LUMBALNI SINDROM I AGRAVACIONI PROFIL ZEMLJORADNIKA U POSTUPKU VE

1
LUMBALNI SINDROM I AGRAVACIONI PROFIL
ZEMLJORADNIKA U POSTUPKU VEŠTACENJA OSTVARIVANJA
PRAVA NA IZDRŽAVANJE OD STRANE SUPRUŽNIKA

• Dr Slaviša Ðukic
• Dr Gordana Papovic Ðukic
• Dr Vesna Glišic

2
REZIME

• Analiziran je nalaz sudskih spisa u kojem je
  traženo veštacenje radi ostvarivanja prava na
  izdržavanje od strane supružnika.
• Radom je ukazano da lekar veštak sveobuhvatno
  analizira sve procedure u dijagnostici i lecenju
  i da kljuc u razrešavanju problema može da da
  valjana psihološka obrada koja se ne retko
  traži tek u postupku ocene radne sposobnosti.

3
Summary

• Analyzed are the findings of a court case in
  which expert testimony is required to exercise
  the right to maintenance from the spouse.The
  work indicated that a comprehensive medical
  expert analyzes all procedures in the diagnosis
  and treatment at that the key to resolving the
  problem may be the proper psychological treatment
  that is not only rarely required in the
  assessment of work capacity.

4
UVOD

• Lumbalni sindrom predstavlja skup poremecaja
  koji se odlikuju bolom i ogranicenom
  pokretljivošcu u donjem delu leda.
• Fizicko naprezanje pri radu, nošenju, vucenju ili
  guranju tereta prati veca ucestalost lumbalnog
  bola .
• Poslovi pri kojima se javlja lumbalni sindrom
  jesu ponavljano podizanje i prenošenje tereta s
  jednog mesta na drugo i rad na traci (
  fizicki radnici, bravari, monteri ).
• Lumbalni sindrom se cesto javlja i kod vozaca
  profesionalaca usled delovanja opštih
  vibracija i dugotrajnog sedenja. (1)

5
Cilj rada

• Prikazom slucaja je ukazano da cesto lekar tek
  na veštacenju sveobuhvatno analizira sve
  postupke u lecenju i dijagnostici, a da
  važnu ulogu u razrešenju ovakvih slucaja ima
  psihološka obrada.

6
Metod rada

• Analiziran je nalaz sudskih spisa u kojem je
  traženo veštacenje radi ocene radne
  sposobnosti. Korišcena je medicinska
  dokumentacija priložena u spisima suda.

7
Pregled medicinske dokumentacije

• 1.Nalaz magnetne rezonance lumbosakralnog dela
  kicmenog stuba, Zavod za dijagnostiku VMR, Novi
  sad, dana 22.09.2011.
• Nalaz ukazuje na postojanje široke protruzije
  L4L5 IV diska foraminalno desno, sa grubom
  intraforaminalnom kompresijom desnog L4 radiksa,
  blažom kompromitacijom duralne vrece i stenozom
  spinalnog kanala vodeci IV nivo i simptomatsko
  oštecenje .Postojanje foraminalne protruzije L2
  L3 IV diska levo, sa blagom intraforaminalnom
  kompromitacijom levog L2 radiksa, bez
  signifikantnog suženja spinalnog kanala .
• Blago anteriorno klizanje L3 korpusa, sa blažom
  širokom protruzijom L3- L4 IV diska i umerenom
  intraforaminalnom kompromitacijom levog L3
  radiksa.

8

• 2. KC Vojvodine, nalaz neurohirurga, pr. pb. nn.
  , dana 19.05.2010- traži se kontrolni MRI l/ s
  kicme i MRI grudne kicme, EMNG nogu , potom
  konsultacija...
• 3.Opšta bolnica, Vrbas, izveštaj
  neuropsihijatra , pr. br . nn. Dana 15 12
  2009./ traži se pregled i mišljenje neurohirurga
  .
• 4.KC Vojvodine,Klinika za neurohirurgiju,Otpusnica
  . Mb nn. Lecen od 17. januara 2010. do 27.
  januara 2010. Postoperativni tok protice uredno,
  subjektivne tegobe su smanjene uz poboljšanje u
  neurološkom nalazu. Ukljucen u program rane
  rehabilitacije na kljinici.
• 5. KC Vojvodine, Klinika za medicinsku
  rehabilitaciju, Otpusno pismo, mb. nn. Lecen od
  dana 27. januara 2010. do 23.februara 2010.
  /Nakon sprovedenog programa medicinske
  rehabilitacije bolni sindrom perzistira (VASD
  4), dok objektivno nema znakova AOR...

