S

1
Súlyos probléma-e a testsúlyprobléma
terhességi cukorbetegségben?

• dr. Szépkúti Sándor,
• dr. Bandur Szilvia, Kovács Beatrix
• Pest Megyei Flór Ferenc Kórház
• Kistarcsa

2
Az eloadás vázlata

1. A gesztációs diabétesz definícója és jelentosége
2. A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás
   inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és
   diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk

3
Az eloadás vázlata

1. A gesztációs diabétesz definícója és jelentosége
2. A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás
   inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és
   diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk

4
Definíció

• A gesztációs diabétesz (GDM) a diabétesznek olyan
  formája, ami az adott terhesség során kezdodött,
  vagy annak kapcsán fedezték fel.

5
Jelentosége

• Magyar terhespopuláció GDM-incidenciája közepesen
  magas 5,3
• Megnövekedett perinatalis kockázat (macrosomia,
  fetalis trauma, császármetszés, neonatalis
  hypoglycaemia)
• 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázata
  5-15 éven belül 3-4-szeres
• A metabolikus szindróma elojelzoje, vagy korai
  manifesztációja lehet

6
Az eloadás vázlata

1. A gesztációs diabétesz definícója és jelentosége
2. A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás
   inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és
   diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk

7
Fiziológiás anyagcsereváltozások a terhesség alatt

• Elso trimester
• Anyai zsírtartalékok gyarapodnak.
• Inzulinérzékenység kis mértékben fokozódik.
• A béta sejtek kismértéku hyperplasiaja figyelheto
  meg.
• Második, harmadik trimester
• Az inzulinérzékenység folyamatos 30-60 -os
  csökkenése és az inzulin clearence 20-30 -os
  növekedése következtében jelentosebb béta-sejt
  hyperplasia alakul ki.
• Éhomi és postprandialis hyperinsulinaemia alakul
  ki.
• Az éhomi vércukor kis mértéku csökkenése, a
  postprandialis vércukor kis mértéku emelkedése
  alakul ki. Mindketto a normál tartományon belül
  marad.
• Emelkedik az összkoleszterin és triglicerid szint

8
A terhesség alatti fiziológiás súlynövekedés
összetevoi
9
A terhességi inzulinrezisztenciát meghatározó
tényezok

• Fokozott contrainsularis hormonszint
• Szérum kortizol
• Növekedési hormon
• Humán placentáris laktogén
• Progeszteron
• Megnövekedett testsúly és zsírtömeg
• Citokinek szérumszintjének a megváltozása
• ? TNF-a, leptin, rezisztin
• ? adiponektin
• Megnövekedett inzulinclearance
• Placenta inzulináz aktivitás?

10
Rokon elemek a 2-es típusú diabetes és GDM
lefolyásában
11
Az elhízás és inzulin rezisztencia
12
Pathofiziológiás anyagcsere-változások GDM-ben

• Az anya súlygyarapodása és a placenta által
  termelt hormonok contrainsularis hatása itt is a
  fokozott inzulinrezisztencia két legfobb
  összetevoje.
• Az inzulinigény meghaladja a genetikusan
  meghatározott inzulintermelo képesség
  kompenzációs kapacitását
• Eloször a zsír és izomszövet inzulinrezisztenciája
  dominál, mely a postprandiális vércukorszintek
  emelkedéséhez vezet.
• Csak késobb követi az éhomi vércukorszint
  emelkedése, mely alapvetoen a máj
  inzulinrezisztenciájától, és így annak fokozott
  glukózleadásától függ.

13
Az eloadás vázlata

1. A gesztációs diabétesz definícója és jelentosége
2. A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás
   inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és
   diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk

14
Kockázat becslés
15
GDM-re alacsony kockázat

• 25 évnél fiatalabb életkor
• Negatív nogyógyászati anamnézis
• Nem tartozik magas prevalenciájú etnikai
  csoporthoz
• Elsofokú rokonok között diabétesz nem ismert
• Nincs abnormális glukóztolerancia az anamnézisben
• BMI 25 kg/m2

16
GDM-re magas kockázat

• Jelentos fokú obezitás (? 30 kg/m2)
• Pozitív családi anamnézis 2-es típusú diabétesz
  irányában
• Elozo terhességben észlelt glukóz-intolerancia
  (GDM)
• Elorehaladott anyai életkor (gt 35 év)

17
Diagnosztika
18
Diagnosztikája

• Vércukorterheléses vizsgálat
• 75 g glukóztolerancia teszt
• GDM diagnózisa felállítható
• Éhomi vércukorérték ? 7,0 mmol/l
• 120 perces vércukor ? 7,8 mmol/l

