EPEUTAK SEB

1
EPEUTAK SEBÉSZETEPORTALIS HYPERTENSIO
2
TÖRTÉNELEM

• 1882 Carl Langenbuch elso cholecystectomia

• 1890 Kehr extrahepatikus epesebészet kidolg.

• 1931 Mirizzi periop. cholangiographia

• 1942 Caroli radiomanometria

• 1985 Erich Mühe LC

• 1987 Philippe Mouret LC

3
AZ EPE ÖSSZETÉTELE

• máj epe pH 7,7 isosmotikus, 97 víz, 2 epesav,
  1 cholesterin, lecithin, epefesték, anorganikus
  só
• hólyag epe (10x conc.) pH 6,8 86 víz, 14
  szárazanyag
• epesavak (cholesterinbol szteránvázas vegyületek)
  funkciói epe elválasztás fokozása, lipidek
  transzportja, kalciumsók megkötése (?)
• 250300 mg bilirubin/die excretálódik 75 RES
  haemoglobin, 25 haemhaemoprotein körforgás
• haemoglobinbiliverdinnem conjugált bilirubin
  (ind.)nem conjugált bilirubin glükuronsav
  (direkt reakció), bélben urobilinogén, urobilin

4
EPETERMELÉS

• 6001500 ml/die, epefolyás függ hepatikus
  secretio epehólyag contractio Oddi sphincter
  resistentia (510 vízcm)
• Az epetermelést, ürülést fokozza
  cholecystokinin (vékonybélfal lipid hatás)
  vagus aminosav, polypeptidek motilin
  (étkezések között)

5
ICTERUS

• Hyperbilirubinaemia gt 34 µmolprehepatikus
  haemolysis (örökletes, szerzett)konjugálatlan
  bilirubin (indirekt) és nem acholiás
• hepatikusdirekt és indirekt emelkedik, nem
  acholiásvizeletben bilirubin, májenzImek nonek
• poszthepatikus foleg direkt, acholiás széklet
• GOT (GPT) emelkedik hepatitisben, cholangitis
• Alkalikus foszfatáz, GGT obstructiós
  icterusban gócos májkárosodások
  (tumorok) cholangitis, cholestasis

6
CHOLECYSTA VIZSGÁLATA

• 8-10 cm hosszú, 30-60 ml urtartalmú, fundus,
  test, syphon, ductus cysticus, ductus
  choledochus, Vater papilla, sphincter Oddi
• Calot ductus hep. comm. - d.cysticus -
  a.cysticanagyfokú variabilitas!
• Anamnaesis, (4F), fizikális vizsgálat
• Natív has kövek 15, levego fistula,
  cholangitis, ascariasis)
• Per os cholangiographia
• PTC, ERCP
• UH (fals negatív 5)
• HIDA (Tc99 iminodiacetsav)

7
CHOLELITHIASIS

• Cholelithiasis, choledocholithiasis,
  hepaticolithiasis (Ázsiában E. coli, S.
  faecalis)
• Európában és Amerikában növekszik, 41 arány
  no/ffi, nok 20a, férfiak 5a betegszik meg,
  élekor elorehaladtával aránya emelkedik (5060
  év)
• Néma kövesség a betegek 30-a USA, 15-a
  Európa
• MUTÉTI INDIKÁCIÓ
• panaszok esetén
• nagy ko (gt2 cm) eseténfistula, kis ko
  pancreatitis diabetes (magas mortalitás)
  
• tumorgyanú pl calcificált epehólyag
• nem telodo epehólyag (nem funkcionál)
  

8
CHOLELITHIASIS

• 75 koleszterin kövek (koleszterin lecithin)
  rtg neg.
• magas koleszterin szekréció (kövérek, éhezés)
• csökkent epesav termelés vagy felszívódás
  (ileitis)
• epepangás terhesség, anticoncipiens,
  vagotomia,epeútszukület, baktériumok,
  pigmentrögök, nykh. levált sejtjei
• 25 pigmentkövek (Cabilirubinat) 50 rtg
  poz.
• haemolysis, haemoglobinopathiák,
  szívmutétekepepangás, E. coli fertozés,
  alkoholos cirrhosis

9
CHOLELITHIASIS DIFF. DG.

• duodenalis ulcus
• hiatus hernia
• pancreatitis acuta
• myocardialis infarctus
• nephrolithiasis
• appendicitis acuta
• tumor ventriculi
• jobb colonfél tumora
• colon irritabile

