Anatom

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Abscesos y fístulas de ano

• Los abscesos y las fístulas de ano son distintas
  manifestaciones de un mismo problema
• Fístula comunicación entre el canal anal y la
  piel
• Absceso colección purulenta en la misma zona

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Evaluación clínica y diagnóstico
Inspección, tacto y anoscopia - En caso de
absceso valorar localización y OFI - No forjar
con estilete para ver OFI Definir la fístula como
simple o compleja
Criterios de fístula anal compleja
No palpación del trayecto
Absceso crónico supraelevador palpable
Trayecto paralelo al recto (estilete)
Factores de riesgo de incontinencia
Incontinencia asociada
Fístulas recidivadas
Sospecha de enfermedad de Crohn
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Evaluación clínica y diagnóstico
Fistulografía - No aporta nada y es
doloroso Ecografía endoanal - No indicada en
la mayoría de los abscesos, salvo en
interesfinterianos y pélvicos - Indicada en
todas las fístulas complejas (trayecto, absceso
asociado, OFI y su relación con
esfínteres) Resonancia Magnética pélvica y
TAC - Puede mejorar a ECO en fístulas
complejas - TAC sospecha de abscesos
supraelevador
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Tratamiento de los abscesos perianales
El tratamiento de los abscesos perianales no
precisa preparación de colon Drenaje simple
fistulotomía - Incisión amplia y desbridamiento
extenso con rotura de tabiques con anestesia
local o locorregional - Asociar antibióticos
sólo en pacientes inmucomprometidos - Curas de
herida con mechado de las misma - Entre el
30-40 (perianales) desarrollarán fístula (no
forzar falsas vías), evitar fistulotomía
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Tratamiento de los abscesos perianales
Tratamiento de los abscesos complejos - En
abscesos isquiorrectales, drenar cerca del ano
(mayor tasas de desarrollo de fístulas, 90) -
Evitar fistulotomías. - Explorar espacio
contralateral (herraduras) - Si es bilateral
hacer doble desbridamiento y drenaje (Pezzer) -
Los abscesos interesfinterianos (sin OFI) se
tratan por vía endoanal (resección de mucosa y
esfínter interno de la zona del absceso)
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Tratamiento de la gangrena de Fournier

• Gangrena subcutánea asociada o no a gangrena de
  la fascia y el músculo con necrosis de la piel
  circundante generalmente 2º a sepsis anorrectal o
  genital
• Sobreinfectada por Streptococcus del grupo A
  (polimicrobiana E Coli, Bacteriodes etc)
• Periné es la zona más afectada generalmente en
  inmunodeprimidos
• - Diagnóstico sospecharlo si evolución
  tórpida
• - TTo desbridamiento amplio (a veces
  varias cirugías) con ATB de amplio
  espectro (cultivos). A veces colostomía

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Tratamiento de las fístulas perianales
Exige un conocimiento anatómico y una pericia que
no han cambiado las técnicas de
imagen Estrategia quirúrgica - Definir el
trayecto fistuloso y el OFI mediante palpación
estilete o agua oxigenada - Seguir la Ley de
Goodsall (sólo orienta) - Si no conseguimos
ver o perdemos el trayecto, dejar la cirugía
(yatrogénica) - La disección del trayecto debe
de ser cuidadosa y próxima a él (evitar
lesiones)
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Tratamiento de las fístulas perianales

• 1.- Fistulotomía o fistulectomía
• Puesta a plano o extirpación de la misma
• - Indicada en las subcutáneas o
  interesfinterianas o transesfinterianas bajas sin
  factores de riesgo de incontinencia
• - Experiencia es importante para evitar
  incontinencia
• - Fistulectomía extirpa más esfínter sin mejorar
  los resultados

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Tratamiento de las fístulas perianales

• 2.- Fistulectomía parcial más sedal
• Sección lenta de esfínteres
• Es importante seccionar la mucosa y la mitad del
  EAI para destechar la cripta afecta
• En fístulas en las que la cantidad de esfínter
  implica riesgo en continencia
• El sedal se puede dejar como drenaje en casos de
  supuración (Crohn) y valorar en 2º tiempo el
  músculo afecto y el riesgo de incontinencia con
  su sección

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Tratamiento de las fístulas perianales

