Depresin

1
Depresión

• Dra. Maria Leon-Sanromà
• 30-04-2006

2
Salud Mental

• Implica capacidad de amar, disfrutar, trabajar
  y tolerar.
• No implica ausencia de sufrimiento mental sino la
  capacidad del individuo para tolerarlo,
  contenerlo y elaborarlo de modo que contribuya a
  aumentar su capacidad de pensar y por tanto
  comprender y afrontar nuevas situaciones.

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Modelo multicausal de la depresión

• En su aparición se entrelazan factores
  biológicos,
• condiciones de desarrollo de la infancia,
• sucesos vitales, y
• circunstancias sociales entre ellas la condición
  del rol femenino.
• ETIOPATOGENIA BIOPSICOSOCIAL

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Clasificación de las enferm. mentales

• DSM IV-TR y CIE-10
• Objetivos principales obtener grupos
  homogéneos para la investigación, facilitar la
  organización administrativa de la asistencia
  sanitaria y el trabajo clínico.
• Están basadas en la misma filosofía y ambos
  sistemas son totalmente compatibles.

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Críticas a la DSM -IV-TR

• Separación artificial entre lo mental y lo
  físico,
• Separación artificial entre normalidad y
  enfermedad.
• Lo normal varia en cada cultura.
• Peligro de etiquetar a las personas.
• Prescinde de la estructura psicopatológica
  subyacente.

6
La depresión

• Se incluye dentro de los trastornos de la
  afectividad o del estado de ánimo.
• Es un síndrome y por tanto sólo debe
  diagnosticarse cuando se cumplen un número mínimo
  de criterios.
• Los trastornos depresivos son muy frecuentes en
  atención primaria a la vez que discapacitantes.
• Debe distinguirse la depresión como síndrome de
  la tristeza normal.

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La depresión en nuestro medio

• Prevalencia de depresión mayor y distimia en
  población general en Europa occidental 12.8
  y 4.1 respectivamente, más frecuentes en las
  mujeres (16.5 y 6) .
• Prevalencia ponderada de depresión mayor y
  distimia en atención primaria en adultos 14.7
  (IC del 95, 10.7-18,7) y 4,6( IC del 95,
  2,4-6,8) respectivamente.

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Diagnóstico de depresión I

• Se basa en el algoritmo diagnóstico del estado
  de ánimo deprimido de la clasificación
  DSM-IV-AP
• 1-Descartar es que se trate de un trastorno de
  origen orgánico atribuible a una enfermedad
  médica.
• 2- Descartar que se trate de un trastorno
  afectivo inducido por substancias.

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Diagnóstico de depresión II

• 3- descartar un duelo reciente de menos de dos
  meses,
• 4-descartar transtorno adaptativo con ánimo
  depresivo o mixto,
• 5-descartar ánimo depresivo por otros trastornos
  mentales.
• Ver si cumple criterios de transtorno depresivo
  mayor, bipolar, distimia o ciclotimia.

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Criterios diagnósticos de manía-I

• Estado de ánimo elevado o expansivo (manía)
  acompañado de tres o más de los siguientes
  síntomas
• Aumento de la autoestima o grandiosidad,
• disminución de la necesidad de dormir,
• lenguaje verborreico,
• fuga de ideas,
• tendencia a distraerse,
• aumento de la actividad intencionada o
  agitación psicomotora,
• y implicación excesiva en actividades
  placenteras con muchas posibilidades de tener
  consecuencias graves.

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Criterios diagnósticos de manía-II

• Si el estado de ánimo no es elevado o expansivo
  sino que es irritable debe acompañarse de un
  mínimo de cuatro de los síntomas anteriores.
• La alteración debe ser suficientemente grave
  para ocasionar un importante deterioro social
  o laboral o para necesitar hospitalización o bien
  para presentar sintomatología psicótica.

