Amiloidosis%20y%20Nefropatias%20Fibrilares.%20Ri

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Amiloidosis y Nefropatias Fibrilares.Riñon de
Mieloma
Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid
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Patología glomerular con depósito de material
Fibrilar

• Amiloidosis Rojo
  Congo
• Glomerulonefritis Rojo Congo
  (-) Fibrilar
• Glomerulopatía Rojo Congo
  (-) Inmunotactoide
• Glomerulopatía Rojo Congo
  (-) por Fibronectina

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Amiloidosis
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Amiloidosis

• Es un término general que comprende un grupo de
  enfermedades definidas por criterios
  morfológicos.
• Existe depósito de material proteináceo, en los
  espacios extracelulares, con características
  morfológicas (eosinofilia, metacromasia, Rojo
  Congo ) y ultrestructurales (fibrillas no
  ramificadas, dispuestas al azar, de 8 - 15 nm)
  condicionadas por su estructura molecular
  terciaria en disposición ß plegada .

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Amiloidosis - Clasificación
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Amiloidosis AL (1)

• Son la causa más frecuente de amiloidosis renal 9
  por millón y año.
• La media de edad es de 64 años, y es algo más
  frecuente en varones.
• La proteína Fibrilar son cadenas ligeras de Ig
  producidas por un clon de células B.
• Hay un predominio del isotipo ? , ( dos a cuatro
  veces más frecuente que el ? ) debido a su mayor
  capacidad amiloidogénica.

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Amiloidosis AL (1)

• Un 90 de las AL tienen paraproteina monoclonal
  en sangre y/o orina.
• Relación con el Mieloma Múltiple (MM)
• 10 de los MM tienen depósitos de Amiloide
• 20 cuando es un MM de Bence Jones
• Menos de un 25 de los pacientes con AL tiene
  un proceso inmunoproliferativo activo
• Mieloma.
• Macroglobulinemia de Waldestrom (linfoma
  linfoplasmocítico)

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Amiloidosis AA

• Incidencia 0.5 - 0.8 en series de autopsia.
• Etiología
• Enfermedades inflamatoria Autoinmunes (70-75)
• Artritis Reumatoide Juvenil 7- 48
  10 - 20
• Artritis Reumatoide 23 - 51
  4 - 10
• Fiebre Mediterránea Familiar 10 30
  - 60
• Artritis Psoriasica
  4
• Espondilitis Anquilosante 5- 12
  5 - 9
• Infecciones Granulomatosas y Piogénicas (10-20)
• Tuberculosis
• Infecciones piógenas osteomielitis,
  pielonefritis
• Enfermedades inflamatorias Intestinal (5-10)

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Amiloide AA - Patogenía

• La proteina fibrilar del Amiloide es la SAA
• Reactante de fase aguda
• Apolipoproteina asociada o no a HDL
• Los procesos inflamatorios inducen sobre
  producción hepática de SAA.
• La SAA es captada por macrofagos circulantes, y
  se realiza proteolisis, con liberación al espacio
  extracelular de peptidos amiloidogénicos que se
  depositan en los tejidos y forman fibrillas.
• Los fragmentos se depositan en el glomérulo, y
  los más grandes en los vasos sanguíneos..

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Amiloidosis - Clínica

• Síntomas Iniciales
• Debilidad.
• Pérdida de peso.
• Dolores óseas (en casos con mieloma).
• Los propios de la patología subyacente en la AA
• A medida que la enfermedad progresa
• Síndrome Nefrótico.
• Hipotensión Ortostática.
• Neuropatía Periférica y autonómica.
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal

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Amiloidosis - Clínica Afectación Renal

• Conlleva alteraciones funcionales que provocan
  mayor sensibilidad a trastornos hemodinámicos y
  susceptibilidad a NECROSIS TUBULAR AGUDA en
  situaciones de hipoperfusión renal hipotensión,
  sepsis, AINEs
• En raras ocasiones, depósitos principalmente
  tubulares
• Síndrome de Fanconi
• Acidosis Tubular Renal tipo I
• Diabetes Insipida nefrogénica

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Amiloidosis - Afectación Sistémica

• CORAZÓN
• Miocardiopatía Restrictiva ICC, Causa 30 Ex.
• Arrtmias y síndrome del seno.
• Cardiopatía Isquémica (depósito en coronarias)
• TRACTO GASTRO INTESTINAL
• Alteraciones de la motilidad y malabsorción
• Hemorragias y obstrucción
• Macroglosia
• NEUROPATIA
• Periférica afectación sensorial y motora
• Autonómica Hipotensión ortotática, alt motilidad
  intestinal.

