Politique daction sociale et mdicosociale vieillesse

1
Politique daction sociale et médico-sociale
vieillesse

• Jean-Claude Henrard
• Colloque Vieillissement et citoyenneté
• 28-29 Janvier 2004

2
Introduction

• Problème politique construit social et
  nécessité inscription sur agenda du décideur
  politique.
• Inscription processus social où des élites ou
  des groupes de citoyens agissent en tant que
  médiateurs, transforment le problème en objet
  politique en le formulant dans un langage
  recevable par les autorités politiques
• Les politiques sociales et médico-sociales
  spécifiques de la vieillesse soulèvent plusieurs
  question notamment
• - qu'est ce qui fait que des décalages ont été
  observés entre formulation de lintégration
  sociale du   3ème âge  et sa mise en oeuvre
• - Pourquoi la nouvelle formulation de la
  politique vieillesse limitée à prise en charge
  des personnes âgées dépendantes et pourquoi cette
  nouvelle politique n'a-t-elle pas connue de
  véritable développement ?

3
Genèse de la politique publique d'action
sociale vieillesse 1

• Avant 1960, assistance aux pauvres.
• Travaux de la Commission Laroque (1962)
• Enquête dopinion et visions de la vieillesse
  misérabilisme, vieux travailleurs rendement
  insuffisant, situation inacceptable
• Travail des membres de la commission agissant
  comme médiateurs
• transformation de la perception de la vieillesse
  ? situation de marginalité et dexclusion
  catégorie sociale avec propriétés propres liées à
  lâge
• nouveau cadre de référence centré sur
  autonomie et participation à vie sociale

4
Genèse de la politique publique d'action
sociale vieillesse 2

• Inscription sur agenda politique et formulation
  dune politique propre
• propositions pour faire face au vieillissement
  démographique de gestion mode de vie des
  personnes âgées avec finalité de leur maintien
  dans société
• Politique sociale et médico-sociale spécifique
• - centrée sur soutien à à domicile
• globale pour éviter exclusion et relégation en
  institution
• préventive touchant ensemble de population âgée
• gammes dinstitution et ouverture des hôpitaux
• - partage des responsabilités décisionnelles et
  financières

5
Mise en oeuvre

• Innovations locales dans années 60 gamme de
  projets variés ayant en commun même conception
  globale et but prolongation de lautonomie.
• Premiers programmes nationaux de mise en uvre
• - programme finalisé du VIe plan 1970-74 (éviter
  entrée en institution grâce aux services daide à
  domicile coordonnés dans secteur)
• programme daction prioritaire du VIIe plan
  (idem participation des retraités et
  amélioration de lhabitat), crédits de formations
  des gestionnaires des programmes afin de
  faciliter coordination.
• Dispositif législatif et réglementaire
  transformant les hospices en institutions
  médico-sociales et longs séjours hospitaliers

6
Bilan des mesures prises

• Faiblesse de exécution des 2 programmes
  quelques réalisations de coordination entre
  structures existantes développement des
  services les - coûteux dont aides ménagères
• Double secteur dhébergement.
• Rapport Vieillir Demain (1980) constate absence
  de traduction des priorités dans mise en uvre
  des nouveaux moyens et dysfonctionnements liés à
  facteurs structurels.

7
Evaluation et reformulation

• Fin 1970s problèmes de emploi ? fin politique du
  3ème âge
• Rapport Vieillir Demain (1980) propose
• - distinction entre retraités et PA, vieillesse
  hétérogène
• - engagement de État adapté dans programmation
  des équipements et responsabilité des communes en
  matière daction sociale et de coordination des
  décisions déquipements
• dispositif souple dintervenants intégrant
  plusieurs secteurs logement, services,
  établissements, structures intermédiaires,
• insertion des PA dans vie sociale

8
La parenthèse gérontologique (1981-82)

• Création dun Secrétariat dÉtat spécifique ?
  définition dune politique locale gérontologique.
• Dispositif de mise en uvre
• Plan gérontologique départemental,
• Comités représentatifs personnes retraitées et
  âgées.
• Développement des services daide à domicile
• Accélération de transformation des hospices.
• Approbation par retraités et personnes âgées
  lors de leur Assises Nationales (mars 1983)
• Bilan
• Amélioration des services qualitativement et
  quantitativement
• Développement des innovations
• Pas de réforme de tarification des soins aux
  personnes dépendantes, pas de légalisation de
  laide ménagère.