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Criterios diagnóstic. depresión mayor -I

• Presentar más de un síntoma de entre los 3
  siguientes tristeza, desinterés, o
  disminución del placer en casi todas las
  actividades.
• En niños y adolescentes el estado de ánimo puede
  ser irritable en lugar de triste.
• El paciente también ha de experimentar un mínimo
  de cuatro síntomas de entre los siguientes

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Criterios diagnóstic. depresión mayor -II

• Cambios en el apetito o el peso,
• alteraciones del sueño y de la actividad
  psicomotora,
• falta de energía,
• sentimientos de infravaloración o culpa,
• dificultad para pensar, concentrarse o tomar
  decisiones,
• pensamientos recurrentes de muerte, o ideas ,
  planes o intentos suicidas.
• Debe acompañarse de malestar clínico
  significativo y/o deterioro social y laboral o
  de otras áreas importantes.

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Trastornos bipolares

• Son trastornos de la afectividad con uno
  o más episodios maníacos, mixtos (manía y
  depresión se alternan durante el día), o
  hipomaníacos.
• Son poco frecuentes pero de peor
  pronóstico.
• Trastorno Bipolar I
• Trastorno Bipolar II
• Trastorno ciclotímico

.
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Trastornos depresivos - I

• Son los trastornos de la afectividad con uno
  o más episodios de depresión sin historia de
  episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.
• Trastorno depressivo mayor episodio único
• Trastorno depresivo mayor recidivante
• Trastorno distímico
• Trasroeno depresivo no especificado

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Formas de presentación-Motivo de consulta

• Tristeza
• Desinterés
• Anhedonia
• Falta de energía
• Irritabilidad
• Trastorno del sueño
• Pérdida o aumento de peso
• Disfunciones sexuales
• Somatizaciones

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Formas de presentación-Motivo de consulta

• Varían según la edad y origen sociocultural del
  paciente.
• En niños y adolescentes el estado de ánimo puede
  ser irritable en lugar de triste.
• En pacientes geriátricos puede presentarse como
  un trastorno cognitivo.
• Depresión enmascarada

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Métodos diagnósticos la entrevista clínica

• Por la entrevista haremos el diagnóstico y
  abriremos la fase terapéutica por la contención
  emocional que representa.
• Crear confianza en la relación.
• Buscar los criterios diagnósticos.
• Buscar los antecedentes familiares y personales
  de enf mental, adicción a substancias o enf.
  orgánicas.
• Factores de riesgo de depresión.
• Comunicación no verbal .
• Explorar el riesgo potencial de suicidio.

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Criterios de derivación

• Ingreso urgente si riesgo de suicidio ,
  depresiones graves, y algunos casos de
  trastorno bipolar en que la gravedad del paciente
  o les características de su entorno familiar no
  hagan recomendable esperar a que sea visitado de
  manera concertada.
• Visita concertada a los servicios especializados
  de Salud Mental si se trata de un trastorno
  bipolar (visita preferente), de un paciente con
  depresión resistente al tratamiento, o si la
  depresión se acompaña de síntomas psicóticos.

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Abordaje terapéutico de la depresión

• Alianza terapéutica basada en la confianza.
• Explicar de forma comprensible el diagnóstico
  
• Evitar hacer juicios de valor o simplificaciones
  
• Intentar comprender la personalidad del paciente
  y
• sus creencias y fantasías sobre la depresión
  y su tratamiento.
• Evaluar la disponibilidad y posible soporte de
  la familia.
• Comprensión de las vivencias psíquicas que son
  fuente y causa de su sufrimiento
• Ayudarle en el proceso de elaboración.

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Tratamiento no farmacológico

• Sólo o junto al tto farmacológico.
• Counselling o consejo terapéutico no directivo,
• Psicoterapias breves focales
• Terapias grupales
• Recursos comunitarios (p.e. grupos de autoayuda).
• Terapias aplicables por los profesionales de AP
• Terapia Estratégica Breve
• Terapia de Resolución de Conflictos
• Consejo Interpersonal de la Depresión. etc

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Tratamiento farmacológico -I

• Prioritario en los trastornos bipolares .
• Siempre en el trastorno depresivo mayor
  moderado y severo .
• Puede estar indicado en algunos casos de
  distimia y ciclotimia.
• El uso en el trastorno depresivo mayor leve es
  discutible.

