KADA I TKO TREBA OPERIRATI ENDOMETRIOZU?

1
KADA I TKO TREBA OPERIRATI ENDOMETRIOZU?
Prof.dr.sc.Siniša Šijanovic, dr.med. Medicinski
fakultet Osijek, Sveucilište J.J.
Strossmayera KBC Osijek, Klinika za ginekologiju
i opstetriciju
2
TKO?

• Dobro poznavanje etiopatogeneze
• Dijagnostickog postupnika
• Poznavanje terapijskih mogucnosti
• Što želimo postici kirurškim lijecenjem
• Postupnik u dijagnostici i lijecenju
• Savladavanje osnovnih i složenijih kirurških
  tehnika
• Formiranje regionalnih kirurških centara

3
Endometrioza
? nazocnost ektopicnog endometrija koji ima
histološke znacajke normalnog
endometrija (žlijezde, stroma, makrofagi
ispunjeni hemosiderinom) ? incidencija bolesti
opisana u literaturi 10-15 ? dokaz stanicne
aktivnosti i razvoja lezije iskazuje se
stvaranjem priraslica i ometanjem normalnih
fizioloških procesa.
KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
4
EPIDEMIOLOGIJA

• ? prevalencija u ženskoj populaciji 2.5-3.3
• ? u infertilnih žena do 20-68
• ? pri laparoskopiji zbog
• sindroma zdjelicne boli
• do 50

Mahmood TA and Templeton A. Hum Reprod, 1991.
Houston et al.Epidemiol,1987.
5
KLINICKA KLASIFIKACIJA ENDOMETRIOZE
Sampson,s syndrome
Cullen,s syndrome
bez palpabilnih lezija
prisutne palpabilne lezije
? detaljne pretrage ? ekstenzivna kirurška
intervencija ? laparoskopska ekscizija
najucinkovitija intervencija (prema vecini
autora)
? zahtijeva manje pretraga ? manje ekstenzivna
terapija
Garry R. Hum Reprod 200419760-768.
KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
6
ENDOMETRIOZA
ASIMPTOMATSKA
SIMPTOMATSKA
? RAZLICITI SIMPTOMI ? VELIKE PATOLOŠKE LEZIJE ?
INVOLVIRANJE VITALNIH STRUKTURA ZDJELICE
ILI POVEZANA SA MANJIM SIMPTOMIMA
RAZLICITI STUPNJEVI SIMPTOMATOLOGIJE I PATOLOGIJE
ZAHTIJEVAJU I RAZLICITE STUPNJEVE TERAPIJSKE
INTERVENCIJE
KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
7
Podjela prema lokalizaciji

• ? PERITONEALNA
• ? OVARIJALNA
• ? REKTOVAGINALNA

KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
8
Endometrioza

• Najprihvacenija teorija
• Sampsonova implantacijska teorija
• retrogradne menstruacije i transplantacije
  fragmenata endometrija u peritoneum
• prehrana, preživljavanje, proliferacija
• sposobnost invazije
• upalni odgovor
• invadirani živcima

9
Druge teorije nastanka

• Okolišni cimbenici
• izloženost DES in utero, PCBs, TCDD (dioxin),
  kadmij i dr.
• Kongenitalne anomalije
• Imunološka disfunkcija
• Celomska metaplazija
• Genetske predispozicije

10
Simptomi

• Najrašireniji simptom je ciklicna zdjelicna bol
• Dismenoreju (98)
• Dispareuniju
• Dizuriju
• Disheziju
• Bol može zahvatiti i muskuloskeletne regije i to
  najcešce zglobove, lumbalnu kralježnicu i bedra
  (atipicna prezentacija)

11
Znacajke endometrioze

• Estrogenska ovisnost
• Progesteronska rezistencija
• Proupalno djelovanje
• Proangiogenetsko djelovanje

12
Dokazi koji govore u prilog da je endometrioza
bolest koja je ovisna o estrogenu

• Rijetka prije menarche
• Duga ekspozicija endogenim estrogenima povecava
  rizik
• Faktori rizika ukljucuju menarcha prije 10
  godine, niske PT, BMIgt25, izloženost DES i
  ksenoestrogenima in utero

