ATLS

1
ATLS

• SERGIO CERVERA BONILLA
• CIRUGIA GENERAL

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1. PREPARACION

• A. FASE PREHOSPITALARIA
• MANTENIMIENTO DE VIA AEREA
• CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCK
• INMOVILIZACION ADECUADA
• TRASLADO INMEDIATO

3
1. PREPARACION

• FASE INTRAHOSPITALARIA
• Area específica para trauma
• Equipo adecuado vía aérea, líquidos endovenosos,
  monitorización
• Protección para contraer enfermedades
  infectocontagiosas

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2. TRIAGE

• DEFINICION Método de selección y clasificación
  de pacientes basado en sus necesidades
  terapéuticas y recursos disponibles para su
  atención
• a. Múltiples lesionados
• b. Accidentes masivos o desastres

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3. REVISION PRIMARIA

• REVISION PRIMARIA RAPIDA, RESUCITACION Y
  RESTAURACION DE SUS FUNCIONES VITALES
• MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA
  CERVICAL
• RESPIRACION Y VENTILACION
• CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
• DEFICIT NEUROLOGICO
• EXPOSICION CONTROL AMBIENTAL

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A. VIA AEREA COLUMNA CERVICAL

• Mantener protección adecuada de médula espinal
  con fijación de dispositivos adecuados
• Evitar movimientos excesivos
• Sospecha de columna cervical
• Alteración del estado de conciencia
• Trauma multisistémico
• Traumatismo cerrado encima de clavícula

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A. VIA AEREA

• Perfusión inadecuada a estructuras vitales
  factor importante. Oxigeno suplementario en Tx
• INTUBACION ENDOTRAQUEAL
• ASEGURAR LA VIA AEREA
• SUMINISTRAR OXIGENO
• SUPLEMENTARIO
• APOYO VENTILATORIO
• EVITAR ASPIRACION
• CONTENIDO GASTRICO
• Succión inmediata y
• rotación en bloque hacia
• la posición lateral

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A. VIA AEREA

• TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
• FX. FACIALES hemorragia aumento de secreciones
  y caída de dientes
• Obstrucción de vía aérea se presenta en posición
  supina.
• Fx. Mandíbula bilateral pérdida de soporte normal

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A. VIA AEREA

• TRAUMATISMO DEL CUELLO
• Desplazamiento y obstrucción de vía aérea.
• Ruptura de la laringe o de la tráquea vía aérea
  definitiva
• TRAUMATISMO DE LARINGE
• Ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable
• Un intento de intubación ? vía aérea quirúrgica

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A. VIA AEREA

• SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA
• RESPUESTA VERBAL POSITIVA VIA AEREA PERMEABLE
• Agitación hipoxia
• Estupor hipercapnia
• Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía

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A. VIA AEREA - MANEJO

• TECNICAS DE MANTENIMIENTO desobstrucción de
  hipofaringe.
• Elevación del mentón
• Levantamiento mandibular
• Cánula orofaringea no en paciente conciente.
• Cánula nasofaringea mejor tolerada en concientes

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A. VIA AEREA - MANEJO

• VIA AEREA DEFINITIVA presencia en la tráquea de
  un tubo con balón inflado, conectado a alguna
  forma de ventilación asistida rica en oxígeno
• Tres tipos tubo orotraqueal, nasotraqueal y vía
  aérea quirúrgica

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A. VIA AEREA - MANEJO

• Indicaciones
• Presencia de apnea
• Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros
  medios
• Protección de aspiración de vómito o sangre
• Presencia de lesión craneoencefálica (glasgow lt8)
• Compromiso inminente o potencial
• Incapacidad de oxigenación adecuada

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A. VIA AEREA - MANEJO

• CONTRAINDICACIONES
• OROTRAQUEAL
• - Fractura maxilofacial severa
• - Hemorragia orofaríngea severa, edema de glotis
• NASOTRAQUEAL
• - Paciente en apnea
• - Fractura de tercio medio facial
• - Fractura de base de cráneo

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A. VIA AEREA - MANEJO

• VIA AEREA QUIRURGICA
• 1. Cricotiroidotomia con aguja
• Catéter 12-14 F
• Oxigeno a 15 litros minuto
• Conector en Y o orificio lateral
• Insuflación intermitente obstruyendo con el
  pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg.
• Oxigenación adecuada por 30-35 minutos

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A. VIA AEREA - MANEJO

• 2. Cricotiroidotomía quirúrgica
• Incisión en membrana cricotiroidea
• Cánula de traqueotomía (5-7 mm)
• Fijación del dispositivo
• Complicaciones aspiración, laceración,
  estenosis, hemorragia, perforación, etc.

