Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten - PowerPoint PPT Presentation

Title: Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten


1
Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten

• Provinciale ontmoetingen lente 2012

2
Basisprincipes van het project

• Het creëren van een databank
• Gegevensstromen van/naar deze databank
• Controle en betaling door de HZIV
• Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI
• Het eventueel afleveren van een fysieke drager

3
Agenda

• Stand van Zaken
• Ontwikkelingen voor OCMWs
• Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers
• Facturatie
• Controles HZIV
• Templates
• Communicatie
• planning

4
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Ontwikkelingen voor OCMWs
• Voornaamste functionaliteiten
• De simulatie
• Het aanmaak
• De wijziging
• De consultatie

5
Ontwikkelingen voor OCMWs

• De simulatie
• vraag aan POD MI inzake terugbetalingspercentage
  s, zonder creatie eigenlijke beslissing
• Op basis van
• KBO-nummer OCMW
• INSZ
• Geldigheidsduur beslissing
• Flag m.b.t. inkomsten (lt leefloonbedrag?)
• Flag gerechtelijke beslissing

6
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Positief antwoord POD MI
• Kan betrekking hebben op
• ZIV-gedeelte of remgeld
• Type hulp hospitalisatie, ambulante zorgen of
  andere zorgen
• Attest DMH noodzakelijk of niet
• Percentage van tussenkomst 0, 50 of 100

Interventie Hospitalisatie Ambulante zorgen Andere
Gedeelte ZIV 100/0 100/0 100/50/0
Gedeelte Patiënt 100/0 100/0 100/50/0
7
Ontwikkelingen voor OCMWs
Terugbetalingscode libelle
8
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Negatief antwoord POD MI
• Technische redenen (vb. INSZ onbekend,)
• Indien reeds gekend voor die periode in een ander
  OCMW, wordt naam KBO-nummer van dat OCMW
  meegedeeld

9
Ontwikkelingen voor OCMWs

• De creatie
• aanmaak principiële of effectieve beslissing
• 45-dagen termijn naleven behalve gerechtelijke
  beslissing
• Maximale duurtijd 1 jaar 90 dagen illegalen
• Eén beslissing per persoon per duurtijd

10
Ontwikkelingen voor OCMWs

• De gegevens die moeten ingevuld worden
• INSZnummer
• Begindatum einddatum van de dekking
• Beslissingdatum
• Flags gerecht.beslissing/inkomen als nodig.

11
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Beslissing wordt effectief indien

• Minstens 1 van de 8 zorgcategorieën is ingevuld
• ziekenhuisopname
• ambulante zorg
• algemene Geneeskunde
• paramedicus
• farmaceutische kosten
• Prothesen
• Medisch vervoer
• diverse kosten

12
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Een ingevuld luik bevat
• een geldigheidsduur (max. 3 maand voor illegaal)
• een percentage van tenlaststeneming alles
  (100), niets (0) of gedeeltelijk

13
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Indien gedeeltelijk, een commentaar toevoegen
  in één van de tekstvelden
• (maar mag geen medische info over de persoon
  bevatten !)

14
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Mogelijkheid om te beperken tot één of meerdere
  ziekenhuizen (RIZIVnummer) dienst(en)

15
Ontwikkelingen voor OCMWs

• De wijziging
• een beslissing aanpassen
• Afspraken
• Rechten verminderen kan niet (dit kan enkel via
  nieuwe kaart)
• Kaart verlengen tot meer dan 1 jaar kan niet
• Een wijziging wordt pas van kracht op volgende
  dag
• Annulering wijziging einddatum
• Retroactiviteit enkel mogelijk als rechten worden
  uitgebreid (stopzetting kan dus nooit retroactief)

16
Ontwikkelingen voor OCMWs

• De Raadpleging
• consultatie van een beslissing
• Algemene principes
• OCMW enkel volledig zicht op eigen beslissing
• Voor andere beslissing KBO-nummer, naam ander
  OCMW geldigheidsduur

17
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Opzoekcriteria
• INSZ
• Periode (van tot)

18
Ontwikkelingen voor OCMWs

• Soorten raadpleging
• Per periode alle beslissingen intussen een
  bepaalde duurtijd
• Met historiek alle beslissingen met alle
  versies
• laatste 15 beslissingen