13

• Koncept lokalne proizvodnje estradiola u
  endometriozi
• lezije iz aromataza same mogu stvarati E2
• necemo ucinkovito riješiti problem ako GnRH
  djelujemo na zaustavljanje sinteze estrogena u
  jajnicima

14
Izvori E2

• Jajnici
• Masno tkivo
• Ektopicni i eutopicni endometrij
• Mozak
• Dorzalni korjeni ganglija
• Placenta

15
AROMATAZA
ANDROSTENDION
ESTRON
17ß-HSD
ESTRADIOL
17ß-HSD
TESTOSTERON
GF
PROSTAGLANDINI

• Adhezijski
• Proliferativno
• Antiapoptoticki
• Invazivno
• Proangiogenetski
• Poticu NGF

16
Progesteronska rezistencija

• Progesteron ne decidualizira endometrij
  (ektopicni, eutopicni)
• Zašto onda dajemo progestine?
• Ucinkovito terapijsko sredstvo u rješavanju boli
  povezane s endometriozom
• Suprotstavljaju se ucincima estrogena i
  estradiola
• Djeluju antiupalno, imaju imunomodulacijske i
  antiangiogenetske efekte
• Kontrola nekih od temeljnih procesa boli u
  endometriozi

17
Proupalno djelovanje

• Proteini koji se izlucuju i otpuštaju su
  modificirani enzimima koji uzrokuju širenje
  endometrijskog tkiva zbog cega ti proteini
  postaju antigeni
• Neki ginekolozi zastupaju teoriju da postoji
  sistemni upalni odgovor u endometriozi što se
  još uvijek razmatra
• Proangiogeneza u zdjelici

18

• U prilog tome da je endometrioza upalni poremecaj
  govore visoke razine upalnih citokina u
  peritonealnoj tekucini žene s endometriozom
  (IL-8, IL-1, TNF-alfa)
• Aktivirani makrofagi u peritonealnoj tekucini
  izlucuju upalne citokine a imaju sposobnost
  fagocitoze endometrijskih stanica
• Visoke razine ENDO I (haptoglobin) koji inhibira
  fagocitozu makrofaga
• Visoke razine IL-1, IL-8, TNF- alfa u cirkulaciji
  pacijentica s endometriozom

19
Ekspresija endometriotskih lezija i njihova
važnost u patogenezi bolesti

• Poznato je da endometrijske lezije kao i neki
  makrofazi predocuju i izlucuju proupalne citokine
• Lezije izlucuju i proteine koji su važni za
  stanicnu invaziju i narušavanje izvanstanicnog
  matriksa (enzim koji razgraduje matriks MMP -1,
  -2, -3, -7, -11, katepsin D i aktivator
  plazminogena)
• Lezije izlucuju i angiogenetske faktore (VEGF)

20
Srodan chemokine receptor 1 mRNA (CCR 1 mRNA)
odreden u perifernoj krvi kao dijagnosticki test
za endometriozu
Endometrioza je lokalni zdjelicni inflamatorni
proces sa povecanim brojem leukocita u
peritonealnoj tekucini.
Chemokini su kod endometrioze nadeni kao
esencijalni za novacenje razlicitih podtipova
leukocita u zdjelicnom inflamatornom procesu
American Society for Reproductive Medicine.
Fertil Steril 200787982-984
KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
21
Srodan chemokine receptor 1 mRNA (CCR 1 mRNA)
odreden u perifernoj krvi kao dijagnosticki test
za endometriozu
CCR1 je specifican za površinu neutrofila/mononukl
earnih leukocita
CCR1 mRNA pronaden povišen ? u bolesnica sa
endometriozom ? u trudnica ? akutna upala
zdjelicnih organa
American Society for Reproductive Medicine.
Fertil Steril 200787982-984
KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
22
ŠTO ŽELIMO POSTICI?

• Osnove terapije vezane su upravo uz ovaj dio
  patofiziologije endometrioze odnosno upalni i
  angiogenetski odgovor u endometriozi
• Sprijeciti upalu
• Sprijeciti invaziju
• Inhibirati angiogenezu

23
Medicinske i kirurške osnove lijecenja simptoma
endometrioze

• Pretpostavljamo da ce bol popustiti ako
• Inhibiramo implantaciju, prezentaciju, rast,
  prehranu i diseminaciju
• Prekinemo inervaciju zdjelice
• Pri tome ne razmatramo mehanizme kojim CNS i PNS
  djeluju na percepciju boli, osobito kronicne boli!