9

• 6. Specijalna bolnica za rehabilitaciju, Banja
  Kanjiža, Organizaciona jedinica rehabilitacije
  neuroloških i postoperativnih stanja, Otpusna
  lista, lecen od 13.3. 2010. do 10. 4. 2010. Br.
  istorije bolesti nn./ Ojacani su paravertebralni
  mišici, povecana je pokretljivost L/S kicme.
  Perzistiraju subjektivne tegobe. Otpušta se sa
  savetom da naucene vežbe redovno sprovodi i u
  kucnim uslovima .
• 7. KC Vojvodine, Klinika za medicinsku
  rehabilitaciju, izveštaj specijaliste fizikalne
  medicine i rehabilitacije, poliklinicki broj nn.
  dana 23 06 2010/ Procedure fizikalne
  terpije iscrpljene uz preporuku za nastavak
  vežbi u kucnim uslovima i aerobne vežbe
  šetnje, plivanje .
• 8. KC Vojvodine, Klinika za anesteziju i
  intenzivnu terapiju,ambulanta za terapiju
  bola,broj kartona nn. Izveštaj od 24. 10. 2010. ,
  25.11.2010 i 23.12.2010. Bol i pecenje u želudcu
  i pored uzimanja Omeprola. Uradena
  gastroskopija i uzeta biopsija Terapija
  nepromenjena. KONTROLA U OVOJ AMBULANTI PO
  POTREBI .

10

• 9. KC Vojvodine, Klinika za neurologiju, kabinet
  za elektromioneurografiju(EMNG),br.pr.nn., dana
  01 ,062010. Nalaz EMNG ukazuje na postojanje
  hronicnih radikularnih lezija na miotome L4-L5
  obostrano blagog do umerenog stepena.
  Denervaciona aktivnost se ne registruje.
  Neurografski parametri su u granicama referentnih
  vrednosti sem granicnog produženja distalne
  latence za nervus Peroneus dex. što se može
  shvatiti dugotrajnošcu radikularne lezije.
• 10. Nalaz psihološkog testiranja tražen u
  postupku ocene radne sposobnosti ...Ispitaniku
  teško pada što gubi podršku svojih najbližih
  kada mu je najteže , oseca se bespomocan ,
  narušenog zdravlja , bez mogucnosti da uspostavi
  kontrolu nad svojim stanjem i reši nagomilane
  probleme , razocaran je , tužan , zabrinut i
  anksiozan . Izjavljuje da mu se sve srušilo kao
  kula od karata Naliza MMPI 201 testa
  licnosti ukazuje na agravacioni profil ...

11

• 11. Nalaz gastroenterologa, Opsta bolnica Vrbas
  pr. br. nn. , dana 5. 1. 2011. / Ishrana prema
  datom pismenom uputstvu bez upotrebe salicilata
  i nest. Antireumatika, omeprol caps 2 x 1
  pola sata pre dorucka i vecere , gelusil lac
  3x 1 sisati izmedu jela ...
• Pato- histološki nalaz 06.12. 2010. , pr br nn
  - Gastritis chr abacterialis inactiva regionis
  corporis .

12

• U priloženoj medicinskoj dokumentaciji izdvajaju
  se sledece dijagnoze
• 1) Sy. Lumbale chronica
• 2) Ishialgia bil.
• 3) Spondylosis lumbalis deformans cum
  polydiscopathia
• 4) Protrusio DIV L2-L3 et L4-L5, mri verificata
• 5) St.post interhelmilaminectomia L4 lat. dex et
  microdiscetstomia L4-L5 pp protrusio disci
  intervertebralis L4-L5 dorsolateralis lat dex.
• 6) Femoralgija l.dex.regressiva
• 7) Oesophagitis chr.
• 8) Gastritis chr.

