TRANSPLANTE%20CARD

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TRANSPLANTE CARDíACO

• Marcelo Pandolfo
• Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
  Curitiba

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HISTÓRICO

• Alex Carrel e Charles Guthrie
• 1o Tx heterotópico (cão)
• 1958 Goldberg, Berman e Akman
• 1os Tx ortotópicos (cães)
• 1960 Shumway e Lower
• 1a série de Tx ortotópicos com imunossupressão
  (cães)

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HISTÓRICO

• 1964 James Hardy
• 1o xenotransplante cardíaco em humano
• 1967 Cristian Barnard
• 1º alotransplante humano
• 1968 Zerbini
• 1o Tx cardíaco da América Latina
• Década de 1970 Stanford
• Biópsia endomiocárdica controle imunológico

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HISTÓRICO

• 1976 Boerel e col
• Ciclosporina

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EPIDEMIOLOGIA

• EUA
• 24 Tx / milhão de habitantes
• Brasil
• lt 1 Tx / milhão de habitantes / ano
• Mundo
• 4000 Tx / ano

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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR

• Gradiente de pressão transpulmonar
• Índice de resistência vascular pulmonar
• Tipagem sanguínea
• HLA
• PRA ( painel de anticorpos reativos)
• Bioquímica
• Sorologia HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis,
  toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr

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SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Indicações absolutas
• VO2 máx. lt 10ml/kg/min
• Isquemia grave e limitante sem indicação de RM
• TVS / FV refratárias disfunção ventricular
• CF IV persistente
• Indicações relativas
• VO2 máx. lt 14ml/kg/min FE lt 30
• AI recorrente sem indicação de RM
• Retenção hídrica grave
• CF III ou IV intermitente ? NA ou ?
  catecolaminas ou TVNS

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SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Ausência
• Idade avançada
• Doença periférica ou cerebrovascular grave
• Disfunção orgânica avançada / irreversível
• Histórico de malignidade
• Não cooperação clínica
• Resistência vascular pulmonar (gt 6U Wood)
• Infecção sistêmica ativa

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FATORES DE PROGNÓSTICO

• Ativação neuro-hormonal - ? Norepinefrina
• NA plasmático lt 130
• Arritmias FC / segmento QT
• Etiologia Chagásica
• Elevação das enzimas hepáticas
• Diâmetro diastólico de VE gt 80 mm
• Capacidade funcional - VO2 máx.

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SELEÇÃO DO DOADOR

• Morte encefálica
• Clínico método gráfico
• Lesão tecidual cardíaca
• Idade lt 55 anos
• Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias
• Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas
• Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

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SELEÇÃO DO DOADOR

• Atinge critérios hemodinâmicos
• PAM gt 60 mmHg
• PVC 8-12 mmHg
• Suporte inotrópico baixo
• ECG normal
• Ecocardiograma normal
• Angiografia cardíaca normal (Hx e idade)
• Sem histórico de trauma torácico ou doença
  cardíaca

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COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

• Compatibilidade ABO
• Histocompatibilidade do HLA
• Tamanho corporal ( diferença 20)
• Cross Match negativo
• PRA (painel de anticorpos reativos)

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ETIOLOGIA

• Dilatada idiopática 44,82
• Isquêmica 24,13
• Chagásica 17,87
• Congênita 14,07
• Valvar 4,71
• Outras 5
• INCOR - 330 PACIENTES

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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

• Exposição do coração
• Inspeção
• Tamanho
• Contratilidade
• Anomalias
• Contusão
• Coronárias

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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

• Dissecção
• Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI)
• Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP)
• Heparinização total
• Clampeamento Ao
• Secção da VCI/ vvpp
• Infusão de solução protetora

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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
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TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR

• Drenagem individual das veias cavas
• Heparinização
• Perfusão arterial pela Ao ascendente
• CEC / 28oC

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TÉCNICA BIATRIAL

• Lower e Shumway
• Parede posterior do AE e AD in situ
• Anastomoses - AE ? AD ? AP ? Ao
• Complicações
• Disfunção do nó sinusal
• Insuficiência tricúspide (distorção do anel)
• Arritmias atriais (excesso de volume)
• Tromboses atriais

