Manometria Anorretal como instrumento diagn

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Manometria Anorretal como instrumento diagnóstico
nos distúrbios da defecação em crianças e
adolescentes
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA
DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DISCIPLINA
DE GASTROENTEROLOGIA

• Tatiana Furlan Berreta Fornaro

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Constipação intestinal

• Constipação crônica constitui a principal queixa
  das consultas realizadas em ambulatórios de
  Gastroenterologia Pediátrica (20 a 25)
• No ambulatório de Pediatria Geral, corresponde a
  3 dos atendimentos
• É definida como a eliminação de fezes endurecidas
  e com dor, dificuldade ou esforço, a ocorrência
  de escape fecal secundário à retenção fecal ou
  por aumento no intervalo entre as evacuações

Morais, MB Tahan, S. Constipação Intestinal.
Pediatria Moderna, 2009-vol XLV
3
Constipação Crônica Funcional

• A maioria dos pacientes apresenta Constipação
  Crônica Funcional, correspondendo a 95 dos casos
  de constipação na infância
• Esse diagnóstico deve prevalecer quando a
  anamnese e o exame físico não revelam indícios de
  outras doenças intestinais ou sistêmicas
• Pela Sociedade Norte-Americana de
  Gastroenterologia Pediátrica, deve-se descartar o
  diagnóstico de Doença de Hirschsprung no início
  da investigação

Evaluation and Treatment of Constipation in
Infants and Children Recommendations of the
North American Society for Pediatric
Gastroenterology,Hepatology and Nutrition
Clinical Practice Guideline. J Pediatr
gastroenterol Nutr 2006 43e1Ye13
4
Etiologia

• Resulta da interação de diversos fatores
• Destaca-se um ciclo vicioso, com dor para
  evacuar, levando a comportamento de retenção,
  fezes mais endurecidas e evacuações mais
  dolorosas
• Dieta pobre em fibras e baixa ingestão hídrica
  contribuem para a manutenção do quadro
• Alguns perfis de personalidade e de ambiente
  podem ser predisponentes ao desenvolvimento da
  constipação

Morais, MB Tahan, S. Constipação Intestinal.
Pediatria Moderna, 2009-vol XLV
5
Tratamento

• A maioria dos casos de constipação em Pediatria
  podem ser tratados com
• - orientações sobre o diagnóstico, tratamento e
  prognóstico, tanto ao paciente quanto aos
  familiares
• - desimpactação fecal, quando necessário
• - treinamento de toilete
• - mudanças alimentares
• - uso de laxantes

Morais, MB Tahan, S. Constipação Intestinal.
Pediatria Moderna, 2009-vol XLV
6
Tratamento

• No entanto, os pacientes que não apresentam
  melhora com essas medidas terapêuticas deverão
  ser investigados para se estabelecer o
  diagnóstico diferencial entre constipação
  funcional e estrutural
• Devem ser descartados distúrbios metabólicos,
  como hipercalcemia, hipotireoidismo e Doença
  Celíaca com o auxílio de exames laboratoriais, e
  principalmente a Doença de Hirschsprung, por meio
  da Manometria Anorretal e/ou Biópsia de reto
• O diagnóstico diferencial com a forma ultracurta
  da Doença de Hirschsprung é o mais difícil, pela
  semelhança das manifestações clínicas, e porque o
  enema opaco não revela um segmento aganglionar
  espástico e a consequente dilatação a montante

Costa-Pinto EAL, et al. Papel da manometria
anorretal no diagnóstico diferencial da
constipação em crianças. J Pediatr (Rio de
J) 200076227-32.
7
Doença de Hirschsprung

• Também denominada Megacolon Agangliônico
  Congênito ou Aganglionose Intestinal Congênita
• É o resultado da ausência de células ganglionares
  na parede intestinal, estendendo-se proximal e
  continuamente do ânus até uma distância variável
• A ausência de inervação neural é a conseqüência
  da interrupção da migração dos neuroblastos do
  intestino proximal para o distal
• É a causa mais comum de obstrução intestinal
  distal nos neonatos, com incidência de 15000
  nascidos vivos

Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA.
Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease A
Systematic Review. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition.200642496Y505
8
Indicações para investigação

• pacientes que apresentam retardo na eliminação de
  mecônio
• constipação desde o nascimento
• déficit de crescimento
• distensão abdominal
• fezes em forma de fita
• eliminação explosiva de fezes durante o toque
  retal
• fracasso no tratamento clínico da constipação
  crônica

Morais MB, Sdepanian VL, Tahan S, Goshima S,
Soares ACF, Motta MEFA, Fagundes Neto U. A
manometria anorretal (método de balão) no
diagnóstico diferencial da Doença de
Hirschsprung. Rev Assoc med Bras.
200551(6)313-17
9
Diagnóstico

