Autoimmun%20k

1
Autoimmun kötoszöveti betegségek. Diagnosztikus
lépések szisztémás kötoszöveti betegségekben

• dr.Temesszentandrási György
• SE. III.Belgyógyászati Klinika

2
Polyszisztémás autoimmun betegségek

• Systemás lupus erythematosus
• Rheumatoid arthritis
• Sjögren syndroma
• Systemás sclerosis
• Inflammatorikus myopathiák
• Kevert kötoszöveti betegség (MCTD)
• Systemás vasculitisek
• Antifoszfolipid syndroma
• Nem-differenciált collagenosis

3
Systemás vasculitisekChapel Hill klasszifikáció
(1994)

• Kisér-vasculitis
• Wegener granulomatosis
• Microscopos polyangiitis
• Churg-Strauss syndroma
• Henoch-Schönlein vasculitis
• Cryoglobulinaemiás vasculitis
• Cutan leukocytoclasticus vasculitis
• Középnagy erek vasculitise
• Polyarteritis nodosa
• Kawasaki kór
• Nagyerek vasculitise
• Takayasu arteritis
• Óriássejtes arteritis

ANCA-asszociált vasculitis
4
Szervspecifikus autoimmun betegségek I
Endocrin betegségek Pajzsmirigy Hashimoto
thyreoiditis, "Silent" thyreoiditis,
Basedow-Graves kór, B-G kórhoz társult autoimmun
orbitopathia (endocrin ophthalmopathia)
Mellékpajzsmirigy Hypoparathyreosis Mellékvese
Addison kór Hasnyálmirigy Diabetes mellitus
(IDDM, I. Typ.) Gonadok Azoospermia
Hypophysis Autoimmun hypophysitis (Hypophysis
hypofunctio), Polyglandularis autoimmun
syndromák. Tápcsatorna Chronicus atrophias
gastritis, Colitis ulcerosa, Crohn betegség,
autoimmun chronicus aktív hepatitis, primer
biliaris cirrhosis,
5
Szervspecifikus autoimmun betegségek II Szem
Ophthalmia sympathica, phacogen uveitis,
Vogt-Koyanagi-Harada szindróma, endogén
uveitisek. Idegrendszer Sclerosis multiplex,
Myasthenia gravis, Guillan-Barré szindróma,
idiopathiás polyneuritis Szív Postinfarctusos
szindróma, autoimmun cardiomyopathiák Vese
anti-GBM-nephritis, Goodpasture szindróma,
idiopathiás glomerulonephritisek Vér Autoimmun
haemolyticus anaemiák, gyógyszer indukálta
haemolyticus anaemiák, aplasticus anaemiák,
Idiopathias thrombocytopenias purpura,
immunneutropeniák, Tüdo idiopathiás
tüdofibrosis, eosinophil pulmonalis kórképek Bor
Psoriasis, pemphigus vulgaris, bullosus
pemphigoid, dermatitis herpetiformis, vitiligo,
alopecia
6
Autoimmun betegségek immunpathologiai jellemzoi

• Saját antigének ellen irányuló immunreakció
• Antigén megváltozott vagy változatlan szerkezetu
  saját fehérje
• Immune effektor mechanizmusok autoantitestek,
  autoreaktív T-lymphocyták
• Akut vagy szubakut gyulladás
• A célszervben muködészavar, átmeneti vagy tartós
  szöveti károsodás
• Anti-inflammatorikus, immunmoduláns terápia

7
Az autoimmunitás mechanizmusai

• Genetikai háttér
• Hormonális status
• Trigger (vírus, más fertozo ágens, vaccina,
  gyógyszer)
• Stressz, egyéb pszichés hajlamosító tényezo

8
HLA-asszociációk néhány immun-mediált betegségben
HLA-B27 Spondylarthritis ankylopoetica, reaktív arthritis
HLA-DR3 Sjögren syndroma
HLA-DR2 Systemás lupus erythematosus
HLA-DR4 Rheumatoid arthritis
HLA-DQ2 Coeliakia
HLA-B8 SLE, Graves-Basedow kór
HLA-B7 Autoimmun haemolyticus anaemia
9
Szisztémás autoimmun betegségek közös klinikai
jellemzoi

• Többszörös szervi érintettség
• Jellegzetes tünetkombinációk (alcsoportok)
  egyénenként változó klinikai kép
• Hullámzó kórlefolyás (exacerbatiók és remissiók
  változása)
• Aktivitás és károsodás meghatározása
• A kórképek többségében noi predominancia
• Gyakran súlyos, életveszélyes kórképek
• Általában jellegzetes immunszerológiai profil
  (autoantitestek)

