Diapositiva 1

1
HIPERTENSION ENDOCRINA
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
2
HIPERTENSION ENDOCRINA
CAUSAS
FEOCROMOCITOMA HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO SINDROMES POR EXCESO DE
DOC PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO TIPO
2 TIROTOXICOSIS HIPOTIROIDISMO ACROMEGALIA SINDROM
E DE CUSHING RESISTENCIA AOS GLUCOCORTICOIDES HIPE
RPARATIROIDISMO SINDROME DE LIDDLE
3
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
CONCEPTO CAUSAS
ALDOSTERONOMA (ADENOMA) (SINDROME DE
CONN) HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA HIPERPLASIA
UNILATERAL PRIMARIA HIPERALDOSTERONISO
REMEDIABLE CON GLUCOCORTICOIDES CARCINOMA
ADRENOCORTICAL PRODUCTOR DE ALDOSTERONA
PREVALENCIA
10 dos hipertensos
4
FISIOPATOLOXIA DA HTA MINERALCORTICOIDE
? ALDOSTERONA
? RENINA
Efecto inotrópico
Retención Na
Retención Líquidos
Deplección K
HipoK
Expansión VEC
Vasoconstricción
? Na Total intercambiable
?Gasto cardíaco
? Volume plasmático
HTA
? H. natriurética
? Resistencias periféricas
Inhibición Na-K ATPasa
Escape Na
? Na intracelular ? Salida Ca
Contracción m.liso vascular
Vasoconstricción
5
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
CLINICA
HTA (leve-severa) Hipopotasemia Astenia,
debilidade, laxitude (por hipoK) Sede,
poliuria, nicturia, parestesias (por hipoK
diabetes insípida nefroxénica) Cefaleas Hipotens
ión ortostática sen taquicardia reflexa (por
hipoK) Signos de Chvostek e Trousseau (por
alcalose metabólica) (retinopatia
leve) Cardiomegalia moderada EKG hipertrofia
VE-hipoK
6
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
(HTA)
HIPOPOTASEMIA
ALCALOSE METABÓLICA
DESCARTAR HIPERCORTISOLISMO
AVALIACION DO SISTEMA RENINA-ALDOSTERONA
7
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
AVALIACION DO SISTEMA RENINA-ALDOSTERONA
RENINA ACTIVIDADE DE RENINA PLASMATICA
Normal/alta Adenoma improbable Normal baixa
algúns casos de hiperaldosteronismo
idiopático Baixa Sospeita de hiperaldosteronismo
primario
HTAHIPOPOTASEMIARENINA BAIXA GARANTIR
INXESTA Na (2 g ClNa tid x 3 d) CORREXIR
HIPOPOTASEMIA DETERMINAR ALDOSTERONA
ALDOSTERONA EN OURIÑOS 24 HORAS
RN 5-14 µg/24h
Hiperaldosteronismo 1º gt 14 µg/24h
Monitorizar PA e K para evitar aceleración da
HTA ou hipoK grave.
8
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
ALDOSTERONA EN PLASMA

• As 0800
• En decúbito 4 horas
• gt15 ng/dl (gt 25 ng/dL ? Suxestivo de adenoma)
• Cociente Aldosterona (ng/dl)ARP (ng/mlh)
• gt 30 suxestivo de hiperaldosteronismo primario
• Aldosterona en bipedestación (2-4 h)
• non cambio Adenoma
• Aumenta Hiperaldosteronismo idiopático

Hiperplasia adrenal ? sensibilidade á
anxiotensina

• Adenomas inhiben sistema R-A.
• Adenomas responden a ACTH, que está baixo a esas
  horas (0800)
• Adenomas responden pouco a Anxiotensina II

9
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
TEST DE INFUSION DE SALINO

• SALINO ISOTONICO, 2 L durante 2-4 h
• Aldosterona antes e despois da infusión
• A expansión de volumen suprime a secreción de
  aldosterona
• Hiperaldosteronismo primario (adenomas,
  hiperplasia)
• Non está suprimida a aldosterona
• gt 10ng/dl diagnostico de producción autónoma de
  aldosterona. Valores entre 6-10 ng/dl son
  altamente sospeitosos de este trastorno.