24
Hipoteza o pragu estrogena

• Prije mnogo godina, Bob Barbieri je iznio
  hipotezu koja govori o pragu estrogena (izmedu 30
  i 50 pg / mL cirkulirajuceg estrogena)
• Iznad te razine dogodit ce se porast broja i
  velicine lezija te ce se pojacati bol
• Ispod te razine dogodio bi se znacajan gubitak
  koštane mase

25

• Dakle, možda bismo samo trebali postici
  odgovarajucu razinu estradiola koja nece poticati
  rast lezija, odnosno promicati endometriozu ili
  potencijalno stimulirati percepciju boli, ali pri
  tome paziti da ne izazovemo pravo hipoestrogensko
  stanje koje se dogada kada koristimo inhibitore
  aromataze koji dovode do znacajnog gubitka kosti
• U odsutnosti ili vrlo malim razinama estrogena u
  organizmu stvara se prostor za proizvodnju i
  širenje osteoklasta, a samim time za smanjenje
  gustoce kostiju i gubitak koštane mase

26
ANTIESTROGENO DJELOVANJE

• Inhibiramo oslobadanje gonadotropina i sintezu
  estradiola u jajniku - ukloniti simptome
  endometrioze
• COCs,
• progestini,
• GnRH-a,
• androgeni,
• inhibitori aromataze,
• antiestrogeni

27

• Koja je važnost lezija, upale i steroidnih
  hormona u endometriozi i kako to povezujemo s
  pojavom zdjelicne boli?

28

• Bol je povezana sa gustocom živaca u lezijama i
  korelira s tipom lezije, dubinom invazije i
  blizinom živaca (crvenagtplavegtbijele)

29

• Crvene lezije (tijekom neoangiogeneze, jako
  vaskularizirane, visokog indeksa mitoze,
  agresivne)
• Bijele lezije (slabe vaskularizacije, niskog
  stupnja mitoze)
• Crne lezije (tipicne, okružene fibrozom)

30
Klinicki izazovi

• Ako je bol ovisna o PG, upali i estradiolu, zašto
  medicinske terapije ne djeluju dugorocno?
• Smatra se da možda postoji proces centralne
  senzitizacije u kojoj mozak osjeca bol i kada je
  uzrok boli odstranjen.
• Neuropatska bol kao u slucaju fantomskog uda

31
Kako trenutno lijecimo endometriozu?

• Ograniciti bolest i pridružene simptome
• Inhibirati upalu (NSAIDs)
• Smanjiti volumen i frekvenciju mesnstruacijskog
  krvarenja (kontraceptivni steroidi,
  progestageni/L-IUS, antiprogestageni (RU-486,
  gestrinon), decidualizacija i atrofija
• Suprotstaviti se ucincima estrogena kroz ciklus
  (kontraceptivni steroidi, progestageni/L-IUS,
  antiprogestageni )
• Stvoriti hipoestrogensko stanje (GnRH, GnRH
  antagonisti inhibitori aromataze)
• Stvoriti hiperandrogeno stanje (inhibira LH i
  decidualizaciju endometrija poput progesterona)

32
Buducnost endometrioze

• Dijagnostika
• Endometrijalni i serumski markeri
• Tehnike oslikavanja
• Genetski markeri
• Drugi

33
Ca 125 u dijagnozi endometrioze
UI/l
Ca 125
KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
34
Kiruško lijecenje

• Ograniciti bolest
• Ponovno uspostaviti anatomske odnose
• Smanjiti bol
• Povecati fertilitet
• Otkriti skrivene i rijetke, ali s endometriozom
  povezane karcinome ovarija

35
Poboljšava li kirurško lijecenje fertilnost?

• Laparoskopsko lijecenje minimalne do umjerene
  endometrioze (stadij 1,2 i 3) povecava šansu
  prirodne koncepcije za 25-40 kroz dvije godine
• Laparoskopsko lijecenje prije IVF (kada?)
• Ove studije NISU sigurno dokazale da kirurška
  ekscizija endometrioticnih lezija povecava
  uspješnost IVF postupaka

36
KADA TREBAMO OPERIRATI?

• INDIKACIJE ZA KIRURŠKU EKSCIZIJU ENDOMETRIOZE
• Otkloniti bol
• Želja za povecanje šanse zanošenja u prirodnim
  ciklusima
• Velike endometrioticne ciste jajnika
  (endometriomi)
• Ponovljeni bezuspješni IVF postupci
• VAŽNO JE NAPOMENUTI!
• Ponovljena ekscizijska kirurgija NE povecava
  stopu trudnoca i znakovito reducira ovarijsku
  rezervu.