10
Gyakori, jellegzetes tünetek

• Polyarthritis
• Jellegzetes bortünet (photosensitiv
  borelváltozás, purpura)
• Raynaud jelenség
• Szem-, szájszáradás
• Láz, fogyás
• Anaemia, gyorsult süllyedés (CRP /-)

11
Az SLE ARA kritériumai

1. Arc erythema (vespertilio)
2. Discoid lupus
3. Fényérzékenység
4. Nyálkahártyafekély
5. Arthritis
6. Veseérintettség
7. Serositis (pleuritis, pericarditis)
8. Neuro-pszichiátriai tünetek (epilepszia,
   pszichózis)
9. Hematológiai eltérések (leukopenia, lymphopenia,
   thrombocytopenia, AIHA)
10. Immunológiai eltérések (anti-dsDNS, Anti-Sm,
    anti-fospholipid))
11. ANA pozitivitás

Legalább 4 kritérium- nem feltétlenül egyideju-
fennállása szükséges (ill. a jelenlévo tünetek
más etiológiájának kizárása fontos)
12
SLE arthritis
Korrigálható deformitás Jaccoud arthropathia
szalaglazaság, hypermobilitás
13
SLE pillangó erythema
14
SLE photosensitiv erythema
15
SLE discoid borelváltozás
16
Livedo reticularis
17
Antiphospholipid syndroma

• Primer vagy secunder (SLE, RA, polymyalgia
  rheumatica)
• Artériás és vénás thrombosisok, ismétlodo spontán
  vetélés vagy késoi intrauterin elhalás
• Stroke, myocardium infarctus, bélinfarctus,
  hypadrenia, ASO, gangraena, mély vénás
  thrombosis, pulmonalis embolia. Dementia, focalis
  neurológiai tünetek, epilepsia, vitium,
  infertilitás, koraszülés. Katasztrofális
  antiphospholipid syndroma.
• Anti-cardiolipin antitest, lupus anticoagulans
  (megnyúlt aktivált partialis thromboplastin ido)
• Minden korai vascularis eseménynél gondolni kell
  rá!

18
Raynaud jelenség
19
Digitalis ischaemia
20
Korai rheumatoid arthritis
21
Régóta fennálló RA
22
Jellegzetes deformitások RA-ban
Gomblyuk-deformitás
Hattyúnyak - deformitás
23
(No Transcript)
24
Rheumatoid arthritis extraarticularis tünetek

• Tenosynovitis
• Rheumatoid csomó
• Pulmonalis fibrosis
• Rheumatoid vasculitis
• Secunder Sjögren syndroma, episcleritis,
  scleritis, scleromalacia perforans
• Idegrendszeri érintettség
• compressiós neuropathia
• polyneuropathia / mononeuritis multiplex
• craniocervicalis instabilitás
• Secundaer amyloidosis

25
Rheumatoid csomó
Foleg a végtagok feszíto felszínén elhelyezkedo
subcutan csomók Általában súlyosabb kórlefolyást
jeleznek. Ritkán szívben, tüdoben is lehetnek
26
Rheumatoid vasculitis (érgyulladás)
Nagy adag steroid és cyclophosphamid kezelést
igényel
27
Systemás sclerosis (scleroderma)

• Fogalma
• Microvascularis károsodás, következményes
  keringési zavar
• Fokozott kötoszövet termelés (fibrosis)
• Humorális és celluláris autoimmunitás
• Formái
• Lokalizált cutan SSc
• Diffúz cutan SSc

28
Lokalizált cutan SSc

• Borjelenségek a könyöktol, térdtol distalisan és
  az arcon
• Kezdet alattomos, progresszió lassú
• Jellemzo autoantitest anti-centromer
• Fo klinikai tünetek Raynaud jelenség, pulmonalis
  hypertensio, gastrointestinalis tünetek (nyelocso
  dysmotilitás, görögdinnye-gyomor
  (angiodysplasia), bél-hypomotilitás, malabsorptio
• CREST syndroma calcinosis cutis, Raynaud,
  esophageal dysmotilitás, sclerodactilia,
  teleangiectasia

29
Diffúz cutan SSc

• Bortünetek a könyöktol, térdtol proximalisan és a
  törzsön is
• Viszonylag hirtelen kezdet, gyors progresszió
  (átlagosan 3 év), késobb spontán remissio is
  lehet
• Jellemzo autoantitest anti-Scl70
• Fobb klinikai tünetek fibrotizáló alveolitis,
  fibrotizáló myocardium laesio, scleroderma
  renalis crisis, Raynaud jelenség, általános
  tünetek, fogyás, arthralgia, myalgia, pericarditis