9
Catégorisation du grand âge et financement de la
dépendance

• Le tournant de 1983 lié aux difficultés
  économiques.
• Priorité à maîtrise des dépenses de protection
  sociale
• ? des moyens financiers et alternatives à
  hospitalisation bases des expérimentations de
  gardes à domicile et de placement familial.
• Lois de décentralisation institutionnalisation
  de la dichotomie sanitaire et sociale ? Schéma
  gérontologique sous responsabilité du département
• Associations mandataires exonérations fiscales
  et cotisations aux employeurs âgés dune
  employée de maison.

10
Catégorisation du grand âge et financement de la
dépendance 2

• Priorité à prise en charge des PA dépendantes.
• Dès 1979 1er rapport distingue personnes âgées
  dépendantes comme catégorie sociale
• Rapports suivants principe dune assurance
  autonomie
• puis allocation dépendance débattue à plusieurs
  reprises au Parlement (1992-96).
• Expérimentation allocation dans 10 départements
  (1995).
• Parallèlement rattraper retards tout en
  maîtrisant ? des dépenses loi sur accueil des
  PA par particuliers, à leur domicile (juillet
  1989) ? places de SSIAD, places médicalisées en
  établissement recours à ACTP promoteurs
  privés où solvabilité

11
De la PSD à lAPA

• Loi de janvier 1997 PSD pour payer service ou
  aidant informel
• logique assistance, financement et gestion
  confiés aux conseils généraux.
• Attribution et montant fonction bilan par équipe
  médico-sociale (grille AGGIR) chargée mise en
  oeuvre plan de soins personnalisé et suivi.
• - Problèmes critères d'attribution et place par
  rapport aux services et prestations existantes
  gestion par conseils généraux ? inégalité prise
  en charge différents tarifs selon type de
  prestataire, recours aux formules les
  économiques.

12
De la PSD à lAPA 2

• Nouvelle tarification des établissements tarif
  hébergement, 6 tarifs dépendance (aide et
  surveillance nécessaire à accomplissement actes
  essentiels de la vie), 6 tarifs soins
  (prestations médicales et paramédicales
  nécessaires pour affections somatiques ou
  psychiques et soins liés à dépendance).
• Loi de juillet 2001 création de APA
• - généreuse (pas aide sociale et aussi pour PA
  moins dépendantes) et équitable (Etat assure
  péréquation)
• - mais reste exclue de protection sociale
  problèmes des critères attribution et mise en
  oeuvre du plan de soins ET pour abonder son
  financement

13
Autres mesures récentes

• CLIC
• Plan pour prise en charge de la maladie
  dAlzheimer médicalisation des EHPAD,
  hébergement temporaire, consultations mémoire et
  centres daccueil de jour, centres détudes et de
  recherches (circulaire, avril 2002)
• Développement de la gératrie hospitalière
• Fonds de modernisation de laide à domicile et
  Décret sur la formation et professionalisation
  des aidants sociaux
• Mise en uvre ???

14
La réforme de la solidarité pour les personnes
âgées dépendantes (novembre 2003)

• Après canicule plan gouvernemental priorités ?
  2007
• - Favoriser maintien à domicile (17 000 places
  SSIAD, 4 500 dhébergement temporaire et 8 500
  daccueil de jour)
• - Améliorer hébergement collectif (10 000 places
  médicalisées et 15 000 soignants)
• Financement suppression un jour férié compensé
  par cotisation employeurs de 0,3/an (1,6 Md )
  impôt sur revenus patrimoine (0,3 Md )
• Emplois 850 Millions pour financer plan et
  CNSA nouvelle branche de Sécu (400 millions /an)
  sajoutant aux autres sources de financement
  (total 3,5 milliards/an) gestion assurée par
  conseils généraux
• Insuffisance pour avenir car ? prévue p.a.
  dépendantes (doublement dici à 2020) et ?
  aidants potentiels

15
Obstacles à la politique vieillesse

• Mesures de politique publique affectées par
• structure et fonctionnement du dispositif de
  soins et aides préexistant
• cadre de référence globale de société et
  contexte économique du moment
• facteurs sociaux et politiques prenant racine
  dans valeurs culturelles et histoire de chaque
  pays retentissant sur les capacités dadaptation
  du dispositif aux changements.