19
Szurési stratégia

• Általános szurés 24-28. héten minden terhesnél
  OGTT 75g glukózzal
• Az elso trimeszterben, korai szurés szükséges a
  magas kockázatú csoportnak
• Negatív teszt esetén 24-28. héten újratesztelendok

20
Az eloadás vázlata

1. A gesztációs diabétesz definícója és jelentosége
2. A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás
   inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és
   diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk

21
Célértékek GDM kezelése során

• Vércukor
• Éhomi, preprandialis 3,3-5,3 mmol/l
• Postprandiális 1 órás lt 7,0 mmol/l
• Postprandiális 2 órás lt 6,7 mmol/l
• Lefekvés elotti 4,5-6,0 mmol/l
• HgbA1c 4,5-5,5
• Fruktózamin 190-250 µmol/l

22
Terápia
23
Étrendi kezelés irányelvei

• Tápanyag összetétel
• 40-50 szénhidrát (foleg komplex, sok rost)
• 20-25 fehérje
• 30-35 zsír
• Energiabevitel
• Átlagosan 22-35 kcal/ttkg
• Ideális testsúly lt 80 40 kcal/ttkg
• Ideális testsúly 80-120 30 kcal/ttkg
• Ideális testsúly 120-150 18 kcal/ttkg
• Ideális testsúly gt 150 12 kcal/ttkg
• 2.,3. trimeszterben 250-300 kcal
• Minimálisan (ketonaemia elkerülésére)
• napi 140g szénhidrát 1400 kcal energia bevitel
  szükséges napi 6-7 étkezés formájában
• Testsúlynövekedés maximum 8-12 kg lehet
• Mesterséges édesítok alkalmazhatók
• Folsavbevitel (minimum napi 400 µg)

24
Nehézségek a diétás kezelés során

• Alacsony reggeli éhomi vércukorértékek
• Oka Posztabszorbtív állapotban a máj glukóz
  leadása biztosítja a vércukorszintet. A
  glikogenolylis és gluconeogenesis nem tud lépést
  tartani a hyperinsulinaemiával.
• Megoldás napközben 2,5-3 óránként alacsony
  glikémiás indexu szénhidrát tartalmú étkezés (a
  glukóz kínálatot folyamatosan a felszívódás
  biztosítja)
• Az éjszakai éhezéses idoszak ne legyen 10 óránál
  hosszabb
• Emelkedett posztprandiális reggeli utáni
  vércukorérték
• A reggeli szénhidráttartalmának csökkentése és
  tízórai adagjának emelése.
• A csökkentett szénhidrátbevitel ellenére
  megfelelo energia-bevitel biztosítása
• Az energiabevitel fehérje és zsírbeviteli
  arányának a növelése.
• Idoszakosan vizelet aceton ellenorzése.

25
GDM-es betegek követése

• Hetente diabetológiai kontroll
• Folyamatos diétás és életmód oktatás
• az eloírt diéta eredményességének a megítélése és
  szükség szerinti változtatása
• a testsúly változásának a követése
• Hetente labor kontroll
• éhomi és postprandialis vércukor-meghatározás
• Vizelet vizsgálat idoszakosan
• HgbA1c meghatározás sz. sz.
• Kóros érték esetén 1 héten belül újabb
  tesztétkezéses kontroll ? Amennyiben ez is kóros
  inzulinkezelést vezetünk be.

26
Éhomi és postprandialis vércukor-átlag alakulása
(199 GDM-es beteg 1592 vizite alapján)
3,43 0, 76mmol/l
5,08 1,23 mmol/l
27
Az eloadás vázlata

1. A gesztációs diabétesz definícója és jelentosége
2. A terhesség alatti fiziológiás és patofiziológiás
   inzulinrezisztencia
3. Gesztációs diabétesz kockázatbecslése és
   diagnosztikája
4. Kezelési célok és gondozás
5. Testsúlykontroll vizsgálatunk

28
Testsúlykontroll vizsgálat
Sikerül-e a megfelelo vércukor-, és
testsúlykontrollt megvalósítani gesztációs
diabéteszes betegeinknél?
29
A vizsgálat célja

• 62 beteg adatait dolgoztuk fel.
• Betegeinket két csoportra osztottuk a terhesség
  kezdetén fennálló testsúlyuk alapján.
• A két csoportnál különbözo célt tuztünk ki
• 39 normál testsúlyú (BMI25) betegünknél cél a
  megfelelo szénhidrát-, és enegiatartalmú étkezés
  mellett a megfelelo vércukorkontroll és
  testsúly-gyarapodás biztosítása.
• 23 testsúly-felesleggel (BMIgt25) rendelkezo
  betegünknél célként tuztük ki a testsúly
  redukciót is mint inzulinrezisztenciát csökkento
  terápiás lehetoséget.