30
Systemás sclerosis
31
Systemás sclerosis gangraena
32
Myositisek (inflammatorikus myopathiák)

• Polymyositis
• Dermatomyositis
• Inclusion body myositis
• Tumorhoz társuló myositisek
• Juvenilis dermatomyositis

33
Dermatomyositis sál jel
34
Dermatomyositis sál jel
35
Dermatomyositis heliotrop borkiütés a
szemhéjakon
36
Dermatomyositis Gottron papula
37
Dermatomyositis szerelo kéz (mechanics hand)
38
Sjögren syndroma

• Prevalencia kb. 1100
• Noférfi arány 91 201
• Típusos kezdet perimenopausa
• Jellemzo HLA-asszociáció DR3, B8
• Igen gyakori a társulása egyéb szisztémás
  autoimmun kórképekkel (secundaer Sjögren
  syndroma, overlap syndromák)

39
SS - Kórlényeg

• Focalis lymphocytás sialadenitis és
  dacryoadenitis
• Spectrum
• Lokális glandularis tünetek (szem-, szájszáradás)
• Szisztémás glandularis (epithelialis) tünetek
  (pharyngitis, laryngitis, bronchitis, vaginitis
  sicca, gastrointestinalis, pulmonalis,
  hepato-biliaris, bizonyos renalis és pajzsmirigy
  érintettség)
• Szisztémás extraglandularis tünetek
  (polyarthritis, Raynaud jelenség, vasculitis,
  glomerulonephritis, polyneuropathia, cytopeniák,
  általános tünetek).
• Lymphoma

40
Sjögren syndroma - nyálmirigy
41
Sjögren syndroma - nyálmirigy
42
Sjögren syndroma - parotis megnagyobbodás
43
Sjögren syndroma - xerostomia
44
Sjögren syndroma - xerostomia
45
Sjögren syndroma keratonjunctivitis sicca
46
Borvasculitis - purpura
47
Kevert kötoszöveti betegség (MCTD)

• Kevert kötoszöveti betegség (mixed connective
  tissue disease MCTD)
• SLE-re, systemás sclerosisra, polymyositisre és
  rheumatoid arthritisre utaló eltérések keveredése
• De önálló kórkép!
• Nem tévesztendo össze nem differenciált
  kötoszöveti betegséggel ill. overlap
  szindrómákkal

48
Diagnosztikus kritériumok (1987)

• 1. Szerológiai kritérium anti-U1RNP antitest
  jelenléte
• 2. Klinikai tünetek
• Kézduzzanat
• Synovitis
• Raynaud jelenség
• Myositis
• Acrosclerosis
• Diagnózis 1. pont 2. pontból legalább 4

49
Arteritis temporalis
50
Polyarteritis nodosa
51
Takayasu-arteriitis
52
Aortaív syndroma
53
Kisér-vasculitis

• Pathognomikus manifesztációk
• Purpura
• Glomerulonephritis
• Alveolaris haemorrhagia (alveolaris capillaritis)
• ANCA-asszociált
• Wegener granulomatosis
• Microscopos polyangiitis (? polyarteritis nodosa
  középnagy erek)
• Churg-Strauss vasculitis
• Immunkomplex-asszociált
• Henoch-Schönlein vasculitis (IgA)
• Cutan leukocytoclasticus vasculitis
• Krioglobulinaemiás vasculitis
• Secundaer vasculitisek (SLE, RA, SS)

54
Wegener granulomatosis
Csontos szájpad perforatio Orrdestrukció
Nyeregorr
55
Wegener granulomatosis cavitaris tüdoelváltozás
BrighamRAD Database Harvard University
56
Wegener granulomatosis szemészeti érintettség
57
Mikor gondoljunk szisztémás autoimmun betegségre?

• Polyarthritis, arthralgia, myositis
• Raynaud jelenség, fényérzékenység, purpura,
  borvasculitis, gangraena, livedo reticularis
• Szem-, szájszáradás
• Fogyás, gyengeség, hoemelkedés, láz
• Anaemia, leukopenia, thrombopenia
• Nephritis, nephrosis syndroma, gyors
  progressziójú vesefunkció-romlás aktív
  vizeletlelettel
• Mononeuritis multiplex
• Ismétlodo spontán vetélés, thrombosis
• Gyorsult We, emelkedett CRP, emelkedett
  összfehérje, polyclonalis gamma-globulin
  szaporulat

58
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
I.

• Jellegzetes klinikai tünet van-e?
• Részletes anamnézis (szülészeti APS, családi
  anamnézis, fertozésre utaló tünetek)
• Ezek mással magyarázhatók-e?
• Ízületi fájdalom ? arthritis
• Anaemia occult GI vérzés? Vashiány!!
• Fizikális vizsgálat !! (belszervi, mozgásszervi,
  tájékozódó neurológiai, szemészeti,
  pszichiátriai)

59
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
II.