13
Zdravstvena anamneza

• Od 1985. tužilac NN oseca bolove u lumbosakralnom
  delu kicme,kojima je prethodila povreda na radu.
  Pri utovaru repe se okliznuo kada je proveravao
  da li su dobro zatvorene stranice na kamionu. Iz
  tog doba nema medicinsku dokumentaciju,ali navodi
  da je izmedju ostalog i zbog tog bola napustio
  poslove profesionalnog vozaca C i E kategorije.
  Na taj nacin je supruga dobila posao,ostvarujuci
  bodove pri konkursu za zapošljenje. Konstatuje da
  je njoj bilo lakše da radi na 50m od kuce,kao
  uciteljica,nego njemu da vozi kamion po celoj
  Jugoslaviji.
• Radio je na zemlji uz pomoc oca i njegove
  mehanizacije. U posedu su imali kombajn, traktor,
  prikolice, prikljucne mašine... Uzimali su dosta
  zemlje pod zakup. Do 2000. godine je radio na
  proizvodnji kultura semena povrca,saradjujuci
  pritom sa Agrocopom i Agrosemenom iz Novog
  Sada, Panonijom iz Subotice i Semenom iz
  Sombora. Od žitarica su gajili kulture kukuruza i
  pšenice.

14

• Kako je cesto bio izložen teškom i prekovremenom
  radu, bolove koje je osecao u kicmi je suzbijao
  uzimanjem analgoantireumatika. Lekove je dobijao
  od lekara u mesnoj ambulanti.
• Od ostalih tegoba navodi ucestale bolove u
  želudcu,koji uporedo sa bolovima u kicmi traju
  godinama. Pio je sodu bikarbonu,potom ranisan,
  omeprol, controloc, klometol, baralgetas tbl.
  Snimao je želudac,a nedavno je radjena i
  ezofagogastroduodenoskopija na gastroenterologiji
  bolnice u Vrbasu.
• Bezvoljan je, pati od nesanice.

15
Radna anamneza

• Tužilac NN ima završen III stepen strucne
  spreme, po zanimanjuju je mehanicar i
  vozacprofesionalac C i E kategorije. Ukupan radni
  staž mu iznosi 7,5 godina i to sve vreme na
  poslovima vozaca profesionalca C i E kategorije.

16
Licna anamneza

• Negira oboljenja vezana za hereditet, negira
  alergiju, operacije i teže bolesti u ranijem
  periodu

17
Klinicki nalaz

• Pri pregledu svestan,orijentisan u sva tri
  pravca,kontakt se uspostavlja,razgovor vodi u
  željenom pravcu,afebrilan,eupnoican,TV 165cm,TT
  60kg,Bodu mass index-22,04
• Glava- normalne konfiguracije, palpatorno bolno
  neosetljiva,bulbusi pravilno usadjeni, beonjace
  normalne prebojenosti,zenice jednake,kružne,reaguj
  u na svetlost i akomodaciju,konjuktive normalno
  prokrvljene. Nos bez deformiteta,nosne šupljine
  prohodne,usne ružicaste,jezik crven,neobložen,norm
  alne vlažnosti,prisutna blaga hiperemija nepcanih
  lukova.
• Vrat cilindrican pokretan,bez prisutnih
  patoloških pulzacija vecih krvnih sudova,limfne
  žljezde i tireoidea u fiziološkim granicama.

