Diapositiva 1

1
Escenario Clínico Anemia y Síndrome metabólico
Tratamiento de la coinfección HCV-HIV. Controversi
as y dificultades de la practica diaria.
2

• Varón, 40 años
• Antecedentes Personales
• HIV (03/2003)
• Carga viral HIV 645 copias/ml (A HIV-1 M).
• Cd4 241 cel/mm3.
• TARV 3TC, d4T y ABC.
• HCV (06/2003)
• Carga viral HCV 1.584.523 UI/ml (NASBA HCV ).
• Genotipo 1a (HCV INNO LiPA 2.0).
• PBH Hepatitis crónica. Score de Knodell 7/2.
  METAVIR A2/F2. Esteatosis leve.
• Ecografía Abdominal normal.

3
Antecedentes Personales

• UDIVs (1986 1990).
• UDNIVs marihuana (1986 1990).
• UCNI (1986 1990).
• Alcohol 50 g/día (1981 2005).
• Tatuajes ().
• Tabaquista actual 22 cajas/año.

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Examen físico

• IMC 28 kg/m2.
• Hígado 4 cm RC, consistencia firme.

5
Laboratorio
Hto 43 Hb 14,3 g/dl. Leucocitos 8000 /mm3.
Plaquetas 195.000 /mm3. Urea 23 mg/dl
Creatinina 1 mg/dl.
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BT/BD 0.7/0.1 mg. AST 1 xVN ALT 1.3 x VN.
FAL 0.45 xVN GGT 0.9 xVN. CP 85. Col 230
mg/dL HDL 34 mg/dL TG160 mg/dL HOMA 4
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• Ecografía abdominal
• Hígado levemente hiperecogénico.

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Iniciaría tratamiento de la hepatitis C?
Iniciaría tratamiento del síndrome metabólico?
- Ejercicio y disminución de peso.
- Hipoglucemiantes orales.
Solicitaría evaluación infectológica a fin de
evaluar el rol de la TARV en el síndrome
metabólico y su asociación con RBV ?
9
Qué evaluaciones realizaría?
10

• Control oftalmológico, cardiológico y
  psiquiátrico normal.
• Hormonas tiroideas normales.
• FAN y ASMA negativos.
• Ferritina 524 ng/ml.
• Saturación de transferrina 30.

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Coinfección HCV-HIV. Evaluación nutricional

• Redistribución grasa contribuye a la
  hiperinsulinemia en pacientes HIV ().

G Meininger et al. Am J Clin Nutr 200276460465.

• HAART contribuye a obesidad abdominal en
  pacientes HIV ().

H McDermott et al. Am J Clin Nutr
200174679686.

• Disminución de peso reducción de enzimas
  hepáticas, de esteatosis, y mejoría en la
  fibrosis, en pacientes con Hepatitis C.

J Hickman et al. Gut 2002518994.
12
HCV y esteatosis
Esteatosis

• Población general (adultos) 10-24

• Adultos obesos 57-74

• Niños 2-3

• Niños obesos 22-53

• HCV 50-60

S Bellentani y col. Ann Intern Med 2000
132112-117. P Angulo. N Engl J Med 2002
3461221-1231. S Canseco y col. Congreso AAEEH
2003, O 14. ZM Younossi y col. J Clin
Gastroenterol 2004 38705709. A Lonardo y col.
Gastroenterology 2004 126586597. JD Browning y
col. Hepatology 2004 401387-1395.

13
HCV. Insulinoresistencia y RVS
100
(p 0.007)
80
61
60
RVS ()
33
40
20
0
Insulinoresistencia
Sin insulinoresistencia
M Romero-Gomez y col. Gastroenterology 2005
128636-641.
14
Síndrome metabólico, NAFLD y hepatitis C

