H

1
Hémorragies définition, étiologie, généralités,
classification des hémorragies. Manifestations
cliniques et paracliniques des hémorragies.
Principes généraux de traitement des hémorragies

• DR MIHAI GLOD

2
Définition

• Une hémorragie est un saignement, un écoulement
  du sang en dehors de son circuit naturel
  constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins
  (veines et artères).

3
PHYSIOPATHOLOGIE

• Un saignement est dit important lorsquil peut
  imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en
  quelques secondes. Le risque est un décès à court
  terme  le sang sert à transporter le dioxygène
  nécessaire au fonctionnement des organes comme le
  cœur et le cerveau par exemple.
• Suivant la quantité de sang perdu et la
  localisation du saignement, une hémorragie
  entraîne 
• une perte de globules rouges pouvant entraîner
  une anémie (diminution de la concentration en
  hémoglobine dans le sang, visualisée sur la
  Numération Formule Sanguine. Cette anémie va,
  selon son degré, entraîner une diminution de
  loxygénation des tissus.
• une baisse de la pression artérielle pouvant
  aller jusquau collapsus avec diminution de la
  perfusion dorganes vitaux.
• Si le saignement nest pas extériorisé (non
  visible), celui-ci peut constituer une poche sous
  pression et comprimer les tissus ou organes
  adjacents, parfois vitaux (hémorragie intra
  cérébrale dans le cerveau par exemple).
• En cas d'hémorragie dorigine traumatique
  (plaie), il ne faut pas oublier le risque
  infectieux. Dans le cas des petites hémorragies
  sarrêtant spontanément, il faut procéder à un
  nettoyage ou à une désinfection de la plaie. Dans
  le cas dune hémorragie importante, cet aspect
  est secondaire devant la perte de sang et est
  pris en charge par léquipe médicale  il peut
  comprendre une antibiothérapie.

4
Classification des hémorragies

• Selon le place de deverse de la sangue
• les hémorragies externes  le sang sécoule par
  une blessure, une effraction de la peau, en
  général dorigine traumatique  une hémorragie
  peut être cachée par les vêtements 
• les hémorragies extériorisées  la  fuite de
  sang  se trouve à lintérieur du corps, mais le
  sang sécoule par les orifices naturels 
• les hémorragies internes  le sang sécoule à
  lintérieur du corps  il peut alors former un
  hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu
  ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut
  également sépancher dans une cavité interne sans
  extériorisation
• Selon les principales causes
• Traumatiques
• Non traumatiques
• Selon la gravité de lhémorragie (la quantité de
  sang perdu/temps)
• De moindre importance (minore) - lt 500ml
• Moyenne importance 500 1500ml
• Grave 1500 2500ml
• Fulminante gt 2500ml
• Selon le type de vaisseaux lése
• arterielle,
• veneusse,
• capillaire ou
• mixte

5
Principales causes

• Traumatiques
• Les blessures avec un objet coupant, perforant ou
  par arme, causent en général une hémorragie
  externe.
• Les hémorragies peuvent aussi être causées par un
  coup, un choc, une chute, ou peuvent résulter de
  larrachement dun organe par décélération
  brutale lors dun accident de la route  ce sont
  en général des hémorragies internes ou
  extériorisées.
• Non traumatiques
• Causes cardio-vasculaires  hypertension
  artérielle, rupture danévrisme, tumeur ou
  malformation vasculaire rompue, dissection
  aortique,
• Causes digestives  ulcère creusant ayant atteint
  un gros vaisseau (en particulier après la prise
  daspirine ou danti-inflammatoires non
  stéroïdiens), maladie de Crohn, hémorroïdes,
  colique hémorragique, hernie hiatale,
• Causes gynécologiques  endométriose,
  contraception par stérilet, fibromes, ménorragies
  abondantes
• Troubles de la coagulation primaires
  (cest-à-dire de naissance)  hémophilie A ou B,
  maladie de Willebrand, déficit en facteur XIII,
  hypofibrinogenémie, thrombopathie.
• Troubles de la coagulation secondaires
  (cest-à-dire acquis durant la vie) 
  insuffisance hépatique, déficit en vitamine K,
  coagulopathie de consommation, anticoagulant
  circulant (dans le cadre du lupus en
  particulier).
• Causes tumorales  cancer du côlon, cancer de la
  vessie (hématurie), cancer de lutérus, cancer du
  col de lutérus, cancer de lestomac
  (hématémèse), cancer du poumon (hémoptysie),
  glioblastome, etc.
• Causes iatrogènes  prise danticoagulants (sans
  surveillance de lINR), aspirine,
  anti-inflammatoires non stéroïdiens,
• Causes diverses.

