O

1
Ošetrení porodního poranení

• Kališ V., Štepán J. Jr.,
• Karbanová J., Landsmanová J., Bednárová B.
• Gynekologicko porodnická klinika
• FN a LF UK Plzen

2
Role porodníka/porodní asistentky

• Primární prevence
• Identifikace rizikových faktoru
• Sekundární prevence
• Diagnostika poranení
• Operacní postup
• Terciární prevence
• Centralizace ve specializovaných ambulancích
• Pooperacní sledování
• Diagnostika komplikací, rešení
• Mezioborová spolupráce

3
Sekundární prevence

• 1 správná diagnostika poranení
• 2 zvolení správného
• operacního postupu a
• operacních podmínek.

4
Úvod 1

• Krvácení po porodu
• 2-10 všech vaginálních porodu
• 1 težké poporodní krvácení
• Cohen WR 1995
• Poranení deložního hrdla a pochvy
• 26 všech krvácení po porodu
• Guasch E 2009

5
Úvod 2

• 85 všech žen po prvním vaginálním porodu
  poranení perinea
• 70 vyžaduje suturu
• McCandlish R 1998

6
Anatomie pánevního dna
7
Anatomie pánevního dna
8
Anatomie pánevního dna
9
Typy poranení

• Ruptura deložního hrdla
• Ruptura pochvy
• Trauma predního kompartmentu
• Episiotomie
• Ruptura perinea 1.-4. stupne

10
Typy episiotomie

• Mediální
• tvaru obráceného T
• Mediolaterální
• Laterální
• tvaru J
• Posterolaterální
• Sultan AH
• Anteriorní
• Husic A 2009
• Rozšírená laterální episiotomie (Schuchardtuv
  rez)
• Schuchardt K 1901

11
Typy episiotomie

• Mediální
• zacíná v zadní komisure
• strední cárou skrz centrum tendineum perinei
• Mediolaterální
• Laterální
• zacíná 2cm od strední cáry ve vaginálním introitu
• smeruje k hrotu sedacího hrbolu
• tvaru J
• zacíná v zadní komisure
• zpocátku smeruje ve strední cáre a poté se stácí
  laterálne a vyhýbá se anu
• Rozšírená laterální episiotomie (Schuchardtuv
  rez)
• zacíná jako laterální episiotomie
• její pocátecní smer je shodný
• Je však poloobloukovitá, rozsáhlejší (6-7cm),
  protíná i m. puborectalis

12
Typy episiotomie

• 1 Mediální
• 2 Mediolaterální
• 3 Laterální
• 4 tvaru J
• 5 Rozšírená laterální episiotomie

13
Mediolaterální episiotomie

• 122 European hospitals
• 48
• No definition
• incomplete definition
• interchange types of episiotomy
• 14 different definitions
• Kalis V 2008

14
Mediolaterální episiotomie

• Cech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al.
• Porodnictví 2006
• smeruje ze strední cáry introitu smerem k
  hrbolu sedací kosti
• Úhel episiotomie?
• 63 Karbanova J 2009

15
Mediolaterální episiotomie

• Doležal A
• Porodnické operace 2006
• 45

16
Mediolaterální episiotomie

• ?an angle of 40º-60º has been
• calculated to fulfill the criteria for
• the definition of mediolateral
• episiotomy Tincello DG 2003
• Workshop 6 Educational Course 12

17
Mediolaterální episiotomie

• Strední úhel episiotomie ve skupine žen s
  rupturou 3. stupne je signifikantne menší (30º)
  než u kontrol (38º)
• Každých 6º odchylky od strední cáry sníží riziko
  ruptury perinea 3. stupne o 50
• Eogan M 2006

18
Mediolaterální episiotomie

• Pokud je episiotomie strižena pod úhlem 40
• Je úhel episiotomie 20 po suture.
• Dolní limit 40 se zdá
• príliš malý a
• riziko traumatu AS vysoké.
• Kalis V 2008