10
EPEKÖVESSÉG KEZELÉSE

• Hagyományos cholecystectomia
• Laparoscopos cholecystectomia (LC)
• Kiegészíto és alternatív kezelések
• endoscopos sphincterotomia, koextractio
• lithotripsia ESWL 5 év után 50 recidiva
• epekooldás oralisan adott epesavval
• percutan (transhepaticus) lithotripsia

11
HAGYOMÁNYOS - LAPAROSCOPOS
MORTALITÁS
0,05-0,16
0,1-0,7
SZÖVODMÉNYEK
5-20
1,2-6
EPEUTAK ÁLLAPOTA
nem mindig tisztázható
mindig tisztázható
KÓRHÁZI ÁPOLÁS
2-3 nap
8-10 nap
TELJES REHABILITATIO
6-8 hét
1 hét
lehetoség a hagyományosmutétre való áttérésre
legbiztosabb, leghatékonyabb
12
CHOLECYSTITIS CHRONICA

• Leggyakoribb forma
• Ismétlodo átmeneti obstructiók
• Intermittáló abdominális fájdalom
• Dyspepsia, puffadás
• Zsíros ételek, tojás, csokoládé intolerancia
• Esetenként vékony fal mucosa elsimult, fekély
  nincs
• Máskor vastag fal kereksejtes beszurodés,
  fibrosis
• UH 95 találati valószínuség
• Mutéti halálozás 0,1 lt 50 év
  0,5 gt 50 év

13
CHOLECYSTITIS ACUTA

• Ductus cysticus elzáródása (ko) gyulladás (E.
  coli, Klebsiella, S. faecalis)
• Cholecystitis emphysematosa Clostridium, anaerob
  E. coli, anaerob Streptococcus
• Tünetek jobb bordaív alatti fájdalom, duzzanat
  láz és leukocytosis
  tapintható epehólyag (30) nem
  telodo epehólyag ultrahang
  kövesség
• Szövodmények empyema vesicae felleae
  abscessus pericholecysticus
  szabad perforatioperitonitis diffusa
  fistula
  cholecystoenterica (epeko ileus)
• Mortalitás 5 (korgt60 év)
• Th konz. antibiotikum,szonda, iv.
  folyadék opus 72 órán belül,
  halasztott (á froid) magas
  kockázatú beteg?

14
EPEKOILEUS

• Nokben gyakori
• Életkor gt 70 év
• Intermittáló vékonybél ileus (ko gt 2,5 cm)
• Rtg típusos vékonybél ileus képe levego
  a májban pozitív koárnyék
• Th
• sürgos laparotomia
• ileus mutét
• cholecystectomia, fistula zárás (késobb?)
• mortalitas 20

15
CHOLANGITIS

• Obstructio részleges/teljes bacteriális
  kontaminatiook choledocholithiasis, szukület,
  tumorritkábban pancreatitis chr., papilla
  stenosis, pancreas pseudocysta, diverticulum
  duodeni, paraziták, iatrogén
• E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, anaerobok (25)
• Charcot triász (70) epegörcs, sárgaság,
  hidegrázás
• Th cephalosporin, amoninoglycosid, clindamycin
• Decompressios beavatkozás, mutét, drain

16
CHOLEDOCHOLITHIASIS

• Epehólyag kövességgel együtt, 5-ban epehólyag
  üresspontán koürítés
• Betegek 50-a tünetmentes
• Tünetek epegörcs,cholangitis,sárgaság,pancreatiti
  s
• Dg anamnesis, labor
• UH, CT, ERCP
• Diff.diag. pancreatitis acuta
  cholecystitis acuta hepatitis
  alkolholica intrahep.
  cholestasis (gyógyszer) primer
  biliaris cirrhosis
• Th mutét (Kehr drainage)
• PTD, endoscopos sphincterotomia

17
EPEHÓLYAG RÁK

• 70-ban epehólyag kövességgel együtt, 5-ban az
  epehólyag üres
• nokben 2x gyakoribb mint férfiakban adenocarcinom
  a 60 papillaris 25 mucoid
  15
• Tünetek epegörcs, icterus, cholecystitis
• Dg UH, CT (korrekt preop. dg aránya 10)
• Preventio ko esetén cholecystectomia 100
  kövesség 1 tumor
• Th mutét cholecystectomia májresectio
• Prognosis 1 éves túlélés 10!