30
Vizsgálati módszer

• Hetenkénti ambuláns kontroll kapcsán rögzítésre
  került
• Éhomi és postprandiális vércukoérték
• Testsúly
• Az aktuális diéta
• Az esetleges kiegészíto inzulinterápia
• A terhesség szoros követése nogyógyászati és
  ultrahangos vizsgálattal történt
• A magzat testméreteinek a mérésével történt a
  megfelelo ütemu fejlodés követése

31
Eredmények

• Normál testsúlyú csoport
• BMI átlag
• 22,10 1,94
• Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel elott
• 0,30 0,12 kg/hét
• Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel után
• 0,30 0,28 kg/hét
• Testsúlyfelesleggel rendelkezo csoport
• BMI átlag
• 31,24 3,77 kg
• Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel elott
• 0,09 0,17 kg/hét
• Testsúlygyarapodás a gondozásbavétel után
• 0,04 0,23 kg/hét

32
Következtetések

• Gesztációs diabéteszben az általunk alkalmazott
  terápia mellett a kituzött cél-vércukorértékek
  megvalósíthatók.
• Testsúlyfelesleggel rendelkezo GDM-es gravidák
  esetén ez sokszor testsúly-redukció mellett
  valósul meg.
• A normál testsúlyú gravidáknál, a szénhidrát-, és
  energiabevitel tudatos megtervezésével, a
  fiziológiás (6-12 kg-os) testsúlygyarapodás
  megvalósulhat.

33
Köszönöm a figyelmet!
34
Inzulinkezelés GDM-ben

• A GDM 20 -ában szükséges
• A kezelés elindításának indikációja
• Éhomi vc. gt 5,3 mmol/l
• Postprandialis 1 órás vc. gt 7,0 mmol/l
• Rendszeres vércukor-ellenorzés szükséges
• Átlagos inzulindózis 12-24 E
• Kezdetben általában csak gyors hatású inzulinok
• Ha a reggeli éhomi vc is emelkedett NPH inzulin
  is kell

35
Inzulinkezelés bevezetése

• Általában ambulánsan történik
• Otthoni vércukormérés elengedhetetlen
• Naponta minimum 4x vércukormeghatározás
• Éhomi
• Reggeli után 1,5 óra
• Ebéd után 1,5 óra
• Vacsora után 1,5 óra
• Alaprendszer meghatározása a diabetológiai
  ambulancián történik, majd hetente ezt
  revideáljuk
• Hetente tesztétkezésre hívjuk betegeinket, amikor
  laborpontosságú éhomi, és postprandialis
  vércukor-meghatározás történik
• Meghatározott algoritmus szerint a beteg is
  változtat az inzulinadagjain a mért értékek
  tükrében
• betartott diéta mellett 2 kóros éhomi (gt 5,3
  mmol/l), vagy postpradialis (gt6,7 mmol/l) érték
  az adott inzulindózis emelését vonja magaután
• Nem megfeleloen együttmuködo betegnél
  terhespathológiai felvételt kérünk

36
Szülész-nogyógyász feladata

• GDM felismerését követoen a szülok tájékoztatása
  a kórkép jelentoségérol
• anyai-, magzati szövodmények, prognózis
• A terhes-gondozás és a szülés helyének a
  megválasztása
• Az anya és a magzat állapotának ellenorzése és
  kezelése, valamint a szülés optimális
  idopontjának a megválasztása

37
Anyai szövodmények

• Húgyutak és hüvely fertozése
• Akut pyelonephritis 1,3, akut cystitis 2,
  asymptomás bacteriuria 4,6 ? valamennyi
  ellenorzo vizsgálat kapcsán vizeletvizsgálat
• Hüvelyi fertozések kétszeres kockázat
• tünet és panaszmentes lehet
• Candida albicans, Candida glabrata ? lokális
  therápia
• Polyhydramnion (20 )
• Anyai dyspnoe, koraszülés, ido elotti
  burokrepedés, lepényleválás, köldökzsinór- és
  magzati aprórész eloesés.
• Hypertonia (30)
• Inzulinrezisztenciához társul
• Preeclampsia kockázata no
• Egyéb
• Retinopathia ritkán Ha fennáll gyanú
  pregestatios diabetesre