19
Svaly incidované pri mediolaterální episiotomii

• Bulbospongiosus (bulbocavernosus)
• Transversus perinei superficialis
• Svaly perineální membrány
• Uretrovaginální sfinkter
• Transversus vaginae

20
Klasifikace porodního poranení perinea

• 1. stupen vaginální sliznice a kuže perinea
• 2. stupen svaly perinea, ale ne AS
• 3. stupen poranení stejné jako u 2. stupne,
  ale je pretržen i m. sfinkter ani
• Inkompletní
• Kompletní
• Porodnictví 1999, 2006

21
Klasifikace porodního poranení perinea

• ICD 10
• First degree tears involve the vaginal mucosa and
  connective tissue.
• Second degree tears involve the vaginal mucosa,
  connective tissue and underlying muscles.
• Third degree tears involve complete transection
  of the anal sphincter.
• Fourth degree tears involve the rectal mucosa.
• http//www.who.int/reproductive-health/
  

22
Klasifikace porodního poranení perinea

• 22 zemí, 18 zemí EU
• 3 stupne
• 4 stupne
• ICD 10
• inkompletní kompletní ruptura
• RCOG

23
Klasifikace porodního poranení perinea

• 1. stupen vaginální sliznice a kuže perinea
• 2. stupen svaly perinea, ale ne AS
• 3. stupen komplex AS
• 3a lt 50 síly EAS
• 3b gt 50 síly EAS
• 3c ruptura IAS
• 4. stupen EAS IAS a mukóza rekta
• RCOG Guideline No 29 (October 2001 March 2007)
  
• International Consultation on Incontinence 1999

24
Diagnostika porodního poranení
25
Diagnostika 1

• Revize deložního hrdla a pochvy v zrcadlech

26
Diagnostika 2

• Zjevná incidence poranení análního sfinkteru ve
  studiích s mediolaterální episiotomií kolísá mezi
  0,1 a 9.
• Sheiner E 2005, Coats PM 1980
• Proc ?
• existuje tak znacný rozdíl v incidenci poranení
  AS behem vaginálního porodu?

27
Diagnostika 2

• Pri hodnocení porodního poranení specialistou
• ruptura 3. a 4. stupne 4x castejší než u
  hodnocení ostatních porodníku.
• Groom KM 2002, Kališ V 2005, Andrews V
  2006
• Komplikovaná anatomie této krajiny snadno vede
  k zámene jednotlivých anatomických struktur a
  k chybné diagnóze poranení análního sfinkteru.
• Nedostatecný výcvik v diagnostice.

28
Technický postup klinického zhodnocení porodního
poranení perinea 1

• U každého vaginálního porodu
• rektální vyšetrení pred vlastní suturou.
• Vetšina porodnických ucebnic doporucuje provedení
  tohoto vyšetrení až po vlastní suture.

29
Diagnostika traumatu AS
30
Technický postup klinického zhodnocení porodního
poranení perinea 2

• Vizuální kontrola bidigitální vyšetrení
• (ukazovák zaveden v rektu a palec v pochve)
• pohyb obou prstu oproti sobe
• rolling pill fenomén
• palpacní vjem hmatné prední porce AS.
• Vizuální kontrola umožnena odtlacením tkání
  perinea do stran
• pomocí vhodného nástroje
• za pomoci asistence jiné osoby.