19
Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers

• Webtoepassing
• Ter beschikking van de zorgverstrekkers (gratis)
• Ontwikkeld door de POD MI (SMALS)
• Gebruikt de eHealth platform
• Toegankelijk door de gezondheidssector
• Control van de identiteit en van de rechten van
  de gebruiker
• Bestaande aansluiting tussen eHealth en de KSZ

20
Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers

• Om
• elektronische beslissingen te raadplegen
• Op basis van
• INSZ
• Datum raadpleging
• verbintenisnummers aan te maken
• Wordt door HZIV gebruikt ter controle

21
Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers

• Mogelijke antwoorden
• Er bestaat geen beslissing
• Indien gemachtigde verstrekker alle gegevens
• Indien niet gemachtigde verstrekker OCMW
  geldigheidsduur
• Indien kaart werd stopgezet/opgeschort OCMW dat
  kaart heeft afgeleverd

22
Facturatie

• Elektronische facturatie
• Beslissing sectorieel comité 06/03/2012
• Administratieve gegevens, geen medische
• Geen versleuteling nodig

22
23
Facturatie

• Facturatie door ziekenhuis
• Ziekenhuis splitst de factuur per debiteur
• Indien niet mogelijk wachten op betaling HZIV
  daarna saldo factureren
• Facturatie m.b.t. staatsdeel
• Elektronisch
• Aangepast RIZIV-formaat
• Detailfactuur met betaalde bedragen ter
  beschikking van OCMWs
• elektronisch
• te raadplegen via de portaal van Sociale
  Zekerheid

23
24
Controles HZIV

• Controles van de HZIV op de facturen
• Geldigheidsperiode van de beslissing
• Terugbetalingspercentages POD MI
• Beperkingen inzake zorg tijd
• Beperkingen m.b.t. zorgverstrekkers
• Controles ZIV-reglementering

24
25
Controles HZIV

• NIET
• Bijzondere voorwaarden eigen aan OCMW, zoals
• Maximumbedrag eigen aan OCMW
• Maximum aantal interventies
• Bijdrage van de patiënt in de kosten

25
26
Templates

• Verwijsformulier
• Doel ziekenhuis verschaft een aantal algemene
  gegevens aan OCMW
• Wanneer zorgen zijn niet dringend, persoon kan
  zich 1st naar OCMW begeven

26
27
Templates

• Model voor sociaal onderzoek

• Doel ziekenhuis verschaft aantal gegevens van
  eigen sociaal onderzoek aan OCMW
• Doel OCMW kan op deze gegevens verder werken
• Wanneer persoon kan zich niet 1st naar OCMW
  begeven

28
Templates

• Formulier inzake tenlasteneming medische kosten
• Persoon beschikt niet over een identiteits- of
  SIS-kaart
• Moet zorgverstrekker toelaten de DB te raadplegen
  (INSZ of bis-nummer)
• Moet identiteitsfraude inperken (foto)

28
29
Templates
Inhoud Logo, identificatie van het bevoegde
OCMW Titularis Foto INSZ Naam
Voornaam Minderjarigen INSZ Naam Voornaam
30
Communicatie

• Communicatieplan zal door POD MI ten laste worden
  genomen
• Gebruik van externe expertise
• Eerste actie in plan opmaken handleidingen

30
31
Planning fase 1

• Ter herinnering
• Fase 1 Behandeling van alle ziekenhuisfacturen
  van personen die niet over een ziekteverzekering
  beschikken en die deze ook niet bij een
  mutualiteit in België kunnen bekomen.

Acceptatie
31
32
Planning fase 1

• Eerste fase van inproductiestelling van eCarmed
  met de pilootgebruikers
• Kortrijk en het AZ Groeninge
• Brussel en het UMC Sint-Pieter
• Charleroi en het CHU Charleroi
• Zaventem en het AZ Jan Portaels
• De andere OCMW's en ziekenhuizen kunnen tegelijk
  vooruitgang boeken in hun ontwikkelingen en
  testen

32
33
Planning fase 1

• Starten testen 04/2012
• Stabiele testomgeving 06/2012
• Geïntegreerde productie voor ziekenhuizen en
  piloot-OCMWs 09/2012

33
34
Vragen

• VRAGEN ?
• OPMERKINGEN ?
• SUGGESTIES ?