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TÉCNICA BIATRIAL
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TÉCNICA BIATRIAL
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TÉCNICA BIATRIAL
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TÉCNICA BICAVAL

• Técnica de Sievers et al, modificada
• Retirada completa do AD
• Parede posterior do AE in situ
• Anastomoses - AE ? VCI ? VCS ? AP ? Ao
• Prevenção da insuficiência tricúspide
• lt risco de disfunção do nó sinusal
• Melhor posição anatômica
• gt risco de estenose da VCS

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TÉCNICA BICAVAL
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TÉCNICA BICAVAL
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IMUNOSSUPRESSÃO

• Regimes inespecíficos hiporreatividade
• Regime de 3 drogas
• Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou
  tacrolimus)
• Inibidor da proliferação ou diferenciação dos
  linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil
  ou sirolimus)
• corticosteróides
• Terapia de indução
• Anticorpos policlonais
• Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e
  basiliximab)

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina
• 2o dia pós Tx
• Inibe a produção de linfócito T
• Interações medicamentosas
• BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - ?
  níveis séricos
• Anticonvulsivantes e rifampicina - ? níveis
  séricos
• Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir,
  diuréticos, AINE - ? nefrotoxidade

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina
• Efeitos colaterais
• Nefrotoxidade
• HAS
• Tremores
• Convulsões
• Hirsutismo
• Hiperplasia gengival
• Alterações da ossificação da face
• Hiperlipidemia
• Litíase biliar
• Tumores

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Azatioprina
• Bloqueio da proliferação de linfócitos
• Efeitos colaterais
• Supressão da medula óssea
• hepatotoxidade

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Metilprednisolona
• Indução terapêutica
• Rejeição aguda / moderada a severa

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Tacrolimus
• Substituto à ciclosporina (rejeição crônica)
• Efeitos colaterais
• ? creatinina
• Hipercalemia
• Anemia
• DM
• Diarréia crônica

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Micofenolato de mofetil
• Inibição da síntese das purinas
• Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos
• Evita supressão não seletiva da medula óssea
  (azatioprina)
• Prevenção e tratamento da rejeição crônica
• Proteção da isquemia de reperfusão
• Toxidade grastrointestinal

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Anticorpos
• Policlonais
• Preparações antitimocíticas
• Monoclonais
• Preparações anticélulas T
• OKT3
• Daclizumab e basiliximab (bloqueio da
  interleucina 2)
• Efeitos colaterais
• Pré EAP
• Predisposição à infecções

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FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO

• Denervação aferente / eferente
• Adaptações atípicas ao débito cardíaco
• Mecanismo de Frank-Starling (? retorno venoso)
• ? tardio das catecolaminas
• Ausência de angina pectoris

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Falência primária do coração tempo de isquemia
• Disfunção VD - ? resistência vascular pulmonar
• Rejeição aguda celular clínica, métodos
  diagnósticos
• Doença coronariana

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Infecção
• Infecções hospitalares período imediato
• Infecções oportunistas período tardio
• 60 bacterianas
• 18 citomegalovírus
• 13 virais
• 7 fungos
• 2 protozoários

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Outras
• HAS
• Nefrotoxidade
• Tumor
• Hiperlipidemia

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Rejeição hiperaguda
• Ac doador específico pré-formados
• Aloimunização humoral
• Rejeição crônica
• Doença vascular do enxerto (hiperplasia
  fibrointimal)
• 35 - 3 anos
• 50 - 5 anos
• Angiopatia dilatada
• 7

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DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO

• Clínica
• Biópsia endomiocárdica do VD
• Semanal 1o mês
• Quinzenal até o 3o mês
• Mensal/bimensal até o 1o ano
• 2 / 3 meses anos subsequentes
• Ecocardiograma
• Cintilografia

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BIÓPSIA CARDÍACA
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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT
Billigham (1981) Histopatologia Billigham (1991)
Sem rejeição Sem infiltrado 0
Discreta Infiltrado focal sem necrose 1A
Discreta Infiltrado focal com necrose 1B
Moderada - Focal Infiltrado unifocal com necrose 2
Moderada Infiltrado multifocal com necrose 3A
Moderada - Severa Infiltrado difuso com necrose 3B
Severa Infiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia 4
ISHLT International Society of Heart and Lung
Transplantation
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Obrigado