31
0šetrení porodního poranení
32
Perioperacní outcome

• Rychlost
• Krevní ztráta
• Bolest
• Bolest v prubehu operace
• Anestezie
• Poporodní outcome

33
Poporodní outcome

• Krevní ztráta
• Bolest
• Resutura
• Infekce
• Dehiscence
• Spokojenost pacientky

• Mocová inkontinence
• Anální inkontinence
• Sexuální funkce
• Doba znovuzahájení sex. Života
• Frekvence po porodu
• Dyspareunie
• Anatomický (estetický) vzhled

34
Dlouhodobý outcome

• Defekty pánevního dna
• Mocová inkontinence
• Anální inkontinence
• Deficit v sexuální funkci

35
Ošetrení porodního poranení

• Operace
• Podmínky
• Technika
• Pooperacní péce

36
Technické podmínky

• Prostor
• Operacní sál
• Porodní sál
• Osvetlení
• Celkové
• Lokální

• Asistence
• Žádná
• Lékar
• Porodní asistentka
• Instrumentárka
• Asepse
• Rouškování
• Dezinfekce
• Výmena rukavic

37
Technické podmínky

• Instrumentárium
• Pinzety
• Nužky
• preparacní
• Klešte
• Allisovy
• Duvalovy
• Kocherovy
• Vaginální retraktor

38
Allisovy klešte
39
Laterální vaginální retraktor
40
Technika operace

• Šicí materiál
• Typ stehu
• Velikost stehu

41
Šicí materiál 1

• Nevstrebatelný
• Ethilon, Prolen
• Dlouhodobe vstrebatelný
• PDS II
• Pevnost v tahu 70 po 14 dnech
• Vstrebatelnost 180-210 dní
• Strednedobe vstrebatelný
• Dexon II, Safil, Coated Vicryl, Vicryl PLUS
  Antibacterial, Assucryl synthetic, Polysorb
• Pevnost v tahu 75 po 14 dnech
• Vstrebatelnost 56-70 dní
• Krátkodobe vstrebatelný
• Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
• Pevnost v tahu 50 po 5-6 dnech
• Vstrebatelnost 42 dní

42
Šicí materiál 2

• Monofilamentozní
• Monocryl
• Pevnost v tahu 6070 po týdnu, 30-40 po 14
  dnech
• Vstrebatelnost 90-119 dní
• Multifilamentozní

43
Typ a velikost stehu

• Typ stehu
• Jednotlivý
• Jednoduchý
• Krížový
• Adaptacní
• Kontinuální
• Provlékaný
• Neprovlékaný
• Velikost stehu
• 0, 2-0, 3-0

44
Podmínky vlastní operace

• Anestezie
• žádná
• Lokální
• Povrchová - spray
• Injekcní
• Svodná
• EDA
• PDA
• Celková

• ATB
• Délka podání
• Žádná
• Jednorázová
• Krátkodobá
• Dlouhodobá
• Zpusob aplikace
• Perorální
• Rektální
• Intravenozní

45
Pooperacní péce

• Lokální péce
• Dezinfekce
• Adstringentia
• Mokrá lécba
• Dermatologika
• ATB

• Analgetika
• Dietní režim
• Péce o mikci
• Péce o stolici
• Lactulosa
• Bulking agents
• Rehabilitace

46
Cervikální lacerace
47
Cervikální lacerace

• Incidence 25-90
• Vetšinou asymptomatické
• Klinicky signifikantní v 0.2-4.8
• Gainey HL 1953, Hopkins ML 2005, Parikh R
  2007
• Neovlivnují outcome následného porodu.
• Melamed N 2009

48
Vaginální lacerace
49
Vaginální lacerace

• Incidence 21
• Hopkins ML 2005

50
Episiotomie
51
Navrhované výhody episiotomie

• Redukce težkého poranení perinea
• Zachování funkce svalu pánevního dna
• sexuální funkce
• Redukce AI a UI
• Jednoduchost sutury a lepší hojení
• Redukce protrahované 2. doby porodní
• fetální asfyxie
• kraniální trauma, krvácení
• Prostor pro rotaci pri dystokii ramének

52
Pro proti episiotomie

• Redukce težkého poranení perinea

• Není prokázána redukce težkého poranení perinea
• Carroli G 2009
• Poranení je vetší než pri porodu bez episiotomie
• Nager CW 2001