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B. RESPIRACION Y VENTILACION

• PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA UNA
  VENTILACION SATISFACTORIA TORAX EXPUESTO
• IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA
  AGUDA
• Neumotórax a tensión
• Hemotórax masivo
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable con contusión pulmonar
• EN LA REVISION SECUNDARIA
• Neumotórax simple
• Hemotórax simple
• Fracturas costales
• Contusión pulmonar

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B. RESPIRACION Y VENTILACION

• AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA
  VENTILATORIA
• Trauma costal ? dolor, hiperventilación,
  hipoxemia
• Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4
  respiración abdominal, parálisis de m.
  intercostales
• SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA
• Asimetría de movimientos respiratorios
• Presencia de ruidos respiratorios
• Oximetro de pulso

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TRAUMA DE TORAX

• MORTALIDAD DEL 10
• MENOS DEL 10 DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30 DE
  LESIONES PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIA
• FP? HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

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TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

• VIA AEREA
• Lesiones de parte superior luxación
  esternoclavicular ? obstrucción vía aérea
• Estridor, signos de trauma en cuello
• Tto establecer vía aérea con intubación
  endotraqueal
• Reducción cerrada con extensión hacia atrás de
  hombros

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TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

• B. RESPIRACION
• NEUMOTORAX A TENSION
• Pérdida de aire en una lesión que funciona como
  válvula de una sola vía, en el pulmón o en la
  pared torácica
• Desplazamiento de mediastino, con disminución del
  retorno venoso y compresión pulmonar
  contralateral
• Causa mas frecuente barotrauma con lesión de
  pleura visceral
• Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión,
  distensión venosa, cianosis (tardía)
• Hiperresonancia y disminución de ruidos
  respiratorios
• Tto descompresión inmediata, con posterior
  reevaluación rápida

22
(No Transcript)
23
TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

• 2. NEUMOTORAX ABIERTO
• Gran defecto en la pared torácica, 2/3 del
  diámetro de la tráquea
• Trauma penetrante de alta energía
• Equilibrio entre la Pr. Intratorácica y la Pr.
  Atmosférica ? hipoxia e hipercapnia
• Tto oclusión del defecto con vendaje estéril en
  3 lados, posterior tubo de tórax

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TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

• 3. TORAX INESTABLE
• Segmento de la pared torácica pierde continuidad
  ósea con el resto de caja torácica Fracturas
  costales múltiples
• Gravedad directamente proporcional a severidad de
  lesión parénquima pulmonar
• Dolor asociado a limitación de tórax y lesión
  pulmonar ? hipoxia
• Signos externos de trauma, segmento paradójico
• Tto oxigenación, control de dolor, limpieza
  árbol traqueobronquial
• IOT PaO2 lt 60 o PaCO2 gt 35, imposibilidad
  control de dolor, dificultad manejo de
  secreciones, aumento trabajo respiratorio

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C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

• Causa mas importante de muerte secundaria a
  trauma
• Valoración rápida de volumen sanguíneo
• Estado de conciencia
• Color de piel
• Pulso femoral o carotideo
• Hemorragia externa vs. Oculta
• Cavidad toracoadominal
• Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
• Herida penetrante en torso
• Tejidos blandos por fx. Hueso largo

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C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

• SHOCK anormalidad del sistema circulatorio con
  una perfusión orgánica inadecuada y falta de
  oxigenación tisular
• a. Reconocimiento del paciente en
• shock
• - Taquicardia
• - Vasoconstricción cutánea
• - Otros frecuencia respiratoria,
• circulación en piel, presión de pulso
• (PAS PAD)

• b. Determinación clínica del shock
• - Hemorrágico
• - No hemorrágico
• a. Cardiogénico
• b. Neumotórax a tensión
• c. Neurogénico
• d. Séptico

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C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