• Enema opaco
• Normalmente é o primeiro exame a ser solicitado
• Contribui no diagnóstico das formas clássicas da
  doença, com a presença da zona de transição entre
  o colo proximal dilatado e o colo distal
  obstruído
• No entanto, nas formas curta e ultracurta, o
  enema opaco não revela um segmento aganglionar
  espástico e a dilatação intestinal
• Como desvantagem, é um exame desconfortável e
  necessita de exposição radiológica

Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA.
Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease A
Systematic Review. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition.200642496Y505
10
Diagnóstico
11
Diagnóstico

• Biópsia retal
• É o padrão-ouro para o diagnóstico da Doença de
  Hirschsprung
• Deve ser realizada em todos os pacientes que não
  apresentarem Reflexo Inibitório Anorretal na
  Manometria anorretal
• A anatomia patológica demonstra ausência das
  células ganglionares, com feixes nervosos
  hipertrofiados (que coram com a
  acetilcolinesterase)
• A complicação mais descrita é hemorragia, podendo
  ocorrer também perfuração intestinal

Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA.
Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease A
Systematic Review. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition.200642496Y505
12
Manometria Anorretal

• 1878 Gowers descreveu, pela primeira vez, o
  reflexo retoesfincteriano ou reflexo inibitório
  anorretal, estudado em pacientes com alterações
  neurológicas e anestesiados
• Por volta de 1920, a manometria começou a ser
  utilizada para avaliação dos distúrbios da
  evacuação, usando-se técnicas simplificadas
• Século XXI estão disponíveis várias técnicas
  para a realização do exame perfusão, balão e
  cateter sólido

Marques GMN, Martins JL, Nobre VDRP. Comparison
between perfusion and ballon techniques for
performing anorectal manometry in children with
intestinal constipation. Acta Cirúrgica
Brasileira. 2008 vol 23 (5)
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Manometria Anorretal

• É muito utilizada como método diagnóstico nas
  formas graves de Constipação Intestinal Crônica
• Tem como objetivo a demonstração do reflexo
  inibitório anorretal
• A observação do relaxamento do esfíncter anal
  interno em resposta à distensão da parede retal
  afasta a possibilidade de Doença de Hirschsprung

Voordeckers AB, et al. Valor da Manometria
Anorretal no diagnóstico da Constipação
Intestinal Crônica Funcional e da Doença de
Hirschsprung em crianças. Rev Med Minas Gerais.
2004 14(3) 196-201. Costa-Pinto EAL, et al.
Papel da manometria anorretal no diagnóstico
diferencial da constipação em crianças. J Pediatr
(Rio de J) 200076227-32.
14
Manometria Anorretal

• Apresenta sensibilidade de 75 a 100 e
  especificidade de 95 a 98
• O exame traz informações sobre a dinâmica
  evacuatória, auxiliando a planejar um tratamento
  adequado ao paciente
• São estudados, durante a realização do exame, a
  pressão anal de repouso, a contração anal
  voluntária, o reflexo inibitório anorretal (RIA),
  o volume necessário para desencadear o RIA, a
  sensibilidade retal e a contratilidade retal

Bigélli RHM, et al. Anorectal Manometry in
children with Chronic Functional Constipation.
Arq Gastroenterol. 2005 v. 42 no3 jul/set.
15
Manometria Anorretal

• Materiais utilizados
• - Sondas

Sonda de balão
Cateter sólido
Sonda de perfusão
16
Manometria Anorretal

• - Computador

17
Manometria Anorretal

• - Polígrafo

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Manometria Anorretal

• Preparo
• - deve ser feito esvaziamento retal total
• - pelo menos 2 horas antes do exame, usar
  solução de sorbitol em lactentes e fosfato
  hipertônico em crianças maiores
• - o exame é realizado com o paciente em decúbito
  lateral esquerdo, com o quadril e os joelhos
  flexionados
• - deve-se lubrificar bem a sonda e o balão antes
  da sua utilização
• - é muito importante explicar o procedimento ao
  paciente e seu acompanhante
• - a colaboração do paciente é essencial para
  realização do exame

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
19
Manometria Anorretal

• Sedação
• - vantagem paciente não sente desconforto na
  hora da realização do exame
• - desvantagem impossibilidade de avaliar
  dinâmica da evacuação

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
20
Manometria Anorretal

• Anestesia geral não interfere na apresentação do
  reflexo inibitório anorretal
• Por outro lado, o uso do anticolinérgico
  glicopirrolato pode inibir o RIA

