TB

1
TBDOTS ISTCPada Pasien Anak
dr. Ibnu M, Sp.A
2
International Standard For Tuberculosis Care
(ISTC)

• Point
• 2. Semua pasien TB Paru (anak yang dapat
  keluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan
  sputum secara Mikroskopis
• 3. Semua pasien TB ekstra Paru (anak) harus
  menjalani pemeriksaan bahan yang di dapat dari
  kelainan yang dicurigai .histopatologi
• 6. Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB
  hilus / mediastinal) pada anak dengan BTA negatif
  berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan
  terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin /
  interperon gamma release assay positif. Bila ada
  fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari
  bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung
  atau induksi sputum.
• 10.Respon terapi semua pasien harus di
  monitor.penilaian respons terapi pada anak-anak,
  paling baik dinilai secara klinis, pemeriksaan
  foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan
  dapat menyesatkan (misleading)
• 16. Kontak dengan pasien TB terutama
  Balita.evaluasi (pemeriksaan TB laten maupun
  aktif)

3
Tuberkulosis ( T B )

• - TBC, KP, flek, Paru basah
• - Masalah kesehatan utama dunia
• - TB anak TB dewasa
• - TB anak TB Primer Reservoir penyakit masa
  mendatang
• Gejala TB anak tidak khas
• - Masalah dDiagnosis
• - Masalah terapi kapan sembuh ?

4
Infeksi TB Sakit TB

• Kompetensi Sist Imun Resist Multiplikasi
  M.TB
• - Daya Tahan Rendah HIV, Malnutrisi
• - Turun Temporari Campak, Pertusis

5
Inhalasi Mycobacterium tuberculosis
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Kuman mati
Kuman hidup
berkembang biak
Masa inkubasi (2-12 minggu)
Pembentukan fokus primer Penyebaran
limfogen Penyebaran hematogen
TB Primer
Kompleks primer Terbentuk imunitas seluler
spesifik
Uji tuberkulin ()
Sakit TB
Infeksi TB
Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran
hematogen Komplikasi penyebaran limfogen
Imunitas optimal
Meninggal
Imunitas turun Reaktivasi / reinfeksi
Sakit TB
Sembuh
Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat
berdasarkan beberapa sumber)
6
Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer
Kompleks Primer Sebagian besar sembuh
sendiri (3-24 bulan)
Erosi Bronkus (3-9 bulan)
TB Tulang (dalam 3 tahun)
Pleural effusion (3-6 bulan
Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan)
TB Ginjal (setelah 5 tahun)
INFEKSI
HIPERSENSIVITAS
KEKEBALAN
1 tahun
2-12 minggu (6-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk
Risiko menurun
Komplikasi Lokal dan Diseminasi
7
DIAGNOSIS

• Pasti M. Tuberkulosis
• Sulit - Pengambilan sampel
• - Jumlah Kuman Sedikit

Diagnosis Kerja

• Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik)
• - Tuberkulin
• - Laboratorium lain

8
Gejala dan tanda umum atau nonspesifik
tuberkulosis anak

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau
   tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.
2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal
   tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat
   (failure to thrive).
3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas
   (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat disertai
   keringat malam.
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak
   sakit dan biasanya multipel.
5. Batuk lama lebih dari 30 hari.
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan
   pengobatan diare.

9
Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang
terkena

• 1. TB kulit / skrofuloderma
• 2. TB tulang dan sendi
• - Tulang punggung (spondilitis) gibbus
• - Tulang panggul (koksitis) pincang
• - Tulang lutut pincang dan / bengkak
• Dengan gejala pembengkakan sendi,
  gibbus, pincang, sulit membungkuk
• 3. TB otak dan saraf
• - Meningitis iritabel, kaku kuduk,
  muntah muntah dan kesadaran menurun.
• 4. TB mata
• - Conjunctivitis phlyctenularis
• - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan
  funduskopi)
• 5. TB organ organ lainnya

10
Foto Rontgen

• - Rontgen tidak khas kecuali Milier
• BP, KP belum dpt disingkirkan, proses
  spesifik masih mungkin ??
• - Non sugestif infiltrat minimal (flek paru)
• - Sugestif
• - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal
  dgn / tanpa infiltrat
• - Konsolidasi segmental / Lobar
• - Milier
• - Kalsifikasi
• - Bronkiektasis
• - Kavitas
• - Efusi pleura,
• - destroyed lung

11
Foto Paru

• - PA LATERAL
• - Rontgen Paru tidak jelas CT Scan thoraks

Catatan - Diskonkruensi Rontgen Klinis ?
Klinis ringan Rontgen berat curiga TB
12
Uji Tuberkulin