• Esteatosis mayor progresión de la fibrosis

• IR viremia HCV elevada

• IR podría inhibir la inmunidad celular

• IR esteatosis y/o NASH disminuyen la RVS

H Conjeevaram y col. Hepatology 2007 4580-87.
P Bedossa y col. Hepatology 2007 46380-387.
15
Iniciaría tratamiento de la hepatitis C?
Iniciaría tratamiento del síndrome metabólico?
- Ejercicio y disminución de peso.
- Hipoglucemiantes orales.
-Trabaja de estibador en el puerto y dice que
termina muy cansado para ir a caminar.
- No quiere tomar mas pastillas.
Solicitaría evaluación infectológica a fin de
evaluar el rol de la TARV?
Se reemplaza d4t del esquema TARV.
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Controversias y dificultades
Qué adherencia tienen los pacientes a los
programas para bajar de peso en el medio público?
Qué disponibilidad real tenemos de
ínterconsultas y determinaciones analíticas para
enfermedades tiroideas?
Cuánto tiempo debe esperarse para evaluar la
respuesta a estas terapias y como evaluar el
resultado a largo plazo?
Debe capacitarse el equipo tratante para el
particular escenario de TARV, adicciones,
hepatitis virales y síndrome metabólico?
17
Inicia PEG IFN alfa 2a 180 ug/semana -
RBV 1000 mg/día.
18
Inicia PEG IFN alfa 2a 180 ug/semana -
RBV 1000 mg/día.
Semana 4 Paciente sintomático. (Hb basal 14.0
g/dl) (Hb 9.0 g/dl).
19
Qué conducta adoptaría?
20

• Suspender transitoriamente RBV
• RBV (igual dosis) rH-EPO
• Suspender transitoriamente RBV rH-EPO
• Disminuir RBV rH-EPO

21
Cohorte de pacientes no seleccionados
HIV-HCV
Eritropoyetina humana recombinanate
No seleccionados

Ensayos aprobatorios
18.5
10
Daruich y col.2005
22
Inicia PEG IFN alfa 2a 180 ug/semana -
RBV 1000 mg/día.
Semana 4 Paciente sintomático. Suspende RBV.
(Hb basal 14.0 g/dl) (Hb 9.0
g/dl).
Se solicita rH-EPO 12.000 UI/semana
23
Es rechazada la solicitud de rH-EPO por el
auditor de la obra social.
Luego de 16 resúmenes de historia clínica,
certificados ante escribano público, tramites
kafkianos y plegarias, el paciente recibe la
medicación (rH-EPO).
24
Hb b 14 g/dl
Hb s4 9 g/dl
Suspensión RBV
Hb s6 11.6 g/dl

• Semana 12
• HCV RNA ND
• Cd4 155 c/mm3

RBV 800 mg/d
rH-EPO
Hb s12 11.5 g/dl
RBV 800 mg/d
rH-EPO
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El auditor de la obra social rechaza la
renovación de la solicitud de rH-EPO porque el
paciente no esta anémico.
El auditor permanece desaparecido hasta el día de
la fecha a pasar de la intensa búsqueda de las
fuerzas de seguridad.
El 16 de las interrupciones transitorias del
tratamiento son por defectos en el suministro.
Daruich y col 2004.
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Controversias y dificultades
Cual es el tiempo promedio entre la necesidad
del recurso y su utilización? (Fármacos,
interconsultas, métodos diagnósticos,
laboratorios certificados).
Disponemos de los recursos antes de iniciar un
tratamiento de alta complejidad de carácter
interdisciplinario?
Es correcto iniciar el tratamiento sin los
recursos potencialmente necesarios ?
Quién debe realizar el tratamiento? Regionalizar
sin bajar el nivel de atención integrando a una
red nacional de tratamiento.
Necesidad de generar equipos altamente entrenados.
27
Controversias y dificultades
Qué es un programa?
programa. (Del lat. programma, y este del gr.
p????aµµa). 2. m. Previa declaración de lo que
se piensa hacer en alguna materia u ocasión. 7.
m. Proyecto ordenado de actividades. 8. m. Serie
ordenada de operaciones necesarias para llevar a
cabo un proyecto. 13. m. coloq. Ec. y Ur.
Relación amorosa furtiva y pasajera. 15. m.
coloq. Ur. Persona con quien se tienen relaciones
sexuales pasajeras.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
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Controversias y dificultades
Qué es un plan?
plan. (De plano). 2. m. Intención, proyecto. 3.
m. Modelo sistemático de una actuación pública o
privada, que se elabora anticipadamente para
dirigirla y encauzarla. 4. m. Escrito en que
sumariamente se precisan los detalles para
realizar una obra. 6. m. Relación amorosa
frívola y fugaz. No cuentes conmigo, porque me ha
salido un plan para esta noche.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
29
Controversias y dificultades
Disponemos de recursos económicos?
Disponemos de la voluntad política?
Podremos ponernos de acuerdo?
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Controversias y dificultades
Posibilidad para intercambiar opiniones entre el
gobierno, los efectores y los pacientes.
El tratamiento no se limita al PEG-IFN
RBV. Manejo de efectos adversos. Monitoreo
virológico. Contención del medio familiar.
Articular el recurso con la necesidad.