Douleurs et Topographie Mid-tarsienne et arri

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Douleurs et TopographieMid-tarsienne et
arrière-pied

• André Perreault md
• Chirurgien Orthopédiste-plasticien

2
But Aide au diagnostic selon la topographie de
la douleur

• Développé par Dr. André Perreault qui a divisé le
  pied en diverses zones plantaires et dorsales.
• Ceci peut aider
• les professionnels de la santé moins habitués
  aux pathologies du pied.
• Les patients, en les orientant dans la
  recherche des causes de leur douleur.

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Zone II
NB La Zone I Voir Douleurs Avant-pied
(Topographie) I A, B, C Dorsal I a, b, c
Plantaire

• L

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Zone II A

• Os Naviculaire accessoire
• Tendinite dinsertion Tibial postérieur

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Zone II B Dorsal

• Arthrose Lisfranc (2,3 Tarso-Métatarsienne)

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Zone II C

• Tendinite dinsertion Peroneus brevis
• Fracture base 5e Métatarse
• Os Peronum douloureux (Peroneus Longus)

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Zone II A

• Os Naviculaire accessoire
• Tendinite dinsertion Tibial postérieur

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Douleurs mid-plantaire INTERNE

• II Naviculaire accessoire

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Zone II A

• Os Naviculaire accessoire
• Tendinite dinsertion Tibial postérieur

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Zone II A

• Tendon Tibial postérieur
• Tendinite dinsertion
• Douleur à linsertion
• Degénérescence attritionnelle
• Pied plat acquis unilatéral

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Tibial PostérieurDysfonction Physiopathologie

• Microdéchirures (Attrition) près de linsertion
  tendineuse sur le naviculaire
• TTP devient non fonctionnel ne supporte plus
  larche

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Dysfonction du tendon tibial postérieur
La Clinique Arrière-pied Valgus
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Abduction de lavant-pied
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Le signe caractéristique
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Stades de dysfonction du Tibial Posterieur

• Stade I Tendinose progressive du TTP
  ( ? Tendinite (inflammation sans
  déformation)
• Stade II Déformation flexible
• Stade III Déformation rigide
• Stade IV Valgus tibio-astragalien
• (modification de Myerson
  1996)
• ( Johnson Strom 1989)

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Stade I la tendinose( ?tendinite)

• Symptômes
• Durée des symptômes avant le Dx Plusieurs mois
• ( Classiquement un long délai avant le
  diagnostic)
• Douleur et œdème dans la région interne de
  larche
• Pied plus faible moins compétent
• Moins dendurance à la marche et station debout
• ( ? sports)

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Stade II déformation souple

• En corrigeant manuellement le valgus de
  larrière-pied stade II, on doit pouvoir
  corriger la supination de lavant-pied.

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Stade III- dysfonction TTP

• Déformation RIGIDE
• Valgus arrière-pied
• Subluxation péritalaire
• Généralement associé
• Accrochage péronéo-calcanéen

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Stade IV
Valgus de la tibio-talienne (cheville)
Myerson 1996
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• Orthèses selon les stades de dysfonction du TTP

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STADE I

• Orthèses plantaires régulières avec
  un support darche
• Semi-rigide, couche superficielle un peu
  coussinée si besoin
• Biseau interne.

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Stade II

• Réductible donc Réduire avant !
• 1. Orthèse plantaire
• 2. Orthèse tibiale (AFO) articulée

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Stade II

• Réductible donc Réduire avant !
• 1. Orthèse plantaire Moulé après avoir corrigé
  le valgus de larrière-pied, matériel plus
  rigide et hell cup plus élevé, genre UCBL
• 2. Orthèse tibiale (AFO) articulée
• Également moulé après avoir corrigé le
  valgus et avoir un point de pression côté tibial
  interne

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UCBL (University California Berkeley laboratory)
25
Cette orthèse peut être adéquate en stade I, mais
non au stade II. Ce nest pas en poussant sur un
arche sensible quon améliorera les symptômes.
David contre Goliath
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Stade II