18

• Grudni koš cilindrican,simetricno respiratorno
  pokretan.
• Kicmeni stub U celini ograniceno bolom
  pokretan,posebno u lumbosakralnom delu.
• Pluca- normalan disajni šum.
• Srce- srcana radnja ritmicna,tonovi jasni,šuma
  nema. Kp/ 140/ 90
• Abdomen u ravni grudnog koša,palpatorna
  osetljivost u epigastrijumu,bez defansa trbušne
  muskulature i znaka za ak. hir. oboljenje.
• Ekstremiteti nalaz na gornjim ekstremitetima
  uredan.
• Nalaz na donjim ekstremitetima laka hipotrofija
  m. Quadricepsa obostrano,bolom limitirana
  pokretljivost u obe koksofemoralne artikulacije-
  posebno u desnoj,bez naznake prisutnosti
  kontraktura. Bez otoka i edema,bez naznacenih
  varikoziteta na nogama,nema otoka ni deformiteta
  kolena,niti talokruralnih zglobova

19

• Neurološki nalaz Gruba motorna snaga lako
  oslabljena u donjim ekstremitetima, hod na
  normalnoj osnovi,bez pomagala/ne koristi
  štap/,hod na prstima i peti-omogucen,izvodi
  cucanj uz pridržavanje za ivicu stola. Pokret
  savijanja prema napred- distanca u odnosu na pod
  oko 65cm. Skracena muskulatura segmenta
  lumbosakralne regije / L2-S1,pri palpaciji se
  žali na bol.
• Licnost karakteriše anksiozno depresivna
  simptomatologija.

20
NALAZ I MIŠLJENJE

• Tužilac N.N. nije sposoban za obavljanje poslova
  koji bi od njega zahtevali izloženost naporu i
  telesnom naprezanju /rucno prenošenje
  tereta,guranje ili vucenje tereta,razne
  dugotrajne povecane aktivnosti i sl.
• Nije sposoban za rad na poslovima u nefiziološkom
  položaju tela/ stajanje,cucanje,klecanje i sl.
• Nije sposoban za rad na poslovima na kojima bi
  bio izložen vibracijama,lošim mikroklimatskim i
  klimatskim uslovima,nije sposoban za posao vozaca
  profesionalca svih kategorija.

21

• Što se tice poslova vezanih za poljoprivredno
  domacinstvo,sami poljoprivredni radnici su
  izloženi mnogim faktorima rizika koji su direktno
  vezani za koštano mišicna oboljenja. Ovi faktori
  podrazumevaju dizanje i nošenje tereta,klecanje i
  rad u veoma brzom ritmu. Te poslove tužilac N.N.
  nije sposoban da obavlja. Uz angažovanje
  poljoprivrednih mašina i fizickih radnika,mobe,u
  odredjenom periodu obrade ratarskih kultura
  poslovi u ratarstvu bi bili zaokruženi.
• I u domacinstvu uz pomoc radnika mnogi poslovi bi
  bili zaokruženi/ hranjenje stoke,cišcenje,nabavlja
  nje hrane.../,te na taj nacin svojim
  dugogodišnjim iskustvom u obavljanju tih poslova
  kao i vršenjem lakih fizickih poslova,mogao bi
  doprinositi i dalje u poljoprivrednom
  domacinstvu.
• Kod tužioca N.N. postoji ocuvana radna sposobnost
  za vršenje lakih fizickih poslova.

22
DISKUSIJA

• Bitna oštecenja funkcionalnog oštecenja
  integriteta kicmenog stuba odnose se na
  oštecenja stabilnosti i pokretljivosti i sniženja
  tolerancije kicmenog stuba , na teška fizicka
  opterecenja i teška fizicka naprezanja , kao i
  na oštecenja protektivne funkcije elemenata
  kicmenomoždinskog kanala .
• Hronicna degenerativna oboljenja kicmenog stuba
  predmet su lecenja i medicinske rehabilitacije ,
  ali sama po sebi ne oštecuju bitno , teško i
  trajno ni stabilnost ni mobilnost kicmenog
  stuba .
• U neoperisanim i operisanim slucajevima
  kompresivno iritativne simptomatologije usled
  diskoradikularne kompresije i degeneracije
  diskusa postoji snižena tolerancija na teška
  fizicka opterecenja i teška fizicka naprezanja .