10
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO
LOCALIZACION DO ADENOMA
CT, RNM
Si alta sospeita de adenoma (xoven, HTA severa,
hipoK profunda, aldosterona moi alta)
Nódulo gt 1 cm ? cirurxía
Si baixa sospeita de adenoma ou hachados
equívocos en CT ou RNM (nódulos lt 1cm ou
anormalidades adrenais bilaterais)
Cateterización de vena adrenal
Infusión de ACTH (50 ug/h) Determinación de
aldosterona e cortisol Cociente
aldosteronacortisol gt 41 ? ADENOMA
GAMMAGRAFIA I-131 6?-iodometil-norcolesterol
11
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
TRATAMENTO
ADENOMA
Adrenalectomia unilateral (vía laparoscópica)
70 curación HTA 30 reducción da PA
HIPERPLASIA UNILATERAL PRIMARIA
Adrenalectomia unilateral (vía laparoscópica)
HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA
Tratamento médico con espironolactona ou
eplerenona
Adrenalectomia subtotal
Efectos adversos Xinecomastia Impotencia Epigastra
lxia Alternativas Amilorida Calcio-antagonistas
Corrixe a hipokaliemia Raramente corrixe a HTA
12
FEOCROMOCITOMA
CONCEPTO
Tumor secretor de catecolaminas derivado das
células cromafíns. A secreción de catecolaminas
pode ocasionar HTA ou arritmias que comprometan a
vida. Non diagnosticado pode ser mortal.
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
13
LOCALIZACION
90 Proceden da médula adrenal 10 Proceden
do texido cromafín extra-adrenal
Paragangliomas ou quemodectomas Texido
cromafin adxacente a ganglios simpáticos da base
do cerebro vexiga urinaria Organos of
Zuckerkandl Corazón Mediastino Glomus carotídeo
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
14
FISIOPATOLOXIA
Secreción de catecolaminas Continua ou
intermitente Norepinefrina, epinefrina
(familiares), dopamina Estimulación de
receptores ?-adrenérxicos ?PA,
?contractilidade cardiaca, ?glucoxenolise ?gluco
neoxénese Estimulación de receptores
?-adrenérxicos ?contractilidade e frecuencia
cardíaca Secreción non precipitada por
estimulación neural
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
15
FRECUENCIA
0.05-0.2 dos hipertensos 50 diagnostico
post-mortem 10 diagnóstico incidental 10 en
nenos 10 bilaterais 10 asociados a síndromes
familiares NEM2A NEM2B Enfermidade de von
Hippel-Lindau Neurofibromatose
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
16
MANIFESTACIONS CLINICAS
HTA 90 Cefalea 90 Sudoración 60-70 Palidez
27 Hipotensión postural, sofocos,
palpitacións, disnea, trastornos visuais, perda
de peso, astenia, poliuria, nerviosismo,
ansiedade, ataques de pánico
CEFALEA SUDORACION PALPITACIONS
ALTA SOSPEITA DE FEOCROMOCITOMA
HTA
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
17
MANIFESTACIONS CLINICAS
Crisis
Impredecibles Reposo Actividad física Mensualmente
, varios no dia Cada vez máis frecuentes e
graves En relación con Procedimientos
diagnósticos, anestesia. Estimulación directa do
