Jornadas de Agua Intoxicacin alumnica de bajo grado

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Jornadas de AguaIntoxicación alumínica de bajo
grado

• Montevideo
• Agosto - 2005

Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San
Martín Paraná-Argentina Coordinador del
Programa de Prevención de Enfermedades Renales
Entre Ríos Argentina E-mail mchaves_at_gammanet.co
m.ar
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Jornadas de Agua

• Natura acepta ayuda pero no enseñanza
• Autor desconocido
• Ninguna cosa que esté por encima de la
  naturaleza es buena
• Aforismo - Hipócrates

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El dogmatismo médico

• Algunos ejemplos
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Infecciones urinarias
• Lupus eritematoso sistémico
• Las normas en diálisis

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Cómo superar los dogmas?

• Es más fácil creer y afirmar que saber y
  demostrar
• Afirmar algo en base a presunciones
• Superar esto en el ámbito médico requiere
  observar los principios de la metodología
  científica

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La medicina basada en la evidencia (MBE)

• Estudios epidemiológicos/Ensayos clínicos
• Revisiones sistemáticas
• Diabetes Mellitus (DCCT UKPDS)
• HTA (JNC VI JNC VII)
• LES (NIH)

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La medicina basada en la evidencia (MBE)

• Qué nos han informado estos estudios sobre
  diabetes, HTA o LES?
• Que el objetivo, resultado o outcome buscado es
  la normalidad
• Glucemia lt 120 mg /dl (o mejor lt 100 mg/dl)
• TA lt 130/80 mm Hg
• LES en remisión clínica y humoral
• (Nos acercamos al pensamiento hipocrático)

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La MBE en el tratamiento de agua para HD

• El origen de las Normas AAMI
• Tienen base científica pero NO para nuestro
  tiempo
• Se basan en estudios epidemiológicos y
  experimentales de la década de los 70
• En aquella época se lidiaba con la demencia
  dialítica y la osteomalacia fracturante

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La MBE en el tratamiento de agua para HD

• Las Normas AAMI base científica
• Diversos estudios epidemiológicos en UK en los
  70 demostraron que AlA gt 50 ug/l producían
  brotes epidémicos de demencia dialítica y OM
  fracturante
• El agua deionizada mejoraba los casos existentes
  y evitaba nuevos casos
• Estudios de autopsia y experimentales con
  animales
• demostraron la relación causal con Al
• Tomson Ch. Renal Replacement of Renal Failure,
  1989 1004.

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Las Normas AAMI

• Vistos los riesgos y peligros de la diálisis, a
  fines de los 70, FDA solicita a AAMI que
  convoque a un Comité de expertos para proponer
  estándares de prevención
• Las Normas atañen todo lo tecnológico vinculado
  al procedimiento.

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Las Normas AAMI para Al

• En 1981 vio la luz el primer estándar AAMI
• En base a los estudios comentados, se estableció
  una AlA seis (6) veces menor que la que
  demostrara toxicidad (50-60 ug/l) para demencia
  dialítica
• AlA ? 10 ug/l

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Las Normas AAMI para Al

• El estándar fue exitoso para lo propuesto, su
  cumplimiento virtualmente erradicó DD, OM
  fracturante y anemia microcítica.
• Este cuadro, que llamaremos intoxicación
  alumínica de alto grado, se observa cuando no se
  cumple la Norma AAMI AlA gt 10 ug/l

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Normas AAMI y toxicidad por Al

• Existe toxicidad por Al, cumpliendo la Norma AAMI
  ??
• En los últimos años se ha sugerido que AlA lt
  10 ug/l y probablemente gt 2-3 ug/l podían
  asociarse a
• Enfermedad ósea adinámica (ABD)
• Alteraciones P-Ca con hipercalcemias
• Resistencia a la EPO
• Llamaremos intoxicación alumínica de baja carga a
  la que se produce cumpliendo la norma AAMI.
• De Broe M. NDT 1993 (Suppl 1) 1-4
• Drüke T. NDT 1993 (Suppl 1) 12-16
• DHaese P. Complications of long term dialysis,
  1999 104-120

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Mortalidad CV y producto PxCa

• La mortalidad CV es la principal causa de muerte
  en diálisis
• Recientemente se ha reconocido que el P ? y el
  PxCa ?, aumentan la mortalidad CV en diálisis
• USRDS 1997. AJKD 1997 (Suppl 1) 107-117
• Block G. AJKD 1998 31 607-617

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Mortalidad CV y producto PxCa

• Se han vinculado las alteraciones PxCa y el ? de
  la mortalidad CV a través de
• ? de las calcificaciones vasculares
• ? de las calcificaciones valvulares
• ? de las calcificaciones cardíacas
• Marco M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85) 111-14
• Rufino M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85) 115-18
• Salgueira M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85)
  119-21

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Intoxicación Al y producto PxCa