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Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Pressão do esfíncter anal de repouso
• - o esfíncter anal interno contribui em
  aproximadamente 85 da pressão anal de repouso,
  que é definida como a pressão em mmHg na região
  de maior pressão no canal anal
• - é medida 1 a 2 cm acima da margem anal
• - em pacientes saudáveis, o valor encontrado
  varia de 6712 mmHg
• - a manometria anorretal pode demonstrar
  hipotonia ou hipertonia do esfíncter

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
22
Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Contração voluntária máxima
• - é gerada pela contração do esfíncter anal
  externo e músculo puborretal
• - é medido pelo maior aumento da pressão acima
  da pressão anal de repouso, durante a solicitação
  de contração
• - seu valor varia de 14052 mmHg
• - na prática, observa-se uma pressão duas vezes
  maior que a pressão anal

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
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Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Volume necessário para desencadear o reflexo
• - corresponde ao volume mínimo inflado no balão
  para desencadear o reflexo inibitório anal
• - o exame é iniciado com volumes mínimos,
  aumentando progressivamente até se caracterizar o
  reflexo
• - recém-nascidos 1 ml
• - lactentes 5 ml
• - pré-escolares e demais crianças 10 ml
• - nos casos graves, com megarreto, são
  necessários volumes maiores

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Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Sensibilidade retal
• - volume mínimo inflado no balão para provocar
  a primeira sensação retal
• Desejo evacuatório
• - volume necessário para desencadear a vontade
  de evacuar
• Urgência evacuatória
• - volume retal máximo suportado pelo paciente

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
25
Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Reflexo inibitório anorretal
• - com a distensão retal, ocorre a contração do
  esfíncter anal externo e o relaxamento do
  esfíncter anal interno, reduzindo a pressão anal
• - deve ocorrer uma queda gt5 mmHg da pressão do
  esfíncter anal de repouso ou a queda de 20 do
  valor basal da pressão anal
• - a presença desse reflexo exclui o diagnóstico
  de Doença de Hirschsprung
• - quando não se observa o reflexo, deve-se
  indicar biópsia retal para confirmar o
  diagnóstica

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
26
Reflexo inibitório anal

• Causas de ausência do reflexo
• - crianças com preparo inadequado
• - crianças com megarreto
• - prematuros, sendo atribuída à imaturidade do
  sistema nervoso mioentérico questionável.

27
Reflexo inibitório anal está presente em
prematuros?

• Foram estudados 22 recém-nascidos pré-termo e de
  termo sadios
• RIA estava presente em 21 pacientes

28
Reflexo inibitório anal está presente em
prematuros?

• Incluídos 10 prematuros (28 - 30 sem IG) que
  apresentaram atraso na eliminação de mecônio
• Foi utilizado cateter de perfusão
• Todos apresentaram reflexo inibitório anal

29
Reflexo inibitório anal presente
30
Reflexo inibitório anal ausente
31
Reflexo inibitório anal inconclusivo

• Corresponde aos exames cujo reflexo inibitório
  anal mostra um traçado duvidoso ou atípico ou
  que apresenta esboço do RIA com volumes elevados
  insuflados no balão retal
• A maioria dos exames inconclusivos são
  verificados em crianças menos colaborativas ou
  com comportamento de retenção importante

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Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Contração paradoxal
• - corresponde ao aumento da pressão retal,
  associada ao aumento da pressão anal, ou seja,
  não ocorre o relaxamento do esfíncter
• - dados da literatura mostram contração
  paradoxal em 36 a 78 das crianças constipadas

Loening-Baucke V.Anorectal manometry and
biofeedback training. In hyman PE. Pediatric
Gastrointestinal motility disorders. New York
academy Professional 1994. p.231-52
33
Manometria Anorretal parâmetros fisiológicos

• Tentativa de evacuação normal aumento da pressão
  retal associada a diminuição da pressão do canal
  anal (relaxamento) durante as tentativas de
  evacuação
• Anismo aumento da pressão retal associada ao
  aumento da pressão do canal anal (contração
  paradoxal) durante, no mínimo, 3 em 5 tentativas
  de evacuação

34
Método balão X Método perfusão

• Técnica da perfusão tem maior sensibilidade para
  pressão de repouso, pressão de contração
  voluntária e pressão máxima de contração
• Para pesquisa de RIA, ambos são equivalentes

35
Achados na Manometria Anorretal em pacientes
constipados

• Foram incluídas 34 crianças
• 22 (64,7) tiveram boa resposta ao tratamento
• Houve uma redução da mediana da pressão anal de
  repouso após o tratamento

Antes do tratamento 50 mmHg Após o tratamento
43 mmHg (P 0.007)
36
Achados na Manometria Anorretal em pacientes
constipados