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Tratamiento farmacológico -II

• Seleccionar el fármaco en función de la edad, de
  posibles interacciones con otros fármacos,
  tolerancia, efectos secundarios, respuesta del
  paciente a anteriores prescripciones, riesgo de
  letalidad en intentos de suicidio, y relación
  coste/eficacia.
• Tendremos que informar de los efectos
  secundarios y del período de latencia
  terapéutica, recomendaremos evitar el consumo de
  alcohol y ser prudentes en la conducción de
  vehículos, y explorar fantasías y temores en
  relación al tratamiento para intentar evitar que
  el paciente lo interrumpa.

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Tipos de fármacos antidepresivos

• ADT Tricíclicos.
• HC Heterocíclicos.
• ISRS Inhibidores de la recaptación de
  serotonina.
• RIMAInhibidor selectivo y reversible de la MAO.
  
• NaSSA Noradrenérgicos y serotoninérgicos
  específicos.
• ISRN Inhibidor selectivo de la recaptación de la
  noradrenalina.
• IRSN Inhibidores de la recaptación de serotonina
  y noradrenalina.

25
Uso de los fármacos antidepresivos

• No se han encontrado grandes diferencias entre la
  eficacia de los diferentes antidepresivos que se
  distinguen más por su perfil de efectos
  secundarios.
• En conjunto los ISRS son mejor tolerados que los
  ADT-HC.
• No se recomienda el uso de ISRS en niños y
  adolescentes por la posibilidad, sugerida en
  ensayos clínicos, de aumento de ideación y
  conductas suicidas.

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Tratamiento farmacológico inicio

• Iniciar el tratamiento con un ISRS a la dosis
  habitualmente efectiva, ( la mitad de dosis
  durante los primeros días especialmente en
  ancianos), hasta lograr la dosis mínima eficaz
  en menos de una semana.
• Si no hay respuesta a las 3 semanas podemos
  aumentar la dosis progresivamente cada 2-3
  semanas hasta dosis máximas.
• Si no obtenemos respuesta a les 6-8 semanas
  cambiaremos a un antidepresivo de diferente
  perfil.

27
Tratamiento farmacológico inicio

• Depresión resistente cuando administrando dos
  antidepresivos consecutivamente a dosis máximas y
  un mínimo de 6-8 semanas cada uno de ellos, no se
  aprecia mejoría significativa.
• Si los síntomas ansiosos o el insomnio son
  importantes recomendamos asociar benzodiacepinas,
  hipnóticos o seleccionar un antidepresivo con un
  perfil sedante (amitriptilina, maprotilina,
  mirtazapina).

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Tratamiento farmacológico seguimiento

• En un primer episodio depresivo el tto de
  continuación ha de durar un tiempo mínimo de 6-9
  meses después de lograrse la remisión clínica
  total, en todos los pacientes (en ancianos de 9
  a 12 meses) sin disminuir la dosis, tanto si
  toman ADT-HC como si toman ISRS o IRSN.
• El objetivo es evitar la recaída precoz.
• La retirada del tratamiento ha de ser gradual,
  completándola en 48 semanas, disminuyendo un 25
  de dosis a la semana ya que los ADT-HC pueden
  producir un rebote colinérgico, y los ISRS un
  rebote serotoninérgico.

29
Tratamiento farmacológico seguimiento

• Si hay recidiva, generalmente a las 16-20
  semanas, volveremos a instaurar inmediatamente
  el tratamiento.
• En sucesivas recidivas, el tratamiento de
  continuación ha de durar entre uno y dos años.
• En algunos casos con mucha tendencia a recidivar
  se da un tratamiento de mantenimiento o
  profiláctico aunque no existe clara evidencia de
  su efectividad más allá de los 5 años.

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Tratamiento del paciente bipolar

• El médico de familia en este caso tiene la
  misión de controlar el cumplimiento, las
  posibles complicaciones y detectar precozmente
  las recaídas.
• Carbonato de litio Eutimizante. Efectos
  secundarios ( temblor, nauseas y vómitos,
  diarrea, alteración de la función tiroidea, .).
  El tratamiento con sales de litio debe mantenerse
  mínimo 3-5 años.
• Carbamacepina
• Ac. valproico
• Antipsicóticos
• Benzodiazepinas