• Se ha vinculado la hipercalcemia de la EOAA a la
  ? homeostasis del hueso intoxicado esto es
  válido tanto para OM como para ABD
• La ? homeostasis induce ? Ca, y ? P (intol. a la
  Vit D) y por cualquiera de los dos caminos ? del
  PxCa
• Kurz P Kidney Int 1994 46 855-61
• Cannata J Kidney Int 1998 54 1000-16

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EOAA y calcificaciones extraóseas (EO) y CV

• ABD es capaz de inducir la ocurrencia de
  calcificaciones EO y CV, tal cual lo reportado
  por diversos autores
• Llach F. The Kidney 2000 2103-86
• Kurz P Kidney Int 1994 46 855-61
• Cannata J Kidney Int 1998 54 1000-16
• Akizawa T Kidney Int 1997 52 (Suppl 62) 72-74

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Epidemiología de la EOAAT-Al de alta carga
AlA gt 10 ug/l
Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004
74-89
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Epidemiología de la EOAA T-Al de baja carga
AlA ? 10 ug/l
Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004
74-89
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Normas AAMI Dogmas derivados (para Al)

• La colocación de un equipo de OI soluciona el
  problema del agua (y del aluminio) en HD
• Una AlA ? 10 ug/l soluciona el problema del Al
• Una AlS lt 100 ? 60 ? 30 ug/l es adecuada para
  erradicar la EOAA
• Un D Al lt 150 ? 100 ? 50 ? del doble del basal
  es adecuado para descartar intoxicación pero no
  sobrecarga
• Un D Al bajo y una PTH elevada descarta
  intoxicación paro no sobrecarga

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EOAA en Argentina
Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3) 103-5
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EOAA en Argentina

• El control de calidad (CC) es el método que nos
  permite conocer si estamos en norma
• Dimensionar el TA de acuerdo a la carga de
  solutos del AA
• Realizar el mantenimiento o reemplazo necesario
  para el buen funcionamiento del TA
• Efectuar CC de los concentrados salinos

Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3) 103-5
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EOAA en Argentina
Alles A y col. Arch Med Inter 1995(ROU) S
40 Douthat W y col. Exp Med 1997 228-233
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EOAA en ArgentinaEncuesta - 1999
Asociaciones de Nefrología de las Provincias de
Córdoba, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán-ARG
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Toxicidad Al de bajo gradoFisiopatología

• La cifra dializable de Al sérico se halla entre
  el 10-20 del valor medido.
• El 80-90 del Al se halla unido a su proteína
  transportadora y no es intercambiable con el Al
  del dializado

Kaehny W. Kidney Int 1977 361-365 Graf H. Kidney
Int 1981 12 361-365
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Toxicidad Al de bajo gradoFisiopatología

• Cuál es el valor normal de Al sérico? lt 5 ug/l
• Si el 80 circula unido a proteínas cuál es el
  valor de Al sérico intercambiable? lt 1 ug/l
• Cuál debería ser la AlD para promover
  aclaramiento durante la sesión del HD lt 1 ug/l

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Toxicidad por AlPrevención

• Por estos aspectos fisiopatológicos, durante la
  década pasada, autores que se han ocupado de Al
  en HD han recomendado AlA progresivamente
  menores y han insistido que la norma AAMI, ya no
  sirve para nuestros días

Cannata y col De Broe y col DHaese y col
Douthat y col Chaves y col
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Toxicidad Al de baja carga AlA Evidencia

• En una revisión de más de 500 BO, AlD de 4,46
  ug/l, se acompañaron de EOAA en el 30 (Aluminon)
  y en más del 50 con ASA.
• Estudios en que se cumple la norma AAMI (53 ps),
  las BO fueron positivas para EOAA en más del 50
  estos pacientes tuvieron calcificaciones
  vasculares en forma significativamente más
  frecuente que los ps con BO (-) para Al

Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004 2
74-89 London G. J Am Soc Nephrol 2004 15
1943-1951
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Toxicidad Al de baja carga AlA Conclusiones I

• La norma AAMI AlA ? 10 ug/l vigente por 25
  años, permite erradicar la intoxicación por Al de
  alta carga (DM, OM y anemia microcítica)
• La norma AAMI, no permite erradicar la
  intoxicación por Al de baja carga ABD (y otras
  ODR con sobrecarga de Al), alteraciones P-Ca y
  anemia refractaria a la EPO

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Toxicidad Al de baja carga AlA Conclusiones II

• ABD y otras formas de ODR con sobrecarga de Al
  hacen engorroso, difícil y de riesgo el manejo
  clínico ? Ca, ? P (intol. a la Vit D) y ? PxCa
• La superposición clinica de las distintas formas
  de ODR y de los resultados de los test
  diagnosticos no-invasivos tornan necesaria la BO.
• Los desordenes P-Ca de la EOAA y su asociación a
  calcificaciones CV los han transformado en un FR
  de mortalidad CV

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Toxicidad Al de baja carga AlA Recomendaciones

• Erradicar la sobrecarga por Al y la toxicidad de
  baja carga requiere observar una norma de AlD lt
  1-2 ug/l en forma sostenida a través del tiempo
• Lo anterior implica
• Adecuaciones de diseño en los STA
• Implementación de programas de AC y CC