6
Selon du lieu de deverse le sangue

• les hémorragies externes  le sang sécoule par
  une blessure, une effraction de la peau, en
  général dorigine traumatique  une hémorragie
  peut être cachée par les vêtements 
• les hémorragies extériorisées  la  fuite de
  sang  se trouve à lintérieur du corps, mais le
  sang sécoule par les orifices naturels 
• épistaxis  saignement de nez 
• otorragie  saignement doreille 
• hématémèse  vomissement de sang 
• rectorragie  sang rouge par lanus, différente
  du méléna
• méléna (orthographié également mœlena)  sang
  digéré dans les selles, se manifeste par une
  diarrhée noirâtre, nauséabonde 
• hématurie  sang dans les urines
• hémoptysie  présence de sang dans les
  expectorations (poumons)
• métrorragies  saignement anormal originaire de
  lutérus, exteriorisé par le vagin chez la femme
  (à distinguer des menstruations ou  règles ,
  phénomène cyclique et naturel de saignement chez
  la femme en âge de procréer). Les métrorragies
  sont des saignements en dehors des règles alors
  que les ménorragies sont des règles
  particulièrement prolongées ou abondantes.
• les hémorragies internes  le sang sécoule à
  lintérieur du corps  il peut alors former un
  hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu
  ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut
  également sépancher dans une cavité interne sans
  extériorisation  hémopéritoine dans le ventre,
  hémothorax dans les poumons ou la cavité
  pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une
  ecchymose (ou  bleu ) est une infiltration
  diffuse du sang dans le tissu sous-cutané,
  secondaire à un traumatisme minime (mais aussi
  parfois révélateur dune maladie des vaisseaux).
• dissection aortique
• hémorragie méningée
• hémorragie intra-cérébrale

7
Manifestations cliniques

• Signes locaux
• La lesions externe blessure, une effraction de
  la peau
• extériorisées  ecoule de sang par les orifices
  naturels épistaxis  otorragie  hématémèse
  rectorragie méléna  hématurie hémoptysie
  métrorragies
• lhémorragie interne la marque traumatique, la
  syndrome peritoneale ou la peritonisme, un
  hématome retroperitoneale,
• Signes generales
• les signes de détresse circulatoire
• pâleur
• décoloration des muqueuses
• froid, sueurs froides,
• soif
• anomalie du pouls (gt 120 / mn, difficile à
  percevoir, pas de pouls radial...)
• ventilation rapide
• anxiété, peur de mourir
• Instabilité hémodynamique PAS lt 90 mm Hg ou
  diminution de 40 mm Hg, par rapport à la PAS
  habituelle, ou PAM lt 65 mm Hg, ou tout signe de
  choc

8
Diagnostique biologiques

• Examens paracliniques
• Deux prélèvements sanguins de référence sont
  indispensables, ils doivent porter clairement la
  mention "urgent".
• - Numération Formule Sanguine (NFS). Le taux
  d'hémoglobine et le taux d'hématocrite sont de
  mauvais indices de l'hémorragie à la phase
  précoce, l'hémodilution n'intervient que
  secondairement, et ils doivent être interprétés
  selon l'expansion volémique associée.
• - Groupe sanguin ABO et phénotype Rhésus et
  recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
• Autres examens hémostase (plaquettes, TPTCA,
  fibrinogène et facteurs de coagulation), bilan
  hydro-électrolytique à la recherche d'une
  insuffisance rénale ou d'une rhabdomyolyse(3)
  (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine)
  gaz du sang et lactates artériels recherchant
  une hypoxie tissulaire.