• Hemorragia pérdida aguda del volumen sanguíneo
  circulante
• Hemorragia grado I
• Pérdida de hasta 15
• Mínimos síntomas clínicos
• Diuresis gt 30 cc/hora
• No requiere restitución de volumen
• Mecanismo compensatorio de restablecimiento de
  volumen en 24 hrs
• 2. Hemorragia grado II
• Pérdida entre 15 y 30
• Taquicardia (gt100), taquipnea (20-30) y
  disminución del pulso
• SNC ansiedad, miedo, hostilidad
• Diuresis 20 a 30 cc/hora
• Restitución con cristaloides

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C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

• 3. Hemorragia grado III
• Pérdida de 30 y 40 (aprox 2000 cc)
• Taquicardia (gt120) y taquipnea (30-40) severas
• Alteración del estado mental confusión
• Restitución con cristaloides y sangre
• 4. Hemorragia grado IV
• Pérdida de mas de 40
• Riesgo inminente de muerte
• FC gt140 FR gt40, Pr. Diastólica indetectable
• SNC letargia, depresión mental
• Restitución con sangre y cristaloides
• Pérdidas de mas de 50 da lugar a pérdida de
  conciencia, del pulso y la tensión arterial

29
C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

• TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
• 1. Oxigenación mayor a 95
• 2. Accesos venosos 2 catéteres periféricos
  calibre 16 (mínimo) en antecubitales y antebrazo
• 3. Soluciones isotónicas lactato de ringer.
  Bolo inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en niños.
• Regla del 31 por 1 ml del sangre se repone 3
  ml de cristaloides.
• 4. Evaluar respuesta estado de conciencia,
  diuresis y perfusión periférica.

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TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

• C. CIRCULACION
• 1. HEMOTORAX MASIVO
• Acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a
  4 horas
• Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o
  hiliares
• Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo
  ventilatorio, matidez
• Tto restitución de volumen y descompresión
  inmediata autotransfusión
• Toracotomía temprana volumen de drenaje,
  requiere continuar con transfusiones

31
(No Transcript)
32
TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

• 2. TAPONAMIENTO CARDIACO
• Ppal causa lesiones penetrantes
• Escaso volumen 15-20 cc
• Dx triada de Beck aumento de presión venosa,
  disminución de tensión arterial, ausencia de
  ruidos cardiacos
• Tto pericardiocentesis, ventana pericárdica,
  toracotomía abierta
• LEV, monitorización (elevación de onda T)

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(No Transcript)
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D. DEFICIT NEUROLOGICO

• Establecer el nivel de conciencia, reacción y
  tamaño pupilar del paciente
• AVDI vs. Glasgow
• A alerta
• V respuesta a estimulo verbal
• D respuesta a dolor
• I inconciente
• Alteración del estado de conciencia oxigenación
  perfusión, o trauma directo
• Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia
  ? lesión traumática del SNC

6/6 Respuesta motora 5/5 Respuesta verbal 4/4
Apertura ocular
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E. EXPOSICION CONTROL AMBIENTAL

• Desvestir totalmente al paciente
• Cubrir con cobertores tibios ? evitar HIPOTERMIA
  Complicación potencialmente letal
• AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA
• Monitorización electrocardiográfica y fisiológica
• Catéteres urinarios y gástricos
• Rayos X y estudios diagnósticos

36
4. REVISION SECUNDARIA

• Iniciar una vez haya sido terminada la revisión
  primaria
• Revisión de cabeza a pies
• 1. Historia mecanismo de la lesión, eventos del
  paciente
• A alergias
• M medicamentos
• P patología previa
• L últimos alimentos
• E eventos y ambiente relacionados con el trauma

37
4. REVISION SECUNDARIA

• 2. Examen físico
• Cabeza
• Maxilofacial
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Periné / recto / vagina
• Musculoesquelético

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TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

• LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Contusión pulmonar
• Lesion arbol traqueobronquial
• Lesiones cardiacas cerradas
• Ruptura traumática de la aorta
• Lesiones traumáticas del diafragma
• Lesiones que atraviesan el mediastino

39
TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

• NEUMOTORAX SIMPLE
• Entrada de aire al espacio virtual entre pleura
  visceral y parietal
• Tx. Cerrado laceración pulmonar
• Dx. Sonido disminuido en lado afectado con
  hiperresonancia
• Tto colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea
  axilar anterior

