Copenhague Hvidore avril 2005

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Copenhague -Hvidoreavril 2005
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La diététique sur les pentes de la glycémie

• Le schéma alimentaire général
• Choix des glucides et des lipides

J. ABSOLONNE, Diététicienne Professeur émérite de
lInstitut Paul Lambin (U.C.L.) Diététicienne
A.B.D.
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1. Quel schéma alimentaire général pour les
personnes diabétiques ?

• 1.1. Les apports nutritionnels
• AET sont tributaires de lâge, du sexe, de
  lactivité physique.
• Si équilibre de poids (BMI 20-25) les AET sont ?
  élevés.
• La répartition de l énergie journalière se fait
  de la façon suivante
• protéines 15
• lipides max 30
• glucides min 55
• FA 30 g

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• Sil y a surpoids (BMI gt que gt25 à 30- TT
  gt88/100cm), les AET ( basés sur le poids
  souhaitable) sont réduits de 500kcal.
• Si obésité (BMI gt 30) AET souhaitables sont
  réduits de 25 à 40.
• La répartition de l énergie journalière se fait
  de la façon suivante
• protéines 20-25
• lipides 40 dont ? 20 de mono- insaturés
• glucides 40 à 45
• FA 30 g

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1.2. Le schéma des repas Tributaire des
traitements

• Type 1
• Traitement classique ( plus fréquent chez les
  patients anciens et /ou âgés)
• 2 injections Mixtard 3 repas 3 collations
• Traitement basal-prandial
• soit 1 injection Insulatard injections
  multiples dActrapid 3 ou 4 repas 1 collation
  éventuellement , selon la glycémie à 22h .
  (moyennement hyperglycémiante)
• soit 1 injection de Levemir injections de
  NovoRapid 3 ou 4 repas et pas de collation
• Avoir en mémoire
• profil glycémique du patient
• impact de lactivité physique
• - Chaque cas est un cas particulier

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• Type 2
• La prescription diététique doit adhérer aux
  habitudes antérieures du patient
• Mesures hygiéno-diététiques basées sur le
  régime hypocalorique plus exercice physique
  quotidien
• Si 1500kcal ou- 4repas (m300kcal/midi450kcal/16
  h300kcal/s450kcal)
• Si de 1500kcal 5 prises alimentaires
• ADO
• biguanides-glinides 4 repas, de préférence pas
  de collations
• sulfonylurées 3 repas, 3 collations
• INSULINE
• insulines biphasiques
• -humaine (Mixtard 30) 3repas 3 collations
• -analogue (NovoMix 30) 3 repas pas de
  collations ou si nécessaire de 100kcal GLlt10

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Collations en type 2 ?

• Pas de consensus sauf que manger plusieurs fois
  par jour est délétère au niveau buccale. Manger
  plusieurs fois jour destructure les repas. La
  régularité des repas est associée à 1 apport
  énergétique significativement inférieur et à 1
  thermogenèse accrue. Les pics insuliniques sont
  faibles avec horaire régulier de prises
  alimentaires.( Am.J.Clin.Nutr20058116-24)
• Positif
• La consommation daliments entraîne une perte
  dénergie sous forme ADS.
• .Réduction de la charge kcal de la prise
  alimentaire
• On étale les glucides sur une journée pour
  éviter lhyperglycémie post-prandiale.
• On répond à la demande du besoin de manger.
• On se rallie à une tendance actuelle de
  grignotage.

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• Négatif
• La consommation est souvent supérieure à ce qui
  est prescrit.
• La Densité Energétique des prises
• alimentaires est trop élevée.
• Pas de trêve post-prandiale.
• Absence de discipline.

ex de collations peu caloriques (? 100 kcal)
pauvres en glucides, GLlt10 peu grasses, dusage
aisé.
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kcal Glucides G. GL (lt10)
1 pomme 80 17 fraises (150g) 55 11 2
clémentines ou 1 mandarine 50 11 1 poire
(150g) 77 19 1 pêche (130g) 50 12 1 kiwi (100
g) 50 10 1 boîte cocktail de fruits Delhaize
édulcorés s/s 125g net 50 15 1 boîte tranches
poires Delhaize édulcorés s/s 115g
net 30 8 Compote fruits godet de 100g 80 19 1
ravier fruits express Del Monte s/s 110g
net 53 12 1 ravier ananas Dole au jus 119g
net 60 14.3 1 yaourt nature 125g 53 6 1 yaourt
fruits édulcorés Delhaize 50 6.25 1 yaourt fruits
édul.Panier de Yoplait 68 11.6 1 yaourt fruits
édulcoré0 Vitalinea 65 11.25 1 yaourt Cremosso
Vitelinea 125 g 71 11.25 1 fromage frais fouetté
fruits 125g 103 13.4 1 crème maison 100g (lait
1/1 plus Cancao/vanille édulcorée) 94 15.5 1
crème dessert Vitalinea 110 11.25 1 bol de
Minute Soupe 200ml 45 7.6 1pot de glace s/s
ICY(100ml) Dérive saucisson, fromage, jambon,
etc...
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2. La fraction glucidique

• 2.1. Glucides biodisponibles 4 kcal/17 kJ
• Sucres simples glucose
• fructose
• saccharose
• sirop de glucose/fructose
• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents fruits, légumes, miel
• Ajoutés confiseries, limonades, biscuiterie,
  pâtisseries, viennoiseries, laits chocolatés,
  yaourts aux fruits, fromages blanc aux fruits,
  entremets sucrés, glaces, chocolats, toppings,
  sucres blancs, sucres bruns, sucres édulcorés
  artificiellement