• 3.- Fistulectomía esfinterorrafia
• En casos de fístulas altas o con alto riesgo de
  inconciencia o ya en pacientes incontinentes
• Consiste en hacer fistulectomía y reconstrucción
  simultánea de esfínteres
• Se deben dar 2 planos mucosa y EAI en uno y EAE
  en 2º plano

Le trajet fistuleux extrasphinctérien est
disséqué et introduit dans le plan
intersphinctérien par section, puis
reconstruction du sphincter externe.
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Tratamiento de las fístulas perianales

• 4.- Flap (colgajo) de avance
• En casos de fístulas altas o supraesfinterianas
• Fistulectomía del trayecto externo hasta el EAE,
  extirpación del OFI con cierre de este orificio y
  descenso de colgajo muco-muscular para cubrir el
  defecto
• En fístulas extraesfinterianas es útil seguir
  hasta extirparlas en bloque suturando el OFI
  (core out)

A. Excision de l'orifice interne et fistulectomie
du trajet extrasphinctérien. B. Fermeture de la
perte de substance du sphincter interne et taille
d'un lambeau rectal recouvrant la suture du
sphincter interne.
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Tratamiento de las fístulas perianales

• 4.- Otros tratamientos
• Adhesivos de fibrina
• - Pegamentos biológicos que se
• inyecta tras curetaje del trayecto y cierre del
  OFI
• - No emplear en casos de absceso asociados
• - Útil en fístulas recidivadas. No incontinencia
• b) Tratamiento de cavidades asociadas
• - En fístulas altas (transesfinterianas
• con absceso postanal o
• supraesfinterianas) asociar drenaje
• o practicar cirugía en 2 tiempos.

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Complicaciones y errores de la cirugía
1.- Incontinencia anal - Escape a gases y
líquidos del 25 y 17 - Ensuciamiento 31 -
Hasta dónde pueden cortarse los esfínteres sin
provocar incontinencia?. Depende de muchos
factores (edad, sexo etc) 2.- Recidiva o
persistencia - Esperar hasta la completa
cicatrización
Recidivas según el tipo de fístulas Recidivas según el tipo de fístulas
Fístulas interesfinterianas 4
Fístulas transesfinterianas 7
Fístulas Supraesfinterianas 33
Fístulas Extraesfinterianas 33
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Sinus pilonidal

• Inclusiones epidérmicas en la dermis del pliegue
  interglúteo y diferentes partes del cuerpo
• Casi siempre se encuentran pelos en la pieza
• Evoluciona al absceso y posterior fistulización
  en línea media o vecindad
• Adolescentes y adultos jóvenes (varones 31)
• Etiopatogenia
• - Teoría congénita (desarrollo), teoría adquirida
  (folículo que se oblitera) o teoría de cuerpo
  extraño (inclusión de pelo)

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Sinus pilonidal

• Clínica y diagnóstico diferencial
• Periodo asintomático
• Orificio o nódulo interglúteo
• Periodo sintomático
• Complicación infecciosa con absceso que puede
  fistulizar a línea media (alta o baja)
• Supuración crónica con abscesos recurrentes
• En avanzados, varios OFEs y afectación dérmica
• Diagnóstico diferencial
• Hidrosadenitis supurativa
• Fístula perianal (criptoglandular)
• ETS y degeneración tumoral (carcinoma
  epidermoide)

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Sinus pilonidal

• Tratamiento
• Absceso pilonidal
• Drenaje y desbridamiento de la cavidad, evitar
  incisión en línea media .
• Seno y fístula pilonidal crónica
• 3 técnicas excisión, destechamiento
  (fistulotomía) marsupualización y extirpación
  procedimiento de reconstrucción plástica (Z
  plastias)
• Ideal, la excisión completa con cierre primario
  (infección 30 y gt tasas recidivas)

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Hidrosadenitis supurativa

• Infección crónica de piel y tejido celular
  subcutáneo por afectación de las glándulas
  sudoríparas (axilas, ingles y periné)
• Obstrucción de glándulas apocrinas
• Clínicamente parecido a sino pilonidal
• DD Sinus pilonidal, Fístula perianal y ETS
  Tratamiento
• Excisión amplia pero no profunda
• (dermis) asociado o no, a colgajos
• Medico ATB y antisépticos
• en las crisis pero no cura la
• enfermedad