• Positif
• Infeksi TB alamiah
• a. Infeksi TB tanpa sakit
• b. Infeksi TB dan sakit TB
• c. Pasca terapi TB
• 2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan)
• 3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae
• Negatif
• Tidak ada infeksi TB
• Masa inkubasi infeksi TB
• Anergi

13
Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak

• a. Dicurigai Tuberkulosis
• Anak sakit dengan riwayat kontak penderita
  tuberkulosis dengan diagnosis pasti
• Anak dengan
• Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita
  campak atau batuk rejan
• Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak
  baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasan
• Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit
• b. Mungkin Tuberkulosis
• Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah
• Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih)
• Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis
• Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT
• c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB)
• Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan
  langsung atau biakan
• Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada
  karakteristik biakan

14
Sistem Skoring Diagnosis TB Anak
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) BTA ()
Uji tuberkulin Negatif Positif (10mm, atau 5 mm pada keadaan imunosupresi)
Berat badan/keadaan gizi BB/TBlt90 atau BB/Ult80 Klinis gizi buruk atau BB/TB lt70 atau BB/Ult60
Demam tanpa sebab jelas gt 2 minggu
Batuk 3 minggu
Pembesaran gelenjar limfe kolli, aksila, inguinal gt 1cm, jumlah .1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Ada pembengkakan
Foto toraks Normal/kelahiran tidak jelas Gambaran sugestif TB

• Catatan
• Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan
  oleh dokter.
• Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma,
  langsung didiagnosis TB.
• Berat badan dinilai saat datang (moment opname)
• Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi
  sesuai baku
• Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB
  anak

15
Tatalaksana

• Medika Mentosa
• Penataan Gizi
• Lingkungan TB anak tidak menular
• TB dewasa ! (sentrifetal
  sentrifugal)
• Obat utama ( first line ) INH,ripamfisin,PZA,ETB
  ,Strep
• Obat lain ( second line ) RAS, viomisin,
  siklosepin,
  etionamid, kanamisin, kapriomisin.

16
RESISTEN GANDA(MULTI DRUG RESISTANCE / MDR)
M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin
INH dengan atau tanpa OAT lainnya
17

• Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai
  dan dosisnya

Nama obat Dosis harian (mg/Kg BB/hari) Dosis maksimal (mg per hari) Efek samping
Isoniazid 5 15 300 Hepatiis, neurit is perifer, hipersensitivitas
Rifampisin 10 20 600 Gastrointestinal, hepatitis, peningkatan enzim hati, cairan tubuh oranye kemerahan
Pirazinamid 15 30 2000 Toksitas hati, artralgia, gastrointestinal
Etambutol 15 20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau
Streptomisin 15 40 1000 Ototoksik, nefrotoksik
Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer
dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu
18
Tabel Panduan OAT

INH
RIF
PZA
EMB
STREP
PRED
12 bl
9 bl
6 bl
2 bl

• Panduan Obat
• Fase intesif 2 bulan ( 3 obat )
• Fase lanjutan gt 4 bulan ( 2 obat)

19
Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anak
Berat badan (kg) 2 bulan 4 bulan
RHZ (75/50/150 mg) RHZ (75/50 mg)
5 9 1 tablet 1 tablet
10 14 2 tablet 2 tablet
15 19 3 tablet 3 tablet
20 32 4 tablet 4 tablet

• Catatan
• Bila BB gt 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel
  1 (perhatikan dosisi maksimal).
• Bila BB lt 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS.
• Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis
  tablet.
• Anak dengan BB antara 9 10 diberikan 1 tablet.

20
Evaluasi Terapi

• Penting Keadaan Klinis
• - Rontgen hanya penunjang
• Kritisi status quo ante ,
• bertambah buruk
• - Tuberkulin tes () tetap ()
• - LED tidak spesifik

21
Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO)

• Komitmen politis pada para pengambil keputusan,
  termasuk dukungan dana.
• Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara
  mikroskopis
• Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek
  dengan pengawasan langsung oleh Pengawas menelan
  obat (PMO).
• Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan
  mutu terjamin.
• Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk
  memudahkan pemantauan dan evaluasi program
  penanggulangan TB.
• Masalah
• Poin 2 Sulit ( ganti Tuberkulin ? )
• Poin 5 Format gt 15 th ( lt 15 th ? )

22
PENCEGAHAN

• - Imunisasi BCG
• - Kemoprofilaksis
• INH 5-20 mg/kg bb/hari
• - Primer cegah infeksi, kontak
  tidak akti (BTA -)
• - Sekunder cegah aktifitas infeksi (Mt
  ,klinis rontgen - )
• Balita
• Morbili
• Varisela
• Pertusis
• Imunosupresi lama
• - Hindari kontak
• - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

23

• TERIMA KASIH