Inotropes positifs et vasopresseurs

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Inotropes positifs et vasopresseurs

• Marc Leone
• Département d Anesthésie et de Réanimation
• Centre Hospitalier et Universitaire Nord,
  Marseille
• www.reanord.org

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Introduction
Maintien de la pression artérielle
Sympathique catécholamines
vasopressine
SRA
3
Récepteurs
4
Récepteurs
5
Catécholamines récepteurs
Vasoconstriction Cardiaque ? activité
?1
vasoconstriction SNC sédation
?2
6
Catécholamines récepteurs
Prédomine au niveau du cur et rein Effet
cardiaque chronotrope et inotrope
?1
Prédomine dans CML Relaxation vasculaire
?2
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Catécholamines récepteurs
NE sur récepteur ?
8
Catécholamines récepteurs
NE sur récepteur ?
9
Récepteur ?1 contraction
Calcium store

PIP2
IP3
Ca2
Ca2
?1

PLC


MLCK
Contraction
Gq
GTP
GDP
PLC phospholipase C PIP2 phosphatidylinositol
biphosphate IP3 inositol triphosphate
10
Récepteur ?1 et infection
Infection ? du nombre de récepteurs disponibles
11
Récepteur ?
12
Récepteur ?

• pente de la phase 4 de la dépolarisation
• seuil maximal de dépolarisation en phase 0
• ? vélocité conduction
• ? période réfractaire

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Récepteur ?
ß1-adrenoceptor stimulation Inotrope
positif Cardiomyopathie Apoptose du
cardiomyocite
ß2-adrenoceptor stimulation Inotrope
positif Protection cardiaque Anti-apoptotique
ß3-adrenoceptor stimulation Effet négatif sur
contractilité via NOS
Journal of Clinical Investigation 1998,
1377-1384  
14
Stimulation récepteurs
15
Stimulation récepteurs
Récepteurs ?
Récepteurs ?
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Catécholamines
17
Catécholamines structure
Structure  catéchol 
Benzene
18
Catécholamines endogènes
19
Catécholamines endogènes
Dopamine Noradrénaline Adrénaline
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Catécholamines endogènes
Noradrénaline / Adrénaline (80 )
Médullo-surrénale
Noradrénaline Terminaison nerveuse
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Catécholamines endogènes

• Sécrétion de base (catécholamine)
• 0,02-0,04 µg/kg/min soit 2 à 3 mg/j
• Hypotension, hémorragie, froid, stress x 10
• Demi-vie 2 à 4 min

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Catécholamines endogènes

• Métabolisme
• Synaptique
• Recaptage
• Dégradation par monoamine-oxydase (MAO)
• Dégradation par cellules cibles
• Catéchol-O-méthyl-transférase (COMT)
• Dégradation par le foie (COMT et MAO)

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Catécholamines endogènes

• Elimination
• Voie urinaire après métabolisation en
• Acide vanilmandélique (VMA)
• 3-méthoxy-4-hydroxyphénylglycol

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Récepteurs et catécholamines
Quiz récepteurs
25
Récepteurs et catécholamines
Quiz récepteurs
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Adrénaline
Epinephrine

• 1901 - Extraite de lanimal
• 1904 - Synthèse (Friedrich Stoltz)
• Action rapide face à un danger
• Rapport Noradrénaline / Adrénaline (circulation)
  9 / 1

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Adrénaline

• 1901 - extrait de lanimal
• 1904 Synthèse (Friedrich Stoltz)
• Action rapide face à un danger
•  Fight or Flight response 

Fight or Flight response
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Adrénaline

• Effet cardiaque
• ? débit (contractilité, fréquence)
• Arythmies
• Effet vasculaire
• Relaxation ?2 (squelette et foie)
• Contraction ? (peau, rein, abdomen)
• Effet métabolique
• ? glucose

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Adrénaline
Indications

• Anaphylaxie
• Arrêt cardiaque
• FV TV après 2 chocs 1 mg IV / 3 à 5 min
• Rythme sans pouls 1 mg IV / 3 à 5 min dès VVP
• États de choc (réfractaires)
• Choc cardiogénique
• Bronchodilatation (aérosols)