53
Pro proti episiotomie

• Zachování funkce svalu pánevního dna
• sexuální funkce

• Nižší hodnoty funkcních vaginálních testu
• Vaginální manometrie
• Digitální test
• Sartore A 2004, Rockner G 1991
• Stejné hodnoty kontraktility svalu pánevního dna
• Dannecker C 2005

54
Pro proti episiotomie

• Redukce AI a UI

• Není rozdíl mezi obema skupinami v AI ci UI v
  krátkodobém ani dlouhodobém
• Carroli G 2009

55
Pro proti episiotomie

• Jednoduchost sutury a lepší hojení

• Stejný rozsah hematomu pri dimisi
• Signifikantne více komplikací hojení
• Signifikantne více dehiscencí po 7 dnech
• Stejne infekcí
• Carroli G 2009
• V prípade traumatu AS muže být sutura složitejší

56
Pro proti episiotomiePoranení u dalšího porodu

• Spontánní ruptura 2. st. pri 2. porodu
• predchozí episiotomie
• 51
• bez episiotomie
• 27
• Alperin M 2008

• Sutura porodního poranení v následné gravidite
• predchozí episiotomie
• 68
• bez episiotomie
• 44 Mahony R 2008

57
Následky episiotomie porodního poranení

• Bolest perinea
• První sex. styk po porodu
• Pouze 26 bez bolesti
• 45-62 výrazná dyspareunie
• Buhling KJ 2006, Barrett G 1999, Fischman S
  1986, Goetsch MF 1999
• 11 6 mesícu po porodu
• 42 bolest zadní komisury, zúžení introitu
• 11 strach
• 10 nedostatek lubrikace
• 6.0 jiný duvod Buhling KJ 2006

58
Následky episiotomie

• 12 18 mesícu po prvním porodu
• Vyšší frekvence dyspareunie a
• nedostatecné lubrikace než u žen bez episiotomie
  Ejegård H 2008

59
Anatomické, estetické nedostatky

• Skin tags kožní rasy
• Neadekvátní priložení okraju kuže
• Hygienický dyskomfort
• Dyspareunie
• Estetické problémy

60
Sutura episiotomieruptury perinea 2. stupne
61
Sutura pochvy

• Pokracovací neprovlékaný steh
• Materiál 2-0 krátkodobe hydrolyticky
  vstrebatelné vlákno
• Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
• Kettle C 2002, 2007

62
Sutura svalu perinea

• Pokracovací neprovlékaný steh
• Materiál 2-0 krátkodobe hydrolyticky
  vstrebatelné vlákno
• Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
• Kettle C 2002, 2007
• Evropská studie
• Krátkodobe vstrebatelný materiál použit v 50
• Strednedobe vstrebatelný materiál použit v 46
• Kalis V 2008

63
Sutura podkoží, kuže

• Aplikována pouze jedna vrstva
• Subkutikulární technika
• Volný pokracovací neprovlékaný steh
• Materiál 2-0 krátkodobe hydrolyticky
  vstrebatelné vlákno
• Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided
• Sutura šita od polu incize smerem k introitu
• Uzlena v pochve nad hymen
• Kettle C 2002, 2007

64
Výhody dvojvrstvé sutury

• Volný pokracovací neprovlékaný steh
• Redukce bolesti 10 dní po porodu
• Bez rozdílu v bolesti 3 mesíce
• Redukce nutnosti extrakce stehu
• Kettle C 2002, 2007

65
Pooperacní péce o poranení perinea
66
Pooperacní inspekce perinea

• Perineum musí být vyšetreno
• v supinní poloze
• DK flektovány v kolenních kloubech
• kolena pritažena k hrudníku
• Reynolds SI 1994

67
Pooperacní inspekce perinea

• Diskutabilní, zda je nutné takto vyšetrovat každé
  poranení perinea
• Intimita
• V prípadech
• infekce
• velkého poranení
• hematomu
• výraznému odchodu lochií
• subjektivního dyskomfortu
  Dymond J 1999