18
EPEÚTI TUMOROK

• Benignus polypok, adenoma, papilloma
• Malignitás 60 év felett gyakoribb Klatskin tumor
• predisp. tényezo - colitis ulcerosa, parazita (K)
• Tünetek sárgaság viszketés
  láz, görcs hiánya
• Dg labor UH, CT, ERCP
• Diff. diag. choledocholith
  cirrhosis hepatis
  májmetastasis pancreas tumor
• Th mutét, PTD, endoprotesis
• 5 éves túlélés 15

19
RITKA EPEÚT BETEGSÉGEK

• congenitalis choledochus cysta (30 felnott
  korban)
• Caroli betegség hepatolithiasis, saccularis
  intrahepaticus dilatatio
• Haemobilia NY trauma, K - férgesség
• Pancreatitis chronica
• Sclerosis sphincteris Oddi - EST
• Ascariasis
• Cholangitis sclerotisans (25 colitis
  ulcerosa) ritkábban thyreoiditis,
  retroperitonealis ill. mediastinalis fibrosis
• Th steroid, penicillamin, azatioprin, májtx

20
PORTALIS HYPERTENSIO
21
NYELOCSO VÉRZÉS

• Nyelocso varix (portalis hypertensio)
• Mallory-Weiss syndroma (hányás)
• Sérülés
• Gyulladás
• Idegentest
• Oesophagitis
• Achalasia
• Diverticulitis

22
EGYÉB TÜNETEK

• Hypogonadismus

• Foetor hepaticus

• SBP az ascites miatt hospitalizált betegek
  10-30-ában

• hepaticus encephalopathia flapping tremor
  (asterixis) oedema apathia, somnolentia,
  stupor hepaticus coma

23
AZ ASCITES DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

• Cirrhosis hepatis
• Budd-Chiari-szindróma
• Carcinosis peritonei
• Pancreatitis chronica, pancreatogen fistula
• A nyirokkeringés zavarai szisztémás betegségekben
  (gyulladások, granulomatosisok, protozoonok)
• Pericarditis constrictiva
• Tuberculosis
• Jobb szívfél elégtelensége (generalizált oedemák)
• Nephrosis szindróma
• Egyéb eredetu hypoproteinaemiák

24
PRAEHEPATICUS BLOKK

• V.portae thrombosisa (pylephlebitis,
  pylethrombosis)
• V.portae connatalis hiánya vagy elzáródása,
  cavernosus transformatio
• Lépvénathrombosis (pancreatitis, polycythaemia,
  thrombocythaemia, osteomyelofibrosis)
  propagatioja
• Külso kompresszió (daganat, infekció)

25
INTRAHEPATICUS BLOKK

• Praesinusoidalis elzáródás
• protozoon (schistosomiasis)
• gyulladásos infiltratio (sarcoidosis,
  osteomyelosclerosis, leukosisosok)
• fibrosis (M.Wilson, primer biliaris cirrhosis,
  connatalis májfibrosis, haemochromatosis)
• mérgezések (vinilklorid, arzén)
• Intrasinusoidalis elzáródás
• oedema (hepatitis)
• lipoiddepositio (zsírmáj, tárolási betegségek)
• Postsinusoidalis elzáródás
• alkoholos cirrhosis
• (nem definiált) cirrhosis hepatis (cryptogen
  cirrhosis, tárolási betegségek)

26
POSTHEPATICUS BLOKK

• Budd-Chiari syndroma, Stuart-Bras syndroma
• Vv. hepaticae, v. cava inferior thrombosisa
  (kismedencei thrombosis mellett thrombocytaemia,
  leukosisok, sérülések)
• Külso kompresszió (tumor, lymphadenomegalia)
• Jobb szívfél elégtelensége

27
FOKOZOTT HEPATOPETALIS ÁRAMLÁS

• Májban arteriovenosus fistula
• Lépben arteriovenosus fistula
• Lépbetegségek (protozoongyulladás, tumor, stb.)

28
Haematemesis
Gyomormosás / endoscopia
Dg Vérzo nyelocsovaricositas
Spontán szunik
Vérzik
Sürgos scleroterápia
Elektív scleroterápia vagy elektív mutét
sikertelen
sikeres
Szonda tamponád és/vagy gyógyszeres
kezelés (Somatostatin)
sikeres
sikertelen
sikeres
Ismételt scleroterápia
Sürgos mutét
sikertelen