37
IUI intrauterina inseminacija i endometrioza

• Stopa trudnoca (PR) je reducirana vjerojatno jer
  endometrioza i
• adhezije interferiraju sa funkcijom jajovoda,
  oocita i spermija.
• Može biti razumna opcija ako postoji minimalna i
  blaga
• endometrioza i blaža subfertilnost partnera.

IVF i endometrioza

• IVF je cesto najbolja opcija za koncepciju u
  žena s endometriozom
• Šansa uspješnosti IVF postupka je blago snižena
  u žena s
• endometriozom u usporedbi sa drugim
  cimbenicima neplodnosti
• Stopa uspješnosti IVF-a direktno korelira sa
  uznapredovalosti
• endometrioze
• (UZNAPREDOVALA ENDOMETRIOZA (ST IV) SMANJENA
  USPJEŠNOST).

38
ENDOMETRIOZA
ZDJELICNA BOL I INFERTILITET
? GINEKOLOŠKI PREGLED ? TV UZV ? Ca 125
Ukoliko su nalazi uredni
Ca 125
UI/l
Suspektni ovarijalni endometriom
Medikamentozno lijecenje?
Laparoskopija?
Laparoskopija
Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005
39
SUSPEKTNA ENDOMETRIOZA BEZ OVARIJALNE CISTE
? Pregled ? TV UZV ? Ca 125
UI/l
Ca 125
PERITONEALNA ENDOMETRIOZA
LAPAROSKOPIJA
KOAGULACIJA
LASER VAPORIZACIJA
EKSCIZIJA
Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005
40
LAPAROSKOPIJA U LIJECENJU MINIMALNE I BLAGE
ENDOMETRIOZE

• ? slabi fertilnu sposobnost razlicitim
• mehanizmima
• ? toksicni cimbenici u peritonealnoj tekucini
• slabe folikulogenezu i lutealnu fazu
• ? mjesecni fekundilitet je 7 u stadiju I i II
• ? brojni argumenti povezuju endometriozu
• stadija I i II sa infertilitetom

De Hondt et al. Curr Opin Obstet Gynecol, 2006.
KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
41
LAPAROSKOPIJA U LIJECENJU MINIMALNE I BLAGE
ENDOMETRIOZE

• Ablacija endometrioticnih lezija sa
  adheziolizom poboljšava fertilitet u minimalne i
  blage endometrioze u usporedbi samo sa
  dijagnostickom laparoskopijom.

Jacobson et al. The Cohrane Library, Issue 3,
2004.
KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
42
LAPAROSKOPIJA U LIJECENJU MINIMALNE I BLAGE
ENDOMETRIOZE
CANADIAN COLLABORATIVE GROUP
PRVA RANDOMIZIRANA STUDIJA NEPLODNOST I
ENDOMETRIOZA N 341
LAPAROSKOPSKA RESEKCIJA ILI ABLACIJA U MINIMALNE
I BLAGE ENDOMETRIOZE
SAMO DIJAGNOSTICKA LAPAROSKOPIJA
? Prva skupina LPSC kirurški tretiranih,
PR 31 ? Druga skupina samo dijagnosticka
LPSC, PR 18
Marcoux S et al. N Engl J Med 1997337217-222
43
LAPAROSKOPIJA U LIJECENJU MINIMALNE I BLAGE
ENDOMETRIOZE
ESHRE Special Interest Group for Endometriosis
PREPORUKE I SMJERNICE
Kirurški tretman minimalne i blage
endometrioze u infertilnih žena
Kennedy S et al. Hum Reprod, 2005202698-2704.
44
LAPAROSKOPSKA ABLACIJA OVARIJALNE ENDOMETRIOZE
Sutton CJG et al. Fertil Steril 199462696-700.
Laser ablacija znakovita je u redukciji
zdjelicne boli u bolesnica sa blagom i umjerenom
endometriozom.
Donnez J et al. Fertil Steril 2001 76662-665.
Laparoskopska vaporizacija endometrioma je
bolja alternativa u ocuvanju rezidualnog tkiva
jajnika.
Stripping endometrioma uzrokuje krvarenje u
hilusu i zahtjeva ekstenzivnu koagulaciju što
dovodi do gubitka viabilnog korteksa,
oštecenja jajnika i rezultira nižom stopom
trudnoca.
KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
45
OVARIJALNI ENDOMETRIOM lt 3 CM
UI/l
? Pregled ? TV UZV ? Ca 125
Ca 125
LAPAROSKOPIJA
LASER VAPORIZACIJA
CISTEKTOMIJA
Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005
46
OVARIJALNI ENDOMETRIOM gt 3 CM
Ca 125
UI/l