40
TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

• HEMOTORAX
• Causa mas frecuente laceración pulmonar o
  ruptura de vaso intercostal o mamaria interna
• Tto tubo de tórax
• Valoración de drenaje a través del tubo

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TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

• CONTUSION PULMONAR
• Lesión potencialmente letal más frecuente
• Hipoxia significativa requiere de intubación y
  ventilación
• Asociación con otras entidades médicas EPOC,
  insuficiencia renal.
• Monitoreo estricto

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TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

• LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
• Son raras, pero potencialmente fatales
• 2-3 cm de la carina mueren en lugar del
  accidente
• Sg hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a
  tensión con desviación del mediastino
• Dx. confirmatorio broncoscopia
• Tto cirugía inmediata.

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TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

• LESION CARDIACA CERRADA
• Contusión de miocardio, ruptura valvular.
• Signos de taponamiento cardiaco
• Dx. Inspección directa del miocardio lesionado
  alteración en EKG, hipotensión
• RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
• Causa de muerte súbita en accidentes en auto o
  caída de grandes alturas
• Laceración cerca de ligamento arterioso
• Rx de tórax - aortograma

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TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

1. Ensanchamiento de mediastino
2. Obliteración de botón aortico
3. Desviación traquea a la derecha
4. Obliteracion de ventana aortopulmonar
5. Depresión bronquio fuente izquierdo
6. Ensanchamiento franja paratraqueal
7. Gorra apical
8. Hemotórax izquierdo
9. Fractura de 1-2 costilla o del omoplato

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TRAUMA DE ABDOMEN

• Mecanismo de lesión
• a. Trauma cerrado
• - Ruptura de órganos sólidos o huecos por
  desaceleración (órganos sólidos)
• - Bazo (40-55), hígado (35-45), hematoma
  retroperitoneal (15)
• b. Trauma penetrante
• - HPACP Hígado (40), intestino delgado (30),
  diafragma (20) y colon (15)
• - Arma de fuego intestino delgado (50), colon
  (40), higado (30), vasos abdominales (25)

46
TRAUMA DE ABDOMEN

• Examen Físico
• Inspección, auscultación, percusión, palpación
• Evaluación de heridas explorarla para valorar
  profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido
  penetrada
• Estabilidad pélvica valorar solo una vez
  maniobra de compresión-distracción
• Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.

47
TRAUMA DE ABDOMEN

• ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
• 1. Lavado peritoneal diagnóstico
• Sensibilidad del 98 en caso de sangrado
  intraperitoneal
• Paciente hemodinámicamente inestable ante las
  siguientes indicaciones
• a). cambios en estado de conciencia b). cambios
  en la sensibilidad c). lesión de estructuras
  adyacentes d). examen físico dudoso
• Positivo gt 100000 eritrocitos/mm3 o gt500
  leucocitos, gram con presencia de bacterias
• Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras
  vegetales o bilis laparotomía

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LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
49
TRAUMA DE ABDOMEN

• 2. Ultrasonido diagnóstico
• Detecta presencia de hemoperitoneo
• Rápido, no invasivo y seguro
• Exploración de saco pericárdico, fosa
  hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis.
• Segundo control a los 30 minutos.
• Sensibilidad de 86-97
• 3. Tomografía axial computarizada
• Uso en pacientes hemodinámicamente estables
• Sensibilidad de 92-98
• Costoso, consume tiempo

50
TOMOGRAFIA
51
TRAUMA DE ABDOMEN

• ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE
• 1. Radiografía de tórax lesión supraumbilical
• 2. TAC, heridas toracoabdominal derecha estables
• Se presentan hernias diafragmáticas
  postraumáticas al lado izquierdo por HPACP
• 3. HPAF toracoabdominal izquierda laparotomía.

52
(No Transcript)
53
TRAUMA DE ABDOMEN

• INDICACIONES DE LAPAROTOMIA
• Tx cerrado con LPD o eco fast positivo
• Tx cerrado con hipotensión a pesar de
  resucitación
• Datos tempranos de peritonitis
• Hipotensión con herida penetrante
• Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
• HPAF en cavidad peritoneal
• Evisceración
• En Rx aire en retroperitoneo o ruptura de
  diafragma
• TAC ruptura TGI, vesical, pedículo renal o
  lesión severa de parénquima visceral