9
Imagerie

• cliché du thorax de face, abdomen sans
  préparation, bassin de face
• échographie abdominale (selon les cas et les
  disponibilités)
• LE DOPPLER
• Langiographie conventionnelle
• La scintigraphie
• ponction-lavage péritonéale,
• CT scanner ou RMN

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Traitement pre hospitalière

• Le premier but est darrêter le saignement  les
  techniques sont similaires aux techniques de
  secourisme (pansement compressif à préférer au
  garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas
  d'échec de la compression directe). Le second but
  est dassurer une oxygénation des organes. Si
  létat du patient est satisfaisant (lhémorragie
  est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne
  constate pas de signe daggravation), la prise en
  charge ne requiert aucune médicalisation
  particulière.
• Si lon constate un collapsus cardiovasculaire,
  la première mesure est de mettre en place une
  oxygénothérapie.
• Ensuite, il faut maintenir une pression
  artérielle stable jusquà larrivée de lhôpital.
  Lobjectif est datteindre une pression
  artérielle minimale permettant un transport sans
  danger. Pour cela, une voie dabord veineuse
  (perfusion) est posée, de préférence sur une
  grosse veine. Un liquide de remplissage,
  contenant des ions et des macromolécules
  (empêchant le passage direct de leau du soluté
  vers les tissus en maintenant une pression
  osmotique correcte) est perfusé de manière plus
  ou moins rapide, selon la pression artérielle.
• Idéalement, le médecin profite de la voie
  veineuse pour prélever quelques tubes de sang
  pour analyse  hémogramme et recherche du groupe
  sanguin particulièrement en vue dune éventuelle
  transfusion.
• Il peut être également fait usage de
  vasopresseurs et dun pantalon anti-choc  ceci
  permet de réduire le délai avant transport, et
  donc avant la prise en charge hospitalière. Ce
  facteur temps est critique pour les situations
  nécessitant de la chirurgie en urgence (notion
  dheure d'or), notamment dans les cas
  dhémorragie interne ou de polytraumatismes 
  dans ce cas, le rétablissement dune pression
  artérielle  correcte  est parfois illusoire, et
  le temps perdu sur place réduit les chances de
  survie. Il faut donc trouver un compromis entre
  pression artérielle pour éviter le décès durant
  le transport, et délai de médicalisation pour
  préserver des chances de survie.

14
Traitement médical

• Lattitude thérapeutique varie selon la partie du
  corps qui saigne, ainsi que labondance du
  saignement 
• la mise en place de deux voies veineuses
  périphériques de bon calibre (14 ou 16 G)
• Si le saignement a été abondant avec des signes
  de mauvaise tolérance, devra être discutée une
  transfusion sanguine après contrôle du groupe
  sanguin et accord de la victime, sil peut être
  recueilli.
• utilisées des agents hemostatique ou
  anti-fibrinolytiques fitomenadione,
  l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide
  traxenamique. Le facteur VII activé recombinant
  (produit par génie génétique) stimule la
  coagulation et semble prometteur également dans
  la maîtrise des saignements graves. D'autres
  médicaments ont également été testés, dont la
  desmopressine.
• Il est très important de ne jamais oublier de
  vérifier le statut vaccinal contre le tétanos en
  cas de plaie liée à un traumatisme !
• Dans tous les cas, en dehors de cette prise en
  charge durgence, les hémorragies causée par une
  maladie sous-jacente doivent recevoir un
  traitement spécifique (après le contrôle de
  lhémorragie).

