENESIS
ESTRATEGIA DE INTERVENCION
Error humano Malos tratamientos
Prevención
Responsabilidad del Sistema de salud y PCT
Responsabilidad Medica
DOTS

• Tratamiento inadecuado
• Paciente No informado
• No DOT

Logística deficiente
Quimioterapia inadecuada
Tratamiento
DOTS PLUS
RESISTENCIA ADQUIRIDA RESISTENCIA PRIMARIA
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TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS DE UN ESCENARIO CON
BUEN CONTROL DE TUBERCULOSIS
Blower SM, Gerberding JL. Understanding,
predicting and controlling the emergence of drug
resistant tuberculosis a theoretical framework.
J Mol Med 199876624-636
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UN MODELO TEORICO DE DINAMICA DE TRANSMISION DE
TUBERCULOSIS SENSIBLE Y RESISTENTE
Blower SM, Gerberding JL. Understanding,
predicting and controlling the emergence of drug
resistant tuberculosis a theoretical framework.
J Mol Med 199876624-636
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ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA
DE CONTROL

• Eficiencia en la aplicación de la estrategia
  DOTS.
• Estrategia de control de tuberculosis,
  integrada al sistema de salud.
• Población con acceso a los servicios de salud.
• Alianzas estratégicas.
• Participación de la comunidad.

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ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA
DE CONTROL

• Arsenal terapéutico adecuado.
• Pruebas diagnosticas rápidas a bajo costo y
  accesibles.
• Soporte organizacional
• DOT que evite irregularidad y abandono.
• Monitoreo y seguimiento clinico permanente.
• Manejo de RAFA.
• Intervenciones complementarias.

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ESTRATEGIA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA TB MDR

• Dos grandes áreas de acción
• Evitar la génesis Prevención
• DOTS.
• Vacunación, Quimioprofilaxis ( ? ).
• Manejo de casos ya producidos DOTS PLUS
• Detección precoz.
• Confirmar MDR por test de sensibilidad.
• Administrar retratamientos.

.
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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS CON
ESQUEMAS DE CORTA DURACÒN DE ACUERDO A LA MDR
INICIAL
Espinal M, et al . JAMA 2000
12
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS EN PERU
The WHO/IUATLD 1997 The WHO/IUATLD 2000
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FENOMENO DE AMPLIFICACION DE LA RESISTENCIA POR
EL DOTS

• N2901
• De 40 casos de fracaso 17 eran MDR al ingreso.
• 15 presentaron MDR adquirida.
• De 39 casos de recaída y 143 controles ninguno
  presento MDR primaria.

Quy HT, et al . Int J Tuberc Lung Dis 2003
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CONDICION DE EGRESO DEL ESTUDIO DE COHORTE DE
TRATAMIENTO ESQUEMA 2 REFORZADO
(3HRZES/5H2R2E2S2)PARA FRACASOS A ESQUEMA I PERÙ.
SEGUNDO SEMESTRE 1998

• Condición de Egreso Nº
• Total de casos ingresados 174 100
• Curados 80 46,0
• Abandonos 13 07,5
• Transferencias sin confirmar 0 00,0
• Fracasos 69 39,7
• Fallecidos 12 06,9
• Curados c/confirmación BK(-) al alta 77 96,3
• Asintomáticos s/confirmación BK 3 03,7

MINSA Tuberculosis en el Perú. Informe 1999.
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COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB
MDR FRACASO AL ESQUEMA UNO01 ENERO 2001 AL 30 DE
DICIEMBRE 2003
SITUACION ACTUAL

• Tasa de curación en 40
• Aprox. 3 de fracasos a esquema primario TB MDR

ACTIVIDADES

• Capacitación
• Supervisión y asistencia técnica
• Nueva norma técnica para manejo de TB MDR

RESULTADOS (Proyección)
A partir del 2005 se espera eficacia de esquema
de Tto. para TB MDR superior a 75. Disminución
progresiva de TB MDR en el próximo quinquenio
Fuente DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
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DESARROLLO DE ESTRATEGIAS CLINICAS EN EL
TRATAMIENTO DE TB MDR
Régimen Empírico (Estandarizado)
Régimen basado en Prueba de
Sensibilidad (Individualizado)
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INGRESO POR AÑOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
2,001 2,004
Mejora de la oportunidad de ingreso a tratamiento
1235
1017
983
773
Fuente DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB
18
ANALISIS DE COHORTE DE RETRATAMIENTO
ESTANDARIZADO 2,000 2,0004
INGRESOS POR EDAD
Agosto 2,004
Fuente Base de datos Unidad Tecnica TB-MDR
Elaboración Unidad Tecnica TB-MDR
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CONTROLANDO EL TIEMPO DE LOS PROCESOS
Evaluación del médico tratante hasta la
interconsulta con el médico consultor
2 semanas
Evaluación del médico consultor hasta la entrega
del expediente a la DISA
2 semanas
De la presentación del expediente de la DISA al
CERI
3 semanas
De la Evaluación del CERI hasta el inicio del
tratamiento Estandarizado
1 semana
Desde la Evaluación del expediente en el CERI a
su presentación al CERN
2 semanas
De la Evaluación del CERN al inicio del
tratamiento Empírico
1 semana
2 meses
Meta Tiempo para el inicio del tratamiento desde
la Evaluación del medico tratante, 3 semanas 5
días.
6 meses
Logro Tiempo para el inicio del tratamiento
desde la Evaluación del medico tratante, 13
semanas.
Real Tiempo para el inicio del tratamiento desde
la Evaluación del medico tratante, 25 semanas.
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TIEMPOS DE DEMORA PARA LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD
(Días)
Intervención
Descentralizar Laboratorios de PS
Utilizar correo electrónico
Establecer días fijos de entrega de resultados
Incrementar número de consultores
Tiempo de Demora actual
Meta
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MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE
DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO

• Descentralizar prueba de sensibilidad
  convencional de primera linea a laboratorios
  regionales

15 de enero 2005
Laboratorio Referencial Lima Ciudad

• Laboratorio Referencial Lima Norte.
• Laboratorio Referencial Arequipa
• Laboratorio referencial Lambayeque

01 de Febrero 2005

• Laboratorio Referencial Lima Este
• Laboratorio Referencial Lima Sur.

30 de Mayo 2005
30 de Junio 2005

• Laboratorio Referencial Callao

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MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE
DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO

• Implementar prueba de sensibilidad rapida
  (Griess) en Laboratorios de Hospitales de las
  DISAs que han comenzado a realizar Pruebas de
  sensibilidad convencional de primera linea
• Lo que permitirá en 3 semanas tener resultado de
  sensibilidad, acortando sustancialmente el tiempo
  para el ingreso de pacientes.
• Se estima que el Hospital Nacional 2 de Mayo y
  el Hospital Sergio Bernales iniciarían en Junio
  del presente año.

23
MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE
DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO

• Incrementar el numero de medicos consultores
  intermedios que evalùan los casos de TB MDR para
  inicio de tratamiento individualizado

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MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE
DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO

• Atencion de pacientes con TB MDR procedentes de
  regiones donde no se ha implementado DOTS plus

TUMBES, SULLANA
PIURA
TACNA, MOQUEGUA, MADRE DE DIOS, PUNO, CUZCO
AREQUIPA
LORETO, UCAYALI
LIMA ESTE
LA LIBERTAD
CALLAO
LIMA CIUDAD
LIMA NORTE
LIMA SUR
CAJAMARCA I, II (CHOTA), III (CUTERVO),JAEN,
BAGUA y SAN MARTIN, AMAZONAS
ANCASH
LAMBAYEQUE
HUANUCO, HUANCAVELICA, CERRO DE PASCO
JUNIN
ICA
AYACUCHO, APURIMAC I Y II
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• Aceleramiento de los procesos en el Tiempo de
  Demora se lograra con
• Capacitación.
• Supervisión y monitoreo.
• UT TB MDR vigilante y analítica.
• Descentralización de pruebas de sensibilidad.
• Apoyo técnico y utilización de medios de
  difusión.

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MODELO DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
MODELO DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO
Esquema Individualizado
60-70 de Casos (Resistentes a Z y E) Esquema
diseñado Se incluye Cs-PAS
Esquema Estandarizado Antiguo (K-Cx-Eth-Z-E)
Fracaso a Esquema
10-20 de Casos (Sensibles a Z y/o E) Esquema
diseñado Incluye Cs si es resistente a uno de
ellos
10-20 de Casos (Resistentes a K y/o Cx y/o
Eth) Esquema diseñado Se incluye Cm y/o Mx y/o
Am/Cl y/o Cl
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Programación 1036 Esquemas Individualizados
MODELO DE TRATAMIENTO DE TB MDR ESTANDARIZADO
SEGUIDO DE INDIVIDUALIZADO
311 Esquemas MINSA
Esquema Individualizado
725 Esquemas FG
Programación 1500 Esquemas Estandarizados
60-70 de Casos (Sensibles a Z y/o E) Esquema
diseñado Se retira Cs y/o PAS
529 Esquemas MINSA
423 Esquemas (80)
Esquema Estandarizado Nuevo (K-Cx-Cs-Eth-PAS-Z-E)
Prueba de Sensibilidad
971 Esquemas FG
10-20 de Casos (Resistentes a Z y E) Esquema
diseñado Se retira Z y E
777 Esquemas (80)
10-20 de Casos (Resistentes a K y/o Cx y/o
Eth) Esquema diseñado Incluir Cm y/o Mx y/o
Am/Cl y/o Cl
FORMA PARTE DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO QUE
PROPORCIONA SES (Am/Cl y Cl no tienen aprobaciòn
por GLC)
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MUCHAS GRACIAS