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Amiloidosis - Afectación Sistémica

• CUTANEA
• Púrpura alrededor de los ojos.
• Equímosis, pápulas, nódulos y placas.
• ARTICULAR
• Sinovitis
• Artritis
• HEMATOLOGICAS
• Diátesis Hemorrágica por Aumento de la
  fibrinolisis, déficit de factor X, XI.
• VASCULAR
• Hemorragias e isquemia.

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Amiloidosis -Diagnóstico Diferencial

• Considerarla en todo paciente mayor de 40 años
  con síndrome nefrótico.
• Posibilidad de Amiloidosis hereditaria .Hay
  historia familiar y paraproteina en un 25 .
• En los casos de Síndrome Nefrótico
• GN membranosa (1º, paraneoplásica, lúpica)
• Hialinosis segmentaria y focal
• GN Cambios mínimos
• GN Fibrilar
• EDCL
• Si hay paraproteina
• Mieloma asociado
• Crioglobulinemia
• GN inmunotactoide
• EDCL

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Amiloidosis - Tratamiento

• AMILOIDOSIS AL
• Quimioterapia
• Melfalán - Prednisona
• No utilidad de la colchicina
• Trasplante autólogo de M.Osea
• En casos seleccionados (lt70 años FEgt 55 Cr
  lt2, colemia lt2 TIV lt 15mm no mieloma).
• AMILOIDOSIS AA
• Tratamiento de la patología subyacente
• Colchicina
• Muy efectiva en FMF a dosis de 1- 1.2 mg/d
• Casos puntuales en Enf inflm intestinal,
  supuración

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Nefropatias Fibrilares.No Amiloideas
GLOMERULONEFRITIS FIBRILAR GLOMERULOPATIA
INMUNOTACTOIDE
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GNS Fibrilares

• Son procesos glomerulares poco frecuentes que
  solo se pueden diagnósticar por biopsia
• La MO no es diagnóstica, encontrando patrones
  histológicos vistos en otras GNS expansión
  mesangial, membranosa proliferación difusa...
• La ME es patognomónica depósitos fbrilares
  dispuestos al azar en el mesangio y paredes
  capilares que son distintos de los de la
  amiloidosis.

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Clasificación
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Manifestaciones Clínicas

• Representan el 1 de las Bx en adultos y están
  Infradiagnósticadas por falta de estudios ME
• Edad de aparición 10 - 80 años
• Pico de Incidencia 40 - 60 años
• Mayor edad los de G. INM
• La relación Varón / Mujer es de
• 1 / 1 en GN FIB
• 2 / 1 en GB INM
• La GN FIB representa el 85 - 90 de los casos

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Manifestaciones Clínicas

• Presentan datos clínicos similares a los
  encontrados en otros procesos glomerulares.
• Proteinuria en más del 90 . A menudo en
  rango nefrótico (60 - 70 )
• Microhematuria 60 - 70
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia Renal (50 ), que puede
  progresar rapidamente a la IR Terminal.
• Un 40 - 50 desarrolla IRT en 2 a 6 años.
  

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Manifestaciones Clínicas
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Diagnóstico Diferencial

• Procesos con Síndrome Nefrótico con / sin
  Insuficiencia Renal en este grupo de edad
• GNS Membranosa
• Amiloidosis
• Hialinosis Segmentaria Focal
• LES
• GN Cambios Mínimos
• EDCL
• Hemorragia Pulmonar
• Vasculitis
• Síndrome de Goodpasture
• Paraproteina en Sangre y/o Orina
• Mieloma
• Amiloidosis
• Crioglobulinemia
• EDCL

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Tratamiento

• Glomerulonefritis FIBRILAR
• No hay un tratamiento eficaz.
• Cuando hay proliferación extracapilar
• Esteroides
• Ciclofosfoamida (iv)
• Glomerulopatía INMUNOTACTOIDE
• Los casos asociados a paraproteina o procesos
  linfoproliferativos se benefician de tratamiento
  con esteroides y quimioterápicos.

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Nefropatia Por Fibronectina
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Glomerulopatía por Fibronectina

• Es una glicoproteina que interviene en los
  procesos de adhesión, cohesión plaquetaria,
  fagocitosis y proliferación celular.
• Es un elemento normal de matriz mesangial, y
  puede aumentar en algunas patologías por mayor
  producción local.
• En la GN por Fibronectina se produce un depósito
  masivo de fibronectina derivado de la forma
  soluble que está circulante en el plasma.