• Pregled
• TV UZV
• Ca 125

LAPAROSKOPIJA
Laparoskopija i ovarijalna drenaža
CISTEKTOMIJA
Terapija GnRh analozima 3 mjeseca
Second look laparoskopija LASER vaporizacija
Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005
47
OVARIJALNI ENDOMETRIOM gt 10 CM
LAPAROSKOPIJA Ovarijalna drenaža
Terapija GnRh analozima 3 mjeseca
Ultrazvucno vodena punkcija
Terapija GnRh analozima 2 mjeseca
Second look laparoskopija LASER vaporizacija/
cistektomija
Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005
48
FENESTRACIJA VS. EKSCIZIJA (STRIPPING)
Nakon fenestracije i koagulacije endometrioma
nije samo stopa trudnoca niža vec je stopa
recidiva znakovito viša u odnosu na
cistektomiju. Nisku stopu trudnoca nakon
fenestracije i koagulacije može objasniti
brzi nastanak recidiva. Sama fenestracija
endometrioma je neucinkovita jer dolazi do
brze pojave recidiva.
Beretta P et al. Fertil Steril 1998701176-1180.
KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
49
LAPAROSKOPSKA EKSCIZIJA ENDOMETRIOZE

• ? prospektivna studija 135 žena
• ? pracenje 2-5 godina
• ? 59 žena zatrudnjelo
• ? 44 porodeno
• ZAKLJUCAK Laparoskopska ekscizija znakovito
  reducira sve aspekte zdjelicne boli, poboljšava
  kvalitetu života kao i seksualnu funkciju u žena
  sa endometriozom

Garry R. Curr Opin Obstet Gynecol 200416299-303
50
Hart R et al. Human Reproduction
2005203000-3007.

• ? laparoskopska ekscizija povezana je sa
  znakovitom redukcijom recidiva (OR 0.41, CI
  0.18-0.93)
• ? smanjena potreba za ponovnim operacijama (OR
  0.21, CI 0.05-0.79)
• ? redukcija recidiva dismenorrhoeae (OR 0.15, CI
  0.06-0.38)
• ? dispareunia (OR 0.08, CI 0.01-0.51)
• ? redukcije nemenstraualne zdjelicne boli (OR
  0.10, CI 0.02-0.56)
• ? povecanje stope spontanih trudnoca u osoba koje
  se lijece od neplodnosti (OR 5.21, CI 2.04-13.29)

KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
51
KOLO-REKTALNA ENDOMETRIOZA I INFERTILITET

• ? 72 bolesnica bez simptoma 32 mjeseca
• nakon zahvata
• ? stopa trudnoca nakon kirurgije - 47
• ? histološki nalazi upucuju na involviranje
• muskularnog sloja crijeva u svih slucajeva
• ? u 1/3 slucajeva involvirana submukoza
• ? u 10 involvirana mukoza
• ? 62 endometrioticnih lezija crijeva su
• multifokalne

Kavallaris A et al. Hum Reprod 2003 181323-1327.
52

• Bolna defekacija
• Dyspareunia

Vaginalni pregled u spekulima
Ukoliko je prisutna lateralna ekstenzija nodula
Centralna nodularna lezija u stražnjem fornixu