• Réductible donc Réduire avant !
• 1. Orthèse plantaire Moulé après avoir corrigé
  le valgus de larrière-pied, matériel plus
  rigide et hell cup plus élevé, genre UCBL
• 2. Orthèse tibiale (AFO) articulée
• Également moulé après avoir corrigé le
  valgus et avoir un point de pression côté tibial
  interne

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(No Transcript)
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Stade II

• Cest la période idéale pour une chirurgie
  correctrice, car le pied est encore souple.
• Après cette période, le pied a une déformation
  rigide ( Stade III) et une chirurgie a ce stade
  nécessite de fusionner plusieurs os du tarse,
  rendant le pied assez rigide

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STADE III

• Irréductible ( ou peu réductible)
• Orthèse tibiale (AFO) articulée adaptative
  plutôt que corrective . Avec soulier permettant
  un appui interne distal, si on peu corriger un
  peu larrière-pied , mais que la supination de
  lavant-pied est rigide.

30
(No Transcript)
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STADE IV

• Orthèse tibiale (AFO) non-articulée
• dans un soulier adapté avec berceau

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Zone II B Dorsal

• Arthrose Lisfranc (2,3 Tarso-Métatarsienne)

33
Zone II B Dorsal

• Arthrose 2e TMT

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Zone II C

• Tendinite dinsertion Peroneus brevis
• Fracture base 5e Métatarse
• Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

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Zone II C

• Tendinite dinsertion Peroneus brevis
• Fracture base 5e Métatarse
• Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

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Zone II C

• Court peroneus à son insertion sur la base du
  5 e métatarse

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Zone II C

• Tendinite dinsertion Peroneus brevis
• Fracture base 5e Métatarse
• Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

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Zone II C

• Fracture de stress
• Base du 5e Métatarse
• Généralement sur un pied Varus
• Douleur et oedeme local .
• (Souvent) sans traumatisme significatif.

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Zone II C

• Tendinite dinsertion Peroneus brevis
• Fracture base 5e Métatarse
• Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

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Zone II C

• Os Peronium douloureux
• Variation anatomique Os sesamoïde à lintérieur
  du Long Peroneus près du cuboïde

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Zone IV A

• Tunnel Tarsien
• Tendinite du Tibial Antérieur
• Arthrose de Chopart
• (Talo-naviculaire
• Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

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Zone IV A

• Tunnel Tarsien
• Tendinite dinsertion Tibial Antérieur
• Arthrose Chopart
• Talo-naviculaire
• Accrochage antérieur de la cheville (Tibio-Talien)

III
IV A
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Zone IV A

• Tunnel Tarsien
• Tendinite du Tibial Antérieur
• Arthrose de Chopart
• (Talo-naviculaire
• Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

44
Tunnel tarsien
45
(No Transcript)
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Syndrome du Tunnel Tarsien

• Symptômes
• Sensation de brûlure plante du pied (Fréq.)
• Douleur aigüe avec paresthésies (assez fréq.)
• Augmenté gén. avec la marche ou station debout,
  mais à loccasion
• Peut les réveiller la nuit

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Syndrome du Tunnel Tarsien

• Signes
• Signe de Tinnel (choc électrique)
• Compression 30 secondes
• Reproduit la douleur et les engourdissements
• Phénomène de Valleix Sensibilité proximale et
  distale au site de compression
• Garrot pneumatique Gén. Reproduit les symptômes
• Deux points discrimination Augmenté
• Pied plano-Valgus Fréquent

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Syndrome du Tunnel Tarsien

• Étiologie
• Veines variqueuses ?? compression nerf
• Neurilenome ( tumeur benigne gaine nerveuse)
• Kystes synoviaux et teno-synoviaux (FHL FDL)
• Causes diverses (fractures,inflammation,tumeur,mus
  cles accessoires)
• ? Jockey, pieds plano-Valgus?tension sur le nerf
  