• Foram estudadas 91 crianças
• RIA estava presente em 86 crianças, e ausente em
  5
• Foi realizada biópsia retal nos 5 pacientes, com
  diagnóstico de Doença de Hirschsprung em 3 (3,29)

37
Achados na Manometria Anorretal em pacientes
constipados

• Foram analisados 372 exames de Manometria
  Anorretal
• RIA estava presente em 86,5 dos pacientes
• 14 pacientes (3,8) apresentaram ausência de RIA
  e foram submetidos a biópsia retal
• Em 9 pacientes (64,3) foi diagnosticado Doença
  de Hirschsprung
• Assim, a Manometria Anorretal permitiu descartar
  o diagnóstico de Doença de Hirschsprung em 86,5
  dos pacientes no primeiro exame

38
Experiência do Grupo de Motilidade da Disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP

• Entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009 foram
  realizadas 1002 Manometrias anorretais
• A pesquisa de RIA
• - 58 (5,8) inconclusivos
• - 914 (91,2) (914) RIA presente
• - 30 (3) RIA ausente
• confirmação diagnóstica com biópsia 15 (50)
  
• repetido MAR ? RIA 7 (23,3)
• não foi possível verificar (7 sem contato e 1
  ainda não fez biópsia) 8 (26,7)

Tahan S, Cunha TB, Rocha TV, Sdepanian VL, Morais
MB. Manometria anorretal pelo método de balão
como instrumento de triagem diagnóstica da doença
de Hirschsprung em crianças com constipação
crônica uma análise de 10 anos. Anais do 14º
Congresso Brasileiro de Gastroenterologia
Pediátrica, 2010.
39
Experiência do Grupo de Motilidade da Disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP
Pesquisa RIA idade idade
Pesquisa RIA lt 2 anos 2-5anos
RIA presente 115 (83,3) 255 (85,3)
RIA ausente 15 (10,7) 7 (2,3)
Inconclusivo 8 (5,8) 37 (12,4)
Total 138 299
Tahan S, Cunha TB, Rocha TV, Sdepanian VL, Morais
MB. Manometria anorretal pelo método de balão
como instrumento de triagem diagnóstica da doença
de Hirschsprung em crianças com constipação
crônica uma análise de 10 anos. Anais do 14º
Congresso Brasileiro de Gastroenterologia
Pediátrica, 2010
40
Experiência do Grupo de Motilidade da Disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP
Pesquisa RIA idade idade
Pesquisa RIA 2 - 5anos gt 5anos
RIA presente 255 (85,3) 544 (96,3)
RIA ausente 7 (2,3) 8 (1,4)
Inconclusivo 37 (12,4) 13 (2,3)
Total 299 565
Tahan S, Cunha TB, Rocha TV, Sdepanian VL, Morais
MB. Manometria anorretal pelo método de balão
como instrumento de triagem diagnóstica da doença
de Hirschsprung em crianças com constipação
crônica uma análise de 10 anos. Anais do 14º
Congresso Brasileiro de Gastroenterologia
Pediátrica, 2010
41
Experiência do Grupo de Motilidade da Disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP

• Manometria anorretal em crianças com constipação
  crônica e paralisia cerebral
• Tese de Mestrado-2007
• Indhira Ribeiro Almeida
• Orientador Prof. Dr. Mauro Batista de Morais e
  Co-orientadora Dra Soraia Tahan

42
Experiência do Grupo de Motilidade da Disciplina
de Gastroenterologia Pediátrica da UNIFESP
Parâmetros manométricos Grupo PC n28 Grupo controle Grupo controle p
Parâmetros manométricos Grupo PC n28 sem escape n28 com escape n28 p
Duração de RIA com 20 ml (segundos) 13,3 4,4 12,3 (10,0-15,6) 10.9 4,4 10,0 (8,0-13,3) 10.7 3,2 10,0 (8,5-12,1) 0,031
Duração de RIA com 40 ml (segundos) 16,6 5,0 15,3 (13,3-20,0) 13,3 4,4 12,3 (10,3-16,3) 12,4 3,4 13,3 (9,6-14,0) 0.001
43
Criança constipada sem escape
Criança constipada com escape
Criança com Paralisia Cerebral e constipação
44
Conclusão

• A Manometria anorretal é um teste diagnóstico
  adequado para identificação da Doença de
  Hirschsprung, devendo ser incluída rotineiramente
  na investigação dos pacientes com resposta
  insatisfatória ao tratamento clínico inicial
• Dada sua elevada sensibilidade, os estudos
  demonstram que não há necessidade de realização
  de biópsia retal quando houver presença de
  reflexo inibitório anorretal
• Além disso, o exame traz informação sobre a
  dinâmica da evacuação, auxiliando a abordagem
  terapêutica