68
Pooperacní péce

• Hojení
• Osobní hygiena
• Bolest
• Nesteroidní analgetika (per rectum)
• Farruel-Fosse H 2006

69
Pooperacní lécba Lokální ledování

• Preference gelových obkladu
• Žádné rozdíly ve frekvenci
• hematomu
• otoku
• OR 0.61
• Limitovaná evidence
• East CE 2007

70
Pooperacní lécba Rektální analgezie

• Snížení bolesti
• Snížení další analgetické lécby
• Výsledky gt72h po porodu nejsou k dispozici
• Hedayati H 2003

71
Pooperacní lécba Topická analgezie

• Xylokain/Lignokain spray
• Efekt není patrný
• Hedayati H 2004

72
Pooperacní lécba Další analgetická lécba

• Teplé koupele
• Pulzní elektromagnetická energie
• Epifoam
• hydrokortizon/pramoxinová pena
• Habrová voda
• Nedostatecné údaje

73
Pooperacní komplikace poranení perinea
74
Typy komplikací

• Nedostatecná data
• Komplikace hojení
• Dehiscence
• Infekce
• Bolest
• Dyspareunie
• Defekacní problémy
• Anatomické, estetické nedostatky
• Porodnické píštele

75
Incidence komplikací

• 2
• záleží na stupni poranení
• vetšina souvisí s infekcí a dehiscencí
• Williams MK 2006, Uygur D 2004

76
Rizikové faktory pro dehiscenci

• Predchozí vaginální porod OR 9.2
• Mediolaterální episiotomie OR 6.9
• Instrumentální vaginální porod OR 3.5
• Rpt. Perinea 3. a 4. stupne OR 3.1
• Mekonium OR 3.0
• Protrahovaná 2. doba porodní OR 3.4
• Williams MK 2006

77
Rizikové faktory pro sekundární operaci

• Nuliparita
• Mediolaterální episiotomie
• Forceps
• Protrahovaná 2. doba porodní
• Erudice operatéra
• Šicí materiál
• 28letá primipara v termínu
• po porodu per forcipem
• sutura provedena zacínajícím lékarem
• Ganapathy R 2008

78
Rizikové faktory pro dehiscenci

• Kontaminace stolicí
• Devitalizace tkáne
• Špatná perineální hygiena
• Hematom

79
Souvislosti s komplikacemi

• Dodatecná lékarská péce
• Prodloužený nemocnicní pobyt
• Návštevy
• Cesta na a z operacního sálu
• Chirurgický výkon
• Anestezie
• ATB

80
Tradicní prístup k dehiscenci

• 40 infekcí
• Riziko devitalizované tkáne
• Tradicní doporucení
• Odložená sutura dehiscence
• Alterace psychiky
• Zhoršení sexuálních funkcí
• Fyzický dyskomfort

81
Soucasný prístup k dehiscenci

• Intenzívní predoperacní príprava 3-7dní
• Irigace
• Debridement
• Vírivé koupele
• Casná resutura
• Možná i pri soucasné infekci pri adekvátní ATB
  terapii.
• Hankins DGV 1990, Ramin SM 1994, Uygor D
  2004

82
Résumé
83
Doporucení 1Predoperacní péce

• Dusledná diagnostika
• Vyšetrení v zrcadlech
• Rektální vyšetrení pred suturou
• Používání nové klasifikace poranení perinea

84
Doporucení 2Perioperacní péce

• Redukce episiotomie
• Indikované prípady
• Volný pokracovací neprovlékaný steh
• Vicryl rapide 2-0
• Subkutikulární inzerce
• Uzlení v pochve

85
Doporucení 3Pooperacní péce

• Casná, opakovaná analgezie
• Pravidelná osobní hygiena
• Dostatecná inspekce perinea pri zvýšeném riziku
  komplikací
• Dostatecné informace
• o možných komplikacích
• o jejich rešení

86
Dekuji za pozornost.