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Glomerulopatía por Fibronectina

• Se hereda con carácter Autosómico Dominante.
• La mutación no se produce en el gen de la
  fibronectina, sino en un gen activador del
  complemento. Cromosoma 1q 32.
• Aparece al principio de la adolescencia.
• Cursa con proteinuria, microhematuria,
  hipertensión y deterioro de lentamente progresivo
  de la función renal.
• La mayor parte desarrolla IRT entre la 2ª y la 5ª
  décadas de la vida.

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Riñon de Mieloma
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Mieloma y Riñon

• El mieloma es una neoplasia linfoide cuyo
  precursor es un linfocito B de memoria, que
  evoluciona a células plasmáticas neoplásicas, y
  habitualmente se acompaña de secreción de una
  paraproteina monoclonal.
• Las células malignas aparecen
• en la médula ósea,
• en una lesión aislada (plasmocitoma solitario)
• en el torrente sanguíneo como una leucemia de
  células plasmáticas.

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Epidemiología

• Incidencia 30 a 40 casos por millón y año.
• Edad avanzada
• 80 años en varones y 70 en mujer
• Menos de 25 en menores de 50 años.
• En un 50 se produce deterioro de función renal
  ( Cr gt 1.5 )
• La mayor parte reversible.
• Un 10 requiere diálisis
• En el 75 el mieloma y el fallo renal se
  detectan el mismo mes.

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Afectación renal en el Mieloma

• Fracaso Renal Agudo ( la mayoría reversible)
• Hipercalcemia
• Hiperuricemia
• Deshidratación
• Nefropatía por contraste
• Nefropatia por cilindros (cast nephropathy)
• Insuficiencia Renal Crónica
• Amiloidosis AL
• Nefropatía por cilindros (riñon de Mieloma)
• Enf. por depósito de cadenas ligeras

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Afectación renal en el Mieloma

• Síndrome Nefrótico
• Amiloidosis AL
• Enf. Depósito de cadenas ligeras
• Enf. Depósito de cadenas pesadas
• Disfunción tubular
• Síndrome de Fanconi

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Afectación renal en el Mieloma

• La mayoría de los casos de FRA son debidos a la
  combinación de
• Deshidratación
• Hipercalcemia
• Infecciones
• Nefrotóxicos
• El desarrollo de riñon de Mieloma requiere
• Presencia de cadenas ligeras en orina
• Capacidad para formar cilindros

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Riñon de Mieloma

• Mayor frecuencia
• Mieloma de Bence-Jones
• Masa Tumoral elevada
• Cuanto mayor es la excrección de
  cadenas ligeras.
• No todos los casos lo desarrollan.
• Depende de la capacidad de las cadenas ligeras
  para unirse con la proteina de Tamn-Horsfall en
  el túbulo distal.

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Riñon de Mieloma - Clínica

• Debe considerarse en FRA
• Pacientes mayores de 60 años con
• Malestar General
• Dolores Oseos
• Osteopenia
• Lesiones líticas
• Hipercalcemia
• Discordancia entre Proteinuria y Tira.
• Anemia desproporcionada a la IR.
• Riñones de tamaño normal o aumentado.

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Riñon de Mieloma - Clínica

• El FRA se ha podido desencadenar tras
• Deshidratación
• Administración de AINEs
• Administración de Contrastes (I.V.)
• La presencia de síndrome nefrótico
• No descarta la existencia de Mieloma
• La lesión renal será
• Amiloidosis AL
• Enf depósito de cadenas ligeras o pesadas

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Riñon de Mieloma - Diagnóstico

• La sospecha clínica
• Paraproteina en sangre y/o orina
• Biopsia de Médula ósea
• Necesidad de Biopsia renal ?
• La mayoría de las veces no
• Cuando el diagnóstico no está claro
• Cuando hay Síndrome Nefrótico

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Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia Renal e Hipercalcemia
• Mieloma Múltiple
• GN Paraneoplásica (GN Membranosa) con
  hipercalcemia tumoral
• Tumores sólidos
• Neoplasias Hematológicas
• Sarcoidosis
• Hipercalcemia severa (Intox Vit D, hiperpara)
• Insuficiencia Renal y Paraproteina
• Mieloma Múltiple
• Amiloidosis AL
• Enf depósito de cadenas ligeras / pesadas
• Crioglobulinrmia (VHC)
• GN Fibrilar (Inmunotactoide)

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Riñon de Mieloma - Tratamiento

• Hidratación vigorosa y cuidadosa.
• Corrección de otros factores desencadenantes
• Diuréticos de Asa si Hipercalcemia
• Colchicina ?
• Dialisis si es precisa
• Plasmaféresis para reducir los niveles
  circulantes de cadenas ligeras
• Quimioterapia
• Trasplante de Médula Osea.