• Laboratóriumi vizsgálatok
• Eloször mindig az alapvizsgálatok
• Süllyedés de infectio, myeloma, tumor
• CRP aktivitást tükröz RA, egyes vasculitisek,
  SSc bizonyos esetei, de nem tükröz SLE, myositis
• Vérkép anaemia egyéb okai, leukopenia
  hátterében gyógyszerhatás
• Vizelet rutin! proteinuria, mikroszkópos
  haematuria, cylinderek
• Májenzimek, vesefunkció, elektrolitok,
• CPK - myositis

60
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
III.

• Speciális immunszerológiai vizsgálatok
• Antinuclearis antitestek indirekt
  immunfluoreszcencia Hep2 sejt szuro jellegu
  egészségesekben is 5 -ban pozitív, idos korban
  akár 15 is.

61
ANA homogén mintázat
62
ANA pettyezett mintázat
63
ANA nucleolaris mintázat
64
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
III.

• Speciális immunszerológiai vizsgálatok
• Antinuclearis antitestek indirekt
  immunfluoreszcencia Hep2 sejt szuro jellegu
  egészségesekben is 5 -ban pozitív, idos korban
  akár 15 is.
• Indikáció SLE, SS, SSc, MCTD, PM/DM, NDC
• Rheumatoid factor nephelometria humán IgG Fc
  része ellen termelodo autoantitest IgM osztályt
  vizsgáljuk egészségesekben is 5-10 -ban
  pozitív
• Indikáció RA, spondylarthropathia, SS, PMR,
  kisér-vasculitisek, NDC

65
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
IV.

• Anti-dsDNA SLE
• Anti-CCP (ciklikus citrullinált peptid) - RA
• Anti-ENA (extrahálható nuclearis antigén)
• SSA (Ro), SSB (La) SS, SLE
• Sm SLE
• U1RNP MCTD, SLE
• Scl70 diffúz cutan SSc
• Anti-centromer limitált cutan SSc
• Anti-cardiolipin, lupus anticoaguláns
  anti-phospholipid syndroma
• Anti-Jo1 - polymyositis, dermatomyositis
• Anti-neutrophil cytoplasmaticus antitest (ANCA)
  Wegener granulomatosis, microscopos polyangiitis,
  Churg-Strauss syndroma

66
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
V.

• További vizsgálatok
• Complement-3, -4
• Csökkent SLE, SS, SSc, egyes vasculitisek (
  egyes GN típusok, endocarditis, sepsis)
  complement consumptio immuncomplex folyamatokban
• Emelkedett RA - akut fázis fehérje
• Cryoglobulin
• HCV-hez társult cryoglobulinaemia, SS, SLE,
  lymphoma, infectio
• Differenciál-diagnosztika
• HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, Borrelia, Yersinia,
  vírusszerológia,
• Procalcitonin
• Egyéb infectológiai diagnosztika (tenyésztés,
  PCR) Nemcsak diagnosztika, hanem
  immunszuppresszió elott kizárás is!!!

67
A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája
VI.

• Képalkotó vizsgálatok
• Rtg
• Gyulladásra nem jó!
• Jó régebb óta fennálló RA vs arthritis
  psoriatica, SLE, köszvény. Sacroileitis
• Mellkas felv. tüdovasculitis, pneumonitis
• CT, MRI
• Pl SLE agyi érintettség, RA, sacroileitis korai
  jelei
• Echocardiographia, hasi UH, szemészet,
  neurológia, góckutatás, ENG, EMG, izombiopszia,
  vesebiopszia, idegbiopszia, ajakbiopszia,
  borbiopszia, egyéb biopszia, DEXA,
  csontszcintigráfia, csontvelo vizsgálat

68
Diagnosztika céljai

• Szisztémás autoimmun kórkép?
• Pontos diagnózis?
• Alcsoport beosztás (más prognózis, más rizikó,
  más kezelés, más betegség?)
• Differenciál diagnózis
• Tumor (myeloma multiplex, leukaemia, lymphoma,
  szolid tumor) paraneoplasiás sy
• Infectio (TBC, hepatitis B,C, HIV, endocarditis,
  bacterialis, vírusos, gombás infectio)
• Gyógyszer-mellékhatás, allergia
• Hyper/hypothyreosis, coeliakia, IBD, sarcoidosis
• Aktivitás megítélése (célzott kezelés,
  immunszuppresszió). Krónikus károsodás megítélése
  (szupportív, kiegészíto kezelés). Társbetegségek
  figyelembe vétele. Risk-benefit!!!