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Adrénaline et circulation digestive
Rôle néfaste sur la circulation digestive
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Noradrénaline
Norepinephrine

• Synthétisée en 1904
• Reconnue en 1946 (Holtz) comme produit
  sécrétoire de la médullo surrénale
• Neurotransmetteur local action locale
• Atteint la circulation systémique si activation
  intense du système sympathique

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Noradrénaline

• Activation ? (faible dose) inotrope
• Bradycardie réflexe à lhypertension
• ? MVO2
• Vasoconstriction intense dose dépendant
• Effets métaboliques mineurs

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Noradrénaline
34
Noradrénaline
Indications

• Choc avec vasodilatation
• Choc septique
• Trauma
• Maintien pression perfusion cérébrale

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Noradrénaline et rein

• Défaillance dorgane
• Vasoconstriction excessive
• Exemple

Insuffisance rénale aigue
Dose massive dans artère rénale
Cronin et al., Kidney Int 1978
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Noradrénaline et rein

• Effet non observé dans les conditions cliniques
• Effet bénéfique sur la circulation rénale en cas
  de sepsis

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Dopamine
Dopamine
Récepteurs dopaminergiques 5 types (D1 à D5) -
Action variable sur AMPc
Cerveau Plaisir Rein Diurèse
Vasodilatation rénale ? FGR
38
Dopamine

• Cocaïne
• Blocage du transporteur de la DA
• PET scan
• Rouge (haute densité)
• Bleu (faible densité) de récepteurs DA

? Concentration DA ? Nombre de récepteurs
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Dopamine et rein
40
Dopamine
Indications

• Syndromes de bas débit
• après chirurgie cardiaque
• états de choc dorigine toxi-infectieuse
• chutes tensionnelles après anesthésie péridurale
  et rachianesthésie

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• Catécholamines de synthèse

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Dobutamine
Catécholamine de synthèse

• Action inotrope positive (? Volume déjection)
• Action chronotrope positive
• Métabolisé en 3-O-méthyldobutamine (inhibiteur
  des ?-adrénocepteurs) vasodilatation

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Dobutamine

• Action inotrope puissante
• Effet chronotrope mineur (dose dépendant)
• ? MVO2 de 25 à 40
• Effet vasculaire (?2) vasodilatation dose
  dépendant
• Neutralisation effets ? et ? à faible dose

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Dobutamine
OConnor et al, Am Heart J 1999
45
Dobutamine
46
Dobutamine
Indications

• Syndromes de bas débit, entre autres
• Bas débit au cours ou après chirurgie cardiaque
• États de choc dorigine toxi-infectieuse après ?
  de la pression de remplissage
• IDM en état de bas débit immédiatement menaçant
• Embolie pulmonaire grave
• Valvulopathie et cardiomyopathie non obstructive
  décompensée
• Modifications de la précharge associées à des
  hauts niveaux de PEEP
• Troubles de la conduction hissienne

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Dopexamine

• Action sur récepteurs dopaminergiques
• Peu daction sur récepteurs ?1
• Action marquée sur récepteurs ?1
• Faible ? du débit cardiaque
• Effet rénal lt dopamine
• ? flux sanguin mésentérique

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Isoprénaline
Catécholamine de synthèse
Effet ?2 plus prononcé que dobutamine
49
Isoprénaline

• Inotrope positif puissant
• x 5 à 10 dobutamine
• x 30 adrénaline (effet chronotrope x 5)
• Effet dromotrope marqué (amélioration
  conduction)
• Bathmotrope positif

50
Isoprénaline
Indications

• Syndrome de Stokes-Adams par BAV (attente
  appareillage)
• Bradycardie extrême par bloc sino-auriculaire
  syncopal (attente appareillage)
• Arrêt cardiaque après réapparition de lactivité
• Bas débit après chirurgie cardiaque
• Torsades de pointe ( étiologie)

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Récepteurs et catécholamines
Catécholamines récepteurs
Gueugniaud et al, Médecine dUrgence, 2001
52

• Quelles catécholamines ?