• ? Eversion et DorsiFlexion (ici Décompression
  chir.?effet.
• Joggers foot ? chez courreurs de longue distance
  (pied plano-Valgus(Pronateurs) et fréq. Nerf
  Plantaire median
• Compression distale au Master Knot of Henry
• 50 Sans aucune raison

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Syndrome du Tunnel Tarsien

• Études Électrodiagnostiques
• 1. Latence motrice
• Stimule à la cheville et 10 cm. Proximal
• Muscles recepteurs
• Abductor Hallucis ( Nerf Plantaire Interne)
• Abductor Digiti mini ( Nerf Plantaire Latéral)
• Controle de la Température primordial (T
  cutané 32)
• Latence ( 10 cm.) 3.8 msec ( Nerf Plantaire
  Interne)
• 3.9 msec. ( Nerf
  Plantaire Latéral Tunnel Tarsien indicatif si
  temps lent de 2 DS Mais ceci est positif
  uniquement dans 17 à 50 des cas (car les
  atteintes motrices sont plus tardives)
• Spécifique 92 pour Medial nerve, 4 for
  Lateral nerve

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Syndrome du Tunnel Tarsien (STT)

• Études Électrodiagnostiques
• 2. Conduction sensitives
• Latences sensitives ditales (le test le plus
  souvent
• Anormal dans TT) antidromique
• Électrode de surface captantes proximal au
  Rétinaculum
• Électrodes à anneaux 1er orteil ( Nerf
  Plantaire Interne)
• 5e orteil (
  Nerf Plantaire Latéral)
• Patients pour STT 6.4 ms ( normal 6.8 ms)
• Test très sensible mais un peu moins spécifique
• ( faux 4 à 8 des gens N. ont une absence de
  conduction sensitive)

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Syndrome du Tunnel Tarsien (STT)

• Études Électrodiagnostiques
• 3. Conduction nerveuses mixtes
• Électrodes stimulantes plantaires (1 médiale, 1
  Latérale)
• Électrodes captantes 14 cm. Proxi (mal. Int. et
  TT.)
• Positif dans 86. (? Amplitude ? conduction)
• _____________________________________
• NB Activité nerveuse spontannée dans le pied
  symptomatique plus grand que 1(unilat.) en
  absence dautres DX?? supporte le Dx de STT
  

52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
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Zone IV A

• Tunnel Tarsien
• Tendinite du Tibial Antérieur
• Arthrose de Chopart
• (Talo-naviculaire
• Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

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(No Transcript)
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Zone IV A

• Tunnel Tarsien
• Tendinite du Tibial Antérieur
• Arthrose de Chopart
• (Talo-naviculaire)
• Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

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Zone IV A

• Arthrose Mid-tarsienne (Chopart)
• Talo-naviculaire

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Zone IV A

• Tendinite tibial Antérieur
• Plus rare que la tendinite du Tibial Postérieur

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Zone IV A

• Tunnel Tarsien
• Tendinite du Tibial Antérieur
• Arthrose de Chopart
• (Talo-naviculaire)
• Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

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Zone IV A Accrochage Tibio-Talien ( Cheville)

• Voussure diffuse de la région antéro-interne de
  la cheville

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Zone IV B

• Syndrome du sinus du tarse

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Zone IV B Syndrome du sinus du tarse
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Syndrome du sinus du tarse

• Douleur La partie latérale du pied
• Un peu plus bas que la cheville
• Après ENTORSE de la cheville de façon chronique
• En fait Séquelles de déchirures partielles
• Lig. Calcaneo-Fibulaire (LCF)
• Lig. Inter-Osseux (LI)
• Dans le sinus Tissu cicatriciel résultat
  dhémorragie interne de la sous-Astragalienne
• avec prolifération de la membrane synoviale
• Attention Il faut distinguer dune instabilité
  de la Sous-Astragalienne avec une rupture
  complète du LCF ) IL, car le traitement

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Syndrome du sinus du tarse

• Traitement
• (par définition, il ny a pas dinstabilité de la
  Sous-Astragalienne)
• Symptômes mineurs Infiltration Cortisonnée
• Symptômes persistants
• Chirurgie
• Synovectomie arthroscopique Sous-Astragalienne
• Débridement ouvert du Sinus du Tarse