15
Les principes dun traitement chirurgical dune
hémorragie

•  
• Assurer lhémostase, cest-à-dire arrêter le
  saignement en suturant le vaisseau responsable.
• Nettoyer abondamment au sérum physiologique et
  antiseptique sil sagit dune plaie
• Assurer, si besoin, la décompression des tissus
  adjacents  évacuation des hématomes, pose de
  drains.
• Cas particuliers 
• Plaie cutanée peu profonde  nettoyage de la
  plaie au sérum physiologique puis ablation
  déventuels corps étrangers, ablation des tissus
  nécrotiques (tissus morts), désinfection de la
  plaie et enfin suture de la plaie.
• Plaie cutanée sévère  lattitude est la même,
  avec suture des plans profonds touchés  muscles,
  aponévroses, tendons, etc. Une intervention
  chirurgicale est alors souvent nécessaire.
• Plaie de la face  idem, en prenant soin de
  pratiquer une suture sans tension pour obtenir
  une cicatrice aussi esthétique que possible.
• Hémoptysie  injection de sérum pro-coagulant au
  cours dune fibroscopie bronchique, ou
  embolisation radiologique (injection sous
  contrôle radiologique dans lartère responsable
  de particules qui vont boucher mécaniquement
  lartère) en cas déchec. Ligature chirurgicale
  de lartère responsable en dernier recours.
• Rupture danévrisme cérébral  Traitement
  neurochirurgical avec recherche de lanévrisme,
  isolement de son collet, et pose dun clip.
  Traitement déventuels autres anévrismes (ils
  sont parfois multiples).
• Epistaxis  méchage antérieur (introduction dun
  tissu imbibé dun liquide hémostatique par la
  narine), méchage postérieur (introduction de ce
  même tissu, mais cette fois dans larrière gorge
  en plus de la narine) en cas dépistaxis très
  abondante, ligature arterielle chirurgicale en
  dernier recours.
• Hémorragie de la délivrance  révision utérine
  (évacuation manuelle des restes de placenta
  restés dans lutérus), suture de plaies
  vagino-cervicales, embolisation de lartère
  utérine, hysterectomie (ablation de lutérus) en
  dernier recours en cas dhémorragie cataclysmique
  incontrôlable.
• Rupture de varices œsophagiennes  fibroscopie
  digestive pour visualisation, puis pose
  délastiques, ou injection de sérum coagulant ou
  sclerozant. Prescription dans un deuxième temps
  dun médicament bétabloquant pour la prévention
  des récidives, et recherche dune cirrhose.

16
Gestes d'hémostase d'urgence

• Selon la localisation et la cause de l'hémorragie
  
• - compression manuelle d'une artère,
• - suture d'un scalp,
• - garrot pneumatique (amputation traumatique),
• - mise en place d'une sonde de Blackmore
• (sonde munie de ballonnets utilisée en cas
• d'hémorragie digestive chez le cirrhotique),
• - hémostase chirurgicale,
• - radiologie interventionnelle pour embolisation
  artérielle (hémoptysie, épistaxis, fracture du
  bassin).
• La rapidité de la réalisation de ces gestes
  conditionne l'évolution

17
Conduite à tenir dans les hémorragies externes

• Sauveteur sans matériel  Arrêter le saignement
  par une compression  Placer la victime en
  position dattente (allonger)  Alerter les
  secours  Surveiller la victime jusquà larrivée
  des secours  Ne pas donner à boire.
• En équipe  Utiliser des gants à usage unique
   Relayer la compression du sauveteur isolé
   Réaliser le bilan détaillé des fonctions
  vitales  installer la victime en position
  dattente si nécessaire, emballer la plaie,
  couvrir  administrer de loxygène  alerter la
  régulation médicale  surveiller   assister
  léquipe médicale si nécessaire (perfusion,
  brancardage...)