• Irigografija
• IVP

• Irigografija
• IVP ako je gt2,3 cm

URETERALNA STENOZA i ureterohidronefroza
LAPAROSKOPIJA (prepariranje rektovaginalnog
septuma)
JJ STENT
Donnez J. 14th Annual Congress ISGE, 2005
53
KOLO-REKTALNA ENDOMETRIOZA I INFERTILITET
Reproductive performance in infertile women with
rectovaginal endometriosis is surgery
worthwhile?
N105 MLAÐE OD 40 GODINA DIJAGNOSTICIRANA
REKTOVAGINALNA ENDOMETRIOZA BEZ DRUGIH ZNAKOVA
INFERTILITETA
I skupina N 44 LPSC resekcija
II skupina N61 Ekspektativni postupak
Kumulativno nakon 24 mj. PR 44.9
Kumulativno nakon 24 mj. PR 46.8
Vercellini et al. Am J Obstet Gynecol,
20061951303-1310.
54
KOLO-REKTALNA ENDOMETRIOZA I INFERTILITET
Deep endometriosis, including intestinal
involvement -the interdisciplinary approach.
N202 Pacijentice sa dijagnosticiranom rektovagina
lnom endometriozom
LPSC radikalna ekscizija I segmentalna
resekcija sa prednjom anastomozom
Redukcija zdjelicne boli u 96 . Redukcija bolne
defekacije u 88 . Poboljšanje seksualne
aktivnosti u 87 . Zatrudnjelo 50.
Keckstein J et al. Minim Invasive Ther Allied
Technol, 200514160-166.
55
LAPAROSKOPIJA U LIJECENJU ENDOMETRIOZE
? laparoskopska ekscizija je zlatni standard u
kirurškom lijecenju svih endometrioma.
(Garry R. Curr Opin Obstet Gynecol
200416299-303) ? medikamentozna terapija prije
operativnog zahvata nije ucinkovita ?
laparoskopska ekscizija endometrioma znakovito
smanjuje zdjelicnu bol i poboljšava
kvalitetu života ? uspjeh operacije ovisi o tome
koliko je radikalno ucinjen kirurški zahvat
što znakovito povecava stopu spontanih
trudnoca. (Garry R. Curr Opin Obstet Gynecol
200416299-303) ? Stopa trudnoca nakon LPSC
zahvata publiciranih u literaturi krece se
od 47-60 ? Najviše spontanih trudnoca nakon
LPSC zahvata je unutar prvih šest mjeseci.
KB Osijek, Klinika za ginekologiju i opstetriciju
56
Consensus on current management of
endometriosisNP Johnson and L Hummelshoj, for
the World Endometriosis Society Montpellier
Consortium. Human Reprod 281552-1568, 2013.

• Kirurško lijecenje simptomatske endometrioze
• Prva linija u lijecenju boli kod endometrioze je
  laparoskopski pristup!
• Ukoliko je moguce, laparoskopska kirurgija
  endometrioze uvijek ima prednost u odnosu na
  laparotomiju!
• LUNA nije ucinkovita u oslobadanju od boli!
• Laparoskopska ekscizija (cystectomy) za ovarijsku
  endometriozu je ucinkovita u smanjenju simptoma i
  recidiva bolesti!
• Kirurško lijecenje duboke zdjelicne endometrioze
  - iskusni kirurzi formiranje centara!

57
Consensus on current management of
endometriosisNP Johnson and L Hummelshoj, for
the World Endometriosis Society Montpellier
Consortium. Human Reprod 281552-1568, 2013.

• Surgery for infertility in women with
  endometriosis
• Laparoskopsko odstranjenje endometrioticnih
  žarišta povecava fertilnost u I i II stadiju
  endometrioze!
• Laparoskopska ekscizija bolja od LPSC ablacije
  (drenaža i koagulacija) jer povecava fertilnost!
• Medicinska adjuvantna terapija uz laparoskopsku
  kirurgiju ne utjece na poboljšanje fertilnosti!

58
Consensus on current management of
endometriosisNP Johnson and L Hummelshoj, for
the World Endometriosis Society Montpellier
Consortium. Human Reprod 281552-1568, 2013.
HVALA NA POZORNOSTI!

• Assisted conception for infertility in women with
  endometriosis
• IUI sa kontroliranom OS je ucinkovita u povecanju
  fertilnosti kod minimalne i umjerene
  endometrioze, ali uloga IUI kod nestimuliranih
  ciklusa je nepouzdana!
• Iako rezultati IVF-a kod endometrioze mogu biti
  manje ucinkoviti u odnosu na druge uzroke
  infertilnosti, treba biti sadržan u povecanju
  uspješnosti!