38
Magzati szövodmények

• Koraszülés (1,5x-es kockázat)
• Béta mimeticum ? vércukorszint emelo
• Terápia megkezdésekor kezdetben óránként, majd
  2-4 óránként vc. kontroll ? sz. sz inzulin th
  bevezetése, vagy módosítása
• Magzati tüdo érését segíto steroid ?
  vércukorszint emelo ? sz. sz inzulin th
• Fejlodési rendellenességek
• 1. trimeszterben jelentkezo hyperglycaemiához (gt
  6,7 mmol/l) társul ? fejlodési rendellenességek
  ultrahangos szurése
• Macrosomia (12)
• Magzati haskörfogat meghatározás a legalkalmasabb
  a súlybecslésre
• GDM-ban 3-4 hetente UH vizsgálat magzati
  növekedés követésére
• 37-38. héten magzati súlybecslés
• Méhen belüli elhalás
• 35. héttol hetente, 38. héttol hetente 2x, 40.
  héttol naponta NST- vizsgálat
• Magzatmozgások ellenorzése

39
Hol történjen a szülés?

• Helyben
• Normoglycaemiás, egyéb komplikációktól mentes
  esetben
• Terhesdiabetológiai centrumban
• Szövodményes GDM
• Rossz anyagcserekontroll
• Inzulinkezelés
• Nem megfeleloen gondozott terhes
• Hypertoniával szövodött terhesség
• Magzati növekedési eltérések (macrosomia, IUGR)
• polyhydramnion

40
Szülés elotti hospitalizáció

• Szövodménymentes, diétával egyensúlyban tartott
  GDM esetén nem indokolt
• Szövodményes esetben annak jellegétol függoen
  szükséges lehet
• Inzulinnal kezelt 36-37. hétig nem szükséges,
  ezután egyedi mérlegelés

41
A terhesség terminálása

• 40. hét
• Diétával egyensúlyban tartott, szövodménymentes
  eset, jól kontrollált esetben, anyai vagy magzati
  indikációk hiányában
• 38. hét
• Méhen belüli elhalálozás megelozése
• Rossz szénhidrát anyagcserehelyzet
• Emelkedett éhomi és/vagy postprandiális
  vércukorértékek ellenére a beteg nem fogadja el
  az inzulinkezelést
• Megelozo halvaszülés
• Macrosomia, IUGR
• Macrosomia miatti szülési sérülések és mutéti
  szülés megelozése
• Inzulinkezelés

42
A szülésvezetés módja

• Hüvelyi szülés
• Általában kivitelezheto
• Császármetszés
• GDM önmagában nem képez indikációt
• Egyedileg kell mérlegelni
• Ha a becsült születési súly 4500g

43
Szénhidrátanyagcsere vezetése vajúdás alatt

• Diétával egyensúlyban tartott GDM
• Szüloszobára történo felvételkor
  vércukor-meghatározás, utána nem kell
• Inzulinnal kezelt GDM
• Óránként vércukor-meghatározás
• Cél normoglycaemia elérése
• Hyperglycaemia újszülöttnél hyperinsulinaemiát és
  következményes hypoglycaemiát okozhat
• Hypoglycaemia fájásgyengeséget okozhat
• Inzulinadagolást a normoglikémia biztosításához
  kell igazítani
• GIK infúzió (1000 ml 5-os glukóz 10 E rövid
  hatású inzulin 10 ml kálium infúzió) 100ml/órás
  sebességgel
• Az inzulint esetleg külön is lehet adni
  perfúzorral (1E/óra sebességgel) a Glukóz-kálium
  infúzió mellé (1000 ml 5-os glukóz 1 g kálium
  infúzió 100ml/órás sebességgel)

44
Szénhidrát-anyagcsere ellenorzése gyermekágyas
idoszakban

• Diétával egyesúlyban tartott
• CH anyagcsere gyorsan rendezodik, vc. ellenorzés
  nem szükséges
• Általában a diéta is felfüggesztheto (kivétel az
  elhízott betegek)
• Inzulinnal egyensúlyban tartott
• Harmadiktrimesztertól inzulinnal kezelt
• 1-2 napig kell ellenorizni a vércukrot
• Elso és korai második timestertol felismert GDM
• Valószínuleg pregestatios diabetes állt fenn
• 3-4 nap alatt felére-harmadára kell csökkenteni
  az inzulin dózisát, de sokszor ilyenkor is el
  lehet hagyni az inzulint

45
GDM utánkövetése

• 6 héttel a szülés után 75 g glukózzal OGGT ?
  reklasszifikáció
• Ha negatív lesz a 6 hetes OGGT 1-3 évente
  ismételni kell
• Ha IFG, IGT igazolódik ? intenzív étrendi és
  tréningprogramot kell bevezetni
• Minden GDM-es beteget életmód-változtazásra
  (ideális testsúly elérése, testmozgás) kell
  ösztönözni
• Követni kell a betegeket metabolikus szindoma
  jeleinek irányában (vérzsírok, hypertomia)
• Utódok rendszeres vizsgálata is indokolt, mellyel
  megelozheto, vagy késobbi életkorba tolható a
  diabetes mellitus és metabolikus szindróma
  jelentkezése

46
Köszönöm a figyelmet!