tumor (embarazo, micción) Fármacos guanetidina,
metoclopramida, metildopa, etanol, fenotiazina
e antidepresivos triciclicos, histamina, ACTH
Comidas chocolate, viño, cervexa (tiramina)
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
18
MANIFESTACIONS CLINICAS
Asociado a síndromes familiares
NEM2A NEM2B Enfermidade de von Hippel-Lindau
Neurofibromatose tipo 1 (enfermidade de von
Recklinghausen) Tumores familiares do glomus
carotídeo
Características comúns Adoitan aparecer en xente
máis nova Máis frecuentemente son bilaterais ou
multicéntricos Menor risco de malignidade
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
19
MANIFESTACIONS CLINICAS
Asociado a síndromes familiares
Neoplasia endocrina múltiple
Herdanza autosómica dominante Mutacións no
proto-oncoxen RET (cromosoma 10) Receptor
tirosina quinasa regulación do crecemento e
diferenciación 70 dos feocromocitomas son
bilaterais
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
20
MANIFESTACIONS CLINICAS
Asociado a síndromes familiares
Mutacións en xenes que codifican as subunidades
B, C e D da mitochondrial succinate-dehydrogenase
(SDHB, SDHC, e SDHD), asociados con
paragangliomas familiares e feocromocitomas.
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
21
MANIFESTACIONS CLINICAS
Feocromocitoma maligno
Metástasis en fígado, pulmóns e osos
Supervivencia aos 5 anos 30-60
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
22
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Crise de pánico/ansiedade Hipertensión
hiperadrenérxica Epilepsia autonómica ou
diencefálica Fallo barorreflexo Síndrome de
taquicardia postural Cefalea en
racimos Encefalopatía hipertensiva Tumor
carcinoide Taquicardia supraventricular Hipertiroi
dismo Tumores /ACV fosa posterior
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
23
DIAGNOSTICO
Sospeita clínica
Incidentaloma adrenal
Confirmación bioquímica
Probas de imaxe
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
24
DIAGNOSTICO
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
25
DIAGNOSTICO
Determinacións bioquímicas
Metanefrinas libres en plasma (metanefrina e
normetanefrina) sens. gt99, esp.gt89
Metanefrinas conxugadas (sulfatadas) en plasma
non si función renal alterada
Normal
Metanefrinas ou catecolaminas en ouriños de 24
horas Sens. 87.5 . Espec. 99.7. Si non
disponible metanefrinas libres en plasma Si
normais de descarta feocromocitoma
Se descarta feocromocitoma
Doentes de alto risco (síndrome familiar, hª
previa, hª familiar) Metanefrinas libres en
plasma Doentes de baixo risco (crisis de sofocos,
HTA probremente controlada, incidentaloma
adrenal) Metanefrinas ou catecolaminas en
ouriños de 24 horas
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
26
DIAGNOSTICO
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
27
DIAGNOSTICO