18
La compression locale

• Les risques liés au contact du sang . Les
  maladies concernées sont le SIDA et les hépatites
  B et C. Il nexiste pas de risque de
  contamination pour le sauveteur lorsque sa peau
  est en contact avec le sang dune victime, à
  condition davoir une peau saine. Dans le cas où
  la peau du sauveteur est lésée (plaie, coupure),
  ce risque existe mais demeure faible.
• Pour se protéger, le secouriste en équipe utilise
  systématiquement des gants à usage unique. Le
  sauveteur isolé na pas de gants sur lui. Il est
  souhaitable quil interpose entre lui et la
  victime une protection sommaire telle quun
  sachet en plastique, à condition que cela puisse
  se faire sans délai. Si aucune protection de
  fortune nest facilement disponible, il appuyera
  directement, en se souvenant de lexistence du
  risque si sa propre peau est lésée.
• Comment faire ?
• La compression se fait simplement avec la main,
  ou si possible avec des compresses stériles ou un
  pansement  américain .
• Si la victime est sur le dos et que lhémorragie
  siège sur un membre, on surélève le membre pour
  diminuer lafflux sanguin.
• Une fois lhémorragie arrêtée avec la main, on
  met en place un pansement compressif (PAC ou
  CHUT). Exception  en cas de saignement au cou,
  on ne peut placer le PAC.
• Si la compression locale est inefficace ou
  impossible (corps étranger, fracture ouverte), on
  procède à la compression à distance.

19
La compression à distance

• Pour arrêter une hémorragie, on peut comprimer
  une artère entre le coeur et lhémorragie, le
  plus souvent contre une structure sous-jacente
  rigide, le plus souvent un os. Cela peut se faire
  à de multiples endroits, comme le montre la
  figure suivante. Cependant, seuls certains de ces
  points sont enseignés en secourisme.
• Tête et cou
• 1  artère occipitale, 2  artère temporale
  superficielle,  3  artère faciale (contre le
  maxillaire inférieur),  4  carotide primitive
  (contre les vertèbres cervicales)
• Membres supérieurs et inférieurs
• Membre supérieur 5  artère sous-clavière
  (environ 4 cm derrière la clavicule),  6 
  artère axillaire (dans le creux de laisselle), 
  7  artère humérale,  8  artère cubitale, 
  9  artère radiale (juste au-dessus du poignet),
  Membre inférieur  10  artère fémorale (au pli
  de laine),  11  artère fémorale (à la face
  interne de la cuisse),  12  artère pédieuse
  (contre la face supérieure du scaphoïde),  13 
  artère tibiale postérieure (contre la face
  postérieure de la malléole interne).
• Les différents points de compression à distance
  (enseignés au CFAPSE) sont 
• Siège de lhémorragie Point de compression au cou
  à la base du cou au membre inférieur au pli de
  laine à lépaule derrière la clavicule ( creux
  de la salière ) partie supérieure du bras dans
  le creux de laisselle région du coude, avant
  bras à la face interne du bras Les équipiers
  peuvent se relayer en cas de compression
  prolongée.

20
Le garrot

• Le garrot doit être réalisé par un lien large non
  élastique de 2,5 à 5 cm de large. Sa pose est
  limitée à des circonstances exceptionnelles 
   compression à distance inefficace (possible
  quoique exceptionnel sur le membre inférieur)
   membre arraché (il faut bien sûr quil reste un
  morceau de membre pour poser le garrot !).
   accès à la victime difficile rendant impossible
  la réalisation du point de compression  victime
  avec point de compression au pli de laine,
  devant être brancardée en terrain difficile,
   afflux massif de victimes, et en règle générale
  dans toutes les situations où vous avez
  impérativement besoin de vous libérer.
• Après la pose du garrot, le siège de lhémorragie
  est emballé comme une plaie. Le garrot et
  lemballage doivent toujours rester visibles pour
  la surveillance. Lheure de pose du garrot doit
  être mentionnée sur la fiche de bilan.

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)