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Zone III

• Fasciite plantaire
• Tendinite dinsertion Tendon dAchille

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Zone III

• Fasciite Plantaire
• Tendinite dinsertion
• T. Achille
• Bursite Rétro-Achiléenne
• Bursite Rétro-Calcanéenne
• Syndrome du Carrefour Postérieur

III
SSyndrome du Carrefour Postérieur
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Zone III
Syndrome du carrefour
Syndrome du Carrefour Postérieur
Bursite Rétro-Calcanéenne
Bursite Rétro-Achiléenne
Fasciite Plantaire (Épine de Lenoir)
68
Zone III

• Fasciite plantaire
• Tendinite dinsertion Tendon dAchille

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Fasciite plantaire

• Fascia Plantaire
• Douleur à la partie proximale interne du
  fascia sur le calcaneum

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Fasciite Plantaire

• Le Traitement est avant tout médical
• Étirements fréquents du fascia
• Talonnette
• À loccasion infiltration cortisonnée (au début)
• Orthèse de nuit
• Thérapie par ondes de Choc ( Shockwave)
• Orthèses plantaires ( lorsque létat saméliore)
• 90 guéri à 1 an, 95 à 2 ans.
• Je nopère pas un patient qui na pas fait tous
  ces traitements durant au moins un an

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Zone III

• Fasciite plantaire
• Tendinite dinsertion Tendon dAchille

72
Tendinite dinsertion du tendon dAchille

• Généralement le tendon est un peu plus court que
  normalement. Ceci saccentue avec les années.
• Le tendon doit être réchauffé et étiré avant des
  exercices soutenus. Il sagit de microdéchirures
  répétées. Zone malvascularisée avec
  calcifications secondaires, puis ossification.

73
Tendinite dinsertion du tendon dAchille
74
Zone I a II a

• Fibromatose plantaire
• Maladie de Ledderhose

75
Fibromatose plantaire
76
André Perreault m.d., cspq.
77
Mes commentaires sur les ORTHÈSES

• Un malheureux postulat
• Une orthèse fabriquée par un autre ne semble
  jamais adéquate !
• Ce que pense un non-orthésiste des orthèses

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Principes de base

• Orthèses
• Adaptatives versus Correctives
• Importance de reconnaître un pied assez souple
  pour faire une orthèse correctrice
• Assez délasticité ligamentaire
• Patients jeunes gt âgés

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Problèmes fréquents

• Essayer de corriger ( Ex Pad métatarsien)
• 1 Un pied avec une synovite 2 ième MTP
• 2 Un pied avec un affaissement rigide
  métatarsien
• SOLUTIONS
• 1. Mieux dattendre après la fin de
  linflammation. si orthèse matériel très
  résilient après OK
• 2. Inutile de mettre pad rigide trop haut Re
  ? Douleur
• Mieux Petit pad et creusez (décharge)
  lIPK
• Sinon on ne pousse que plus haut la douleur!

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Problèmes fréquents

• Fasciite plantaire (phase aigüe)
• Inutile de mettre initialement un bon support
  scaphoïdien
• Fréquemment on ne pousse la douleur!
• que plus haut
• Il est souvent préférable au début de ne mettre
  quune talonnette. Après la phase aigue OK
  mettre un bon support darche

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Problèmes fréquents

• Trop souvent une orthèse adaptative est faites
  chez un patient avec un pied souple ! Plutôt
  quune orthèse corrective!
• Arrière- pied varus lorthèse est moulé in
  situ et non moulé après avoir corrigé ce
  varus.(biseau latéral). Le varus nest pas
  corrigé!
• Pied plat souple Ici aussi moulé in situ
  sans avoir corrigé larrière-pied valgus

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Problèmes fréquents

• Inversement
• Essayer de faire une orthèse corrective avec un
  pied rigide!
• Ici cest voué à léchec augmentera les
  douleurs et il ne la portera pas.

83
FIN