• Determinación de catecolaminas en ouriños de 24 h
• Recoller en contenedor oscuro e ecidificado e
  manter en frio para evitar degradación de
  catecolaminas.
• Metanefrinas se consideran o test máis sensible
  e específico para diagnóstico do feocromocitoma.
  O ácido vanil mandélico é o menos específico e
  con unha tasa maior de falsos positicos (15)
• Os niveis de dopamina non son útiles porque
  moita dopamina é de orixen renal
• O ideal sería recoller os ouriños durante ou
  inmediatamente despois da crise
• O estrés físico e certos fármacos poden
  interferir os resultados e causar falsas
  elevacións das metanefrinas. Estos fármacos son
  antidepresivos tricíclicos, levodopa, labetalol,
  etanol, sotalol, anfetaminas, buspirona,
  benzodiazepinas, metildopa y clorpromazina.
• Diferentes compostos poden producir descensos
  das metanefrinas metiltirosina, que inhibe a
  tirosina hidroxilasa metilglucamina, que está
  presente en meios de radiocontraste, e reserpina
  

Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
28
DIAGNOSTICO
Test de clonidina Clonidina (0.3 mg/70 kg, po).
Falta de resposta (descenso da norepinefrina
(50) ou da normetanefrina (40)) 3 hrs tras a
administración do fármaco é altamente suxestiva
de feocromocitoma. Determinación de
cromogranina A Proteína monomérica ácida
secretada cas catecolaminas. Sens. 83, espec.
96.
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
29
DIAGNOSTICO
Localización
98 localízanse no abdomen 90 localízanse nas
glándulas suprarrenais 10 texido cormafín
extradrenal
Probas de imaxen RNM TC Gammagrafía I-131
(I-123) MIBG 111In-octreotide PET
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
30
DIAGNOSTICO
Localización
Probas de imaxen Non facelas ata a confirmación
bioquímica RNM Mellor que TC Non radiación,
non contraste, sensibilidade 100 en detectar
feocromocitomas adrenais. Especificidade
65-75 70 hiperintenso en T2 (alto contido en
auga) TC Sensibildade do 85-95 para masas
adrenais gt 1 cm Especificidade 65-75 Difícil
diferenciar de adenoma suprarrenal Valor de
atenuación gt 10 Hounsfield Unit (HU) Cambios
quísticos ou hemorráxicos Tamaño variable, poden
ser bilaterais
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
31
DIAGNOSTICO
Localización
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
32
DIAGNOSTICO
Localización
Gammagrafía con I-123 (I-131) metayodobenzilguanid
ina
MIBG se concentra nas vesículas de
catecolaminas Sensibilidade 78-83,
especificidade 95-100 Indicado cando non se
localiza con RNM ou TC Especialmente útil no
feocromocitoma recurrente ou metastático, tumores
con fibrose ou anatomía distorsionada ou tumores
en localizacións inusuais
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
33
DIAGNOSTICO
Localización
PET
Os axentes emisores de positróns
18FFluorodesoxiglucosa, 11C-hidroxiefedrina,
11C-epinefrina, teñen dado malos resiultados
polos falsos positivos e negativos. 6-18FFluorod
opamina axente emisor de positróns semellante a
dopamina. Acumúlase nas vesículas simpáticas
permitindo a visualización das células cromafíns.
O rastreo con 18Ffluorodopamina PET permite
detectar e localizar tanto tumores primarios en
suprarrenais como extraadrenais así como
metástasis, e é superior a MIBG.
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
34
DIAGNOSTICO
Localización
RNM/TC ABDOMINAL

-
Ratreo de todo o corpo
I-123 MIBG
RNM para tumores yuxtacardíacos ou yuxtavasculares
TC helicoidal alta resolución para tumores
torácicos
Resultados equívocos
PET
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
35
TRATAMENTO

• Bloqueo adrenérxico
• Cirurxía

Bloqueo adrenérxico
Bloqueo alfa-adrenérxico reduce o efecto
vasoconstrictor das catecolaminas Bloqueo
beta-adrenérxico reduce as arritmias producidas
polas catecolaminas e reduce a taquicardia
reflexa inducida polo bloqueo alfa.
O bloqueo beta solo está CONTRAINDICADO
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
36
TRATAMENTO
Manexo da crise hipertensiva ou emerxencia
hipertensiva
Fentolamina En bolo 2-5 mg/5 min i.v. ata
estabilizar PA En perfusión continua
50-100 mg/500 ml G5 0.5 mg/min Nitroprusiato
(iv), Nifedipino (po, sl) Se non responde
Metirosina (?-metil-para-tirosina, inhibidor
competitivo da tirosina hidroxilasa 250 mg/12-6 h
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
37
TRATAMENTO
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
38
TRATAMENTO
Feocromocitoma maligno
Cirurxía Quimioterapia Terapia con
MIBG Radioterapia Terapia con octeotride/lanreotid
e Embolización
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC
39
PRONOSTICO
Benigno Supervivencia aos 5 anos gt 95,
recurrencia lt 10 Malignos Supervivencia aos 5
anos lt 50 A extirpación cura a HTA no 75. No
25 restante a HTA contrólase con fámacos
antihipertensivos habituais
Morbilidade asociada a complicacións Cardiovascul
ares HTA, arrtitmias (FA, FV), IAM,
miocardiopatía dilatada, IAM Neurolóxicas
Encefalopatía hipertensiva, Ictus (isquémico,
hemorráxico)
Prof. Araújo Vilar
Departamento de Medicina. USC