16
Obstacles liés au dispositif de soins et aides
Au niveau des  décideurs 

• Fonctionnement bureaucratique ensemble des
  circuits de décision centraux et locaux obstacle
  à politique globale et coordonnée
• Fragmentation responsabilités en matière de
  financement et dorganisation concurrence entre
  départements ministériels et gestion des services
  locaux ? inégalités allocation des moyens entre
  secteurs inégalités tarifaires
• Zone de non décision absence de texte
  législatif dans domaine maintien à domicile
  caractère incitatif des programmes spécifiques

17
Obstacles liés au système de soins et aides
Au niveau des prestataires

• Fragmentation dichotomie sanitaire et sociale,
  domicile et institution, somatique et
  psychiatrique etc.
• Conséquences
• ? Concurrence entre clientèles
• ? différentes définitions des besoins pour même
  problème,
• ? difficultés de coordination entre services et
  intervenants autour de la personne cliente
• inégalités tarifaires ? comportements pervers
• Deux niveaux de fragmentation ? double logique
  professionnelle et technocratique ? difficile
  concertation

18
Obstacles de nature générale

• Mondialisation de léconomie et ralentissement
  de croissance économique.
• ? contraintes financières et nécessité de
  redéployer
• logique gestionnaire aux dépens de réponse aux
  besoins
• Absence de médiateur dominant
• pas de construction image de référence unique de
  la vieillesse, champ libre laissé aux gériatres
• politique de la vieillesse à la marge politiques
  essentielles PSD assistanciel résiduel
  rhétorique sur créations demplois (nouveau
  décret)

19
Obstacles socioculturels

• Conception du vieillissement réduit à
  décrépitude du corps confié à médecine.
  Importance de lapparence liée à urbanisation,
  culte de la jeunesse
• Médiation des gériatres dans cadre conception
  biomédicale de santé médicalisation du grand
  âge, sans recours à solutions médico-sociales ou
  de prévention collective (par ex aménagement de
  lenvironnement)
• Notion du 3ème âge autonome ? transfert de
  responsabilités sur personnes âgées /- services
  ? ? liens familiaux et ? dépenses socialisées

20
Obstacles sociopolitiques

• Relations entre État, individus et corps
  intermédiaires (société civile) commandent
  pouvoir Etat, régime de protection sociale et
  mode de médiation sociale.
• Etat rôle fort à travers pouvoir de la
  technostructure définition de projets globaux
  rationnels mais technocratiques (pas prise en
  compte intérêts acteurs de terrain et réponses
  aux besoins) ? retard dans mise en uvre.
• Protection sociale compromis ? régime
  étatiste/corporatiste problèmes des inactifs
  pris en charge principalement par familles
  (principe de subsidiarité) financement
  incomplet soins et aides aux PA dépendantes.

21
Obstacles sociopolitiques 2

• Système de médiation sociale commande évolution
  du dispositif de soins et aides
• - En France, élites administratives face aux
  professions (cf. gériatres) censés répondre
  scientifiquement aux problèmes sociaux mais
  professionnels défendent leurs intérêts
• Ce corporatisme professionnel limite mise en
  uvre politiques globale ? mesures
  bureaucratiques de coordination formelle et
  blocages au niveau acteurs de terrain ?
  processus de sédimentation nouvelle allocation
  spécifique additive, compliquant le dispositif et
  stigmatisante
• Déficit démocratique.

22
Evolution du nombre de bénéficiaires âgés de 60
ans en services et établissements