23

• Za kicmeni stub važnije je stanje stabilnosti
  nego pokretljivosti. (2)
• Može se preduzeti operativna stabilizacija
  kicmenog stuba, koja se u daljem periodu kod
  tužioca NN ne preporucuje, odnosno spoljašnja
  stabilizacija, tj. nošenje spoljašnjeg midera
  stabilizatora.
• U toku pregleda NN se žali na bol u predelu
  operisanog dela segmenta kicmenog stuba. Ovde se
  radi o skracenju muskulatute operisanog segmenta,
  a ne o rigiditetu muskulature koji se javlja u
  bolnom stannju.
• U neurološkom nalazu je omogucen uredan hod
  na normalnoj osnovi, hod pera prsti izvodi,
  pri hodu ne koristi pomagalo štap, niti
  za to ima potrebe Thomayerova distanca pri
  pregledu je 65 cm

24

• Nalaz EMNG iz juna 2010 ukazuje da ne postoji
  denervaciona aktivnost, hronicne radikularne
  lezije na miotome L4- L5 su blagog do umerenog
  stepena.
• Nalaz neurohirurga ukazuje da nema indikacija za
  dalje hiruško lecenje.
• Tužilac se subjektivno ne oseca ni sposobnim
  ni motivisanim za dalje radno angažovanje.
• U nalazu psihologa tužilac NN daje podatak da je
  dva puta operisao kiceni stub, da je poslednja
  operacija bila pre tri meseca, da se planira još
  jedan hiruški zahvat od strane neurologa, kojeg
  se tužilac NN pribojava , jer smatra da ce se tom
  prilikom izložiti velikom riziku , a da bi kao i
  pri predhodnim operacijama moglo doci do
  pogoršanja zdravstvenog stanja.Služi se
  neistinama.

25

• Ceste posete ambulanti za bol mogu ukazati da kod
  tužioca NN postoji hronicni bolni sindrom, kao
  što je i predstavljeno u nalazima.
• Može se smatrati da tužilac NN ima nizak prag
  tolerancije za bol, jer je ambulantu za bol
  posecivao i zbog tegoba izazvanih
  gastroduodenitisom i pored redovno propisane
  terpije blokatora protonske pumpe i blokatora H 2
  receptora od strane od strane gastroenterologa.
• Može se postaviti i pitanje da li tužilac NN
  redovno uzima propisanu terpiju i da li se
  pridržava saveta datih od strane lekara koji ga
  lece ?

26

• Analiza MMPI 201 testa ukazuje da kod tužioca NN
  postoji naznacen agravacioni profil,
  najverovatnije kao indikator subjektivnog
  doživljavanja svojih tegoba kao teških i
  nerešivih .
• Njegovu licnost karakteriše depresivna
  simptomatologija, te iz tog razloga lecenje treba
  usmeriti na psihološku i psihijatrijsku pomoc.

27
ZAKLJUCAK

• Iako objektivno postoje zdravstvene tegobe vrlo
  cesto od strane pacijenata bivaju predstavljane
  u vecem obimu nego što jesu stvarno . Njihovo
  predstavljanje u tom obimu može biti uslovljeno
  lošim socijalnim prilikama, gubitkom posla ,
  razvodom braka, bolešcu ili gubitkom bliske osobe
  ...Pacijenti mogu i svesno i nesvesno da
  preuvelicavaju simptome nekog oboljenja i
  tegobe koje to oboljenje kod njih izaziva.
• Lekari cesto ne traže psihološku obradu za
  pacijente, vec kada se izvrše mnoga ispitivanja
  i kada se iscrpe mnoge funkcionalno
  diagnosticke procedure , upucivanje na psihološko
  testiranje daje kljuc razrešenja simptoma kod
  njihovog pacijenta.
• Nije neuobicajeno da razrešenje u ovom smislu
  daje sudsko medicinski veštak lekar u sudskom
  postupku.

28
Kljucne reci

• Lumbalni sindrom, agravacioni profil, radna
  sposobnost

29
Literatura

• V.Glišic, D . Stožinic, G. Ilic, Z.
  Cirovic,Veštacenje lumbalnog sindroma kao
  bolesti u vezi sa radom , Svet rada 2/ 2010
• V.Babic,Ocenjivanje radne sposobnosti lica sa
  posledicama povreda i bolesti lokomotornog
  sistema , Medicina rada II , A. Vidakovic ,
  Beograd !997