53
Quel vasopresseur noradrénaline ou dopamine ?
54
SvcO2 lt 70
Noradrénaline Dobutamine ou Adrénaline
Annane et al, CATS study (soumis)
55
Non-catécholamines
Action directe Phenylephrine Methoxamine
Action indirecte Ephedrine Mephentermine Metaramin
ol
56

• Systèmes alternes

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Vasopressine
Arginine vasopressine
V1 Vasoconstriction V2 Antidiurèse V3
Hormone adrénocorticotrope
Lysine vasopressine
Kam et al., Anaesthesia 2004
58
Rationnel
Vasopressine

• Système hormonal physiologique
• Hypothèse résistance au NO
• Synergie avec la noradrénaline
• Insuffisance relative dans le choc septique

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Vasopressine

• Synthèse transport stockage 1 à 2 h
• Hyperosmolalité hypovolémie
• Concentration lt 4 pg/mL
• Demi-vie 10-65 min
• Métabolisme rein et foie (vasopressinases)

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Vasopressine

• Exogène 8-arginine vasopressine
• Non lié aux protéines
• Demi-vie 24 min
• Élimination rénale (65) et peptidase tissulaire
  (35)
• Triglycyl-lysine vasopressine (Terlipressine)
• Pro-drogue lysine vasopressine
• Demi-vie contextuelle 6 h
• Demi-vie délimination 50 min

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Récepteurs
Vasopressine

• V1 Vasoconstriction
• Protéine Gq phospholipase C Entrée de Ca2
  via inositol triphosphate et diaglycérol
• V2 Antidiurèse (adényl-cyclase)
• V3 Hormone adrénocorticotrope

62
Récepteurs
Vasopressine
63
Rationnel Synergie
64
Rationnel Déplétion neuro-hypophysaire
Neuro-hypophyse amincie / anté-hypohyse
65
Rationnel Insuffisance relative
Landry, et al, Circulation 1997 Sharshar et al,
Crit Care Med 2003
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Attention au cur

• Effets sur les coronaires et myocarde
• ? performance avec noradrénaline
• ? débit coronaire et performance (AVP gt 30 pM et
  terlipressine gt 30 nM TP)

Ouattara et al, Anesthesiology 2005

• AVP ? 777 pg/mL
• Circulation coronaire normoxique ? 38
• Circulation coronaire hypoxique ? 11

Boyle and Segel, Circ Res 1990
67
Hémodynamique
Débit cardiaque, L/min
6,61,0 5,80,3
68
Hémodynamique
Variation
69
Quel vasopresseur si échec ?
NE
AVP
Target MAP 65-75 mmHg
382 patients
396 patients
VASST
70
Quel vasopresseur si échec ?
Mortalité J 28
TOUS SEVERE LESS
Lactate et rein pas deffet
VASST
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Effet cutané

• Facteurs de risque
• Sepsis OR 3,5 1,0-12,1
• Artériopathie périphérique OR 12,0 1,0-143,7

Dünser et al, Crit Care Med 2003

• Utiliser des voies veineuses centrales

• Tissue necrosis due to norepinephrine

Ogleshy et Baugh. Am J Surg 1968
72
En pratique

• Identification du choc avec vasoplégie
• Objectifs PAM ? 65 mm Hg et SvO2 gt 70
• Traitements standards
• Monitorage index cardiaque
• Voie veineuse centrale

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En pratique

• Approche classique
• Choc septique réfractaire aux catécholamines
• Vasopressine 0,04 UI/min ou terlipressine 1 mg
  (renouveler une fois)

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Inotropes
Levosimendan

• contractilité pour un certain niveau de calcium
  libre
• affinité des protéines contractiles au calcium
  sans augmenter linflux calcique

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Inotropes
Levosimendan
MVO2
Mebazaa et al, JAMA 2007
76
Conclusion

• Batterie dinotropes positifs et de
  vasopresseurs
• Utilisation raisonnée effet délétère ?
• débuter si nécessaire
• arrêter dès que possible

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Conclusion

• Batterie dinotropes positifs et de
  vasopresseurs
• Utilisation raisonnée effet délétère ?
• débuter si nécessaire
• arrêter dès que possible

Les médecins administrent des médicaments dont
ils savent très peu, à des malades dont ils
savent moins, pour guérir des maladies dont ils
ne savent rien. Voltaire