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• Sucres complexes amidon
• amidons modifiés maltodextrines
• Biodisponibilité tributaire du rapport
  amylose/amylopectine
• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents féculents
• Ajoutés ingrédients/additifs

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• 2.2. Glucides semi-biodisponibles
• Sucres simples
• ? Lactose au prorata de la présence de lactase
• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents produits laitiers
• Ajoutés lactose, lactosérum, poudre de lait
  (formulations alimentaires nombreuses)
• ? Polyols naturels ou ajoutés additifs
  autorisés 2.4 kcal ou 10 kJ
• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents fruits (pommes, poires,
  pruneaux, framboises), légumes (champignons)
• Ajoutés gommes à mâcher, mix pour pâtisseries,
  produits sucrants, confiserie

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• FOS/GOS 1.5 à 2.5 kcal
• Fructo oligosaccharides/galacto oligosaccharides
• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents ail, oignons, salsifis,
  artichaut, lait maternel
• Ajoutés produits laitiers, chocolats,
  confiseries

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• 2.2. Glucides non-biodisponibles
• Sucres simples raffinose, ajugose, stackyose
• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents fabacées ou
• légumes secs

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• 2.2. Glucides non-biodisponibles
• Sucres complexes
• Amidons résistants
• Où les trouve-t-on ?
• Soit physiquement inaccessible
• Soit natif
• Soit modifié
• Soit rétrogradé
• Cellulose, hémicelluloses, pectines,
  hydrocolloïdes, inuline, polydextrose

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• Où les trouve-t-on ?
• Naturellement présents céréales complètes,
  fruits secs, fabacées, légumes, fruits
• Ajoutés sons, fibres de chicorée inuline,
  fibres de cacao, de pin, dagrumes, alginates,
  carraghénates

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Ce sont les sucres biodisponibles qui
intéressent en diabétologie Effet de charge
glucidique Mais les sucres semi- et
indisponibles influencent la charge glucidique et
donc leffet glycémique (effet fibres)
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• 3- Comment envisager la charge glycémiante ?
• IG ou index glycémique
• GL ou glycémic Load ( charge glycémique)
• 3.1. IG ou index glycémique
• Pour une même quantité de glucides, même charge
  glucidique, on peut avoir des effets glycémiques
  divers.
• Base physiologique qui permet de hiérarchiser
  les aliments en fonction de leurs effets sur la
  glycémie postprandiale.
• Plus lIG est bas, plus le glucide est lentement
  digestible, moins le pic glycémique est élevé et
  par la même occasion, meilleur est leffet
  satiétogène (faim retardée).

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• Font diminuer lIG
• amylose
• charges lipides/protéines
• fibres
• traitements technologiques (séchage,
  refroidissement, extrusion, types de cuisson,
  granulométrie)
• texture
• physiologie (gastroparésie)

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• 3.2. GL ou glycemic load
• GL(g) IG x glucides de la portion/100
• Cest la quantité daliments à ingérer pour
  obtenir une réponse glycémique équivalente.
• Il permet de comparer les portions réellement
  consommées daliments différents.

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• Il est mesuré en grammes car il exprime la
  quantité de glucose quil faut consommer pour
  avoir la réponse glycémique de la portion de
  laliment en question.
• Ex. 200g pdt fermes cuites 23
• purée pdt 34
• pâtes cuites 22.5

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• GL (g) IG de laliment x glucides de la
  portion/100
• 100g de baguette artisanale 37.5
• 100g de baguette industrielle 47.5
• 150g de carottes cuites 6
• 125g de banane 14
• Pour convertir portion glucidique ( équivalences)
• Pp GL désiré x 10.000/IG x total des glucides
• 23 pour 200g de pdt
• si pâtes cuites 23x10.000/45x25 204g
• si frites cuites 23x10.000/70x35 94g
• poids de la portion

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• 3.3. Quel est lintérêt de cette approche IG-GL?
• Dans le traitement basal-prandial insulines
  humaines
• Meilleure programmation des rations glucidiques.
• Dans le traitement basal-prandial insulines
  analogues
• Plus grande souplesse des rations glucidiques
• Dans le traitement de type 2 avec les insulines
  analogues
• Permet d éviter les collations glucidiques qui
  favorisent la prise de poids.

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• PRATIQUEMENT
• Choisir des aliments à IG bas ou moyen
• Retenir les féculents peu raffinés
• Retenir les glucides des fruits, légumes,
  produits laitiers
• Bien répartir les glucides entre les différents
  repas
• Choisir les techniques culinaires brèves
• Favoriser les modes cuisson s/s graisse
• Consommer des repas mixtes
• Ne pas diaboliser le saccharose, mais rester dans
  les limites dune alimentation saine,  calories
  vides  ou remplacer par édulcorants acaloriques
• Notion déquivalence glycémique pour mise au
  point/réajustement par lautocontrôle 

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4. Fraction lipidique

• Essentiellement des triglycérides
• (9 kcal ou 37 kJ/g)
• Plus les stérols
• cholestérol, phytostérols, tocophérols
• caroténoïdes

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• 4.1. Qualitativement
• Réduire les graisses saturées, maximum 10
• Où les trouve-t-on ?
• Les viandes (50 et plus) mouton, agneau, buf,
  veau, les charcuteries, le beurre, les margarines
   dures , les graisses végétales hydrogénées, le
  coco, le lard, les crèmes, les fromages, les
  biscuits, les viennoiseries, les chips, les
  frites, les grills dapéritifs, la noix de coco.

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• Favoriser les graisses mono-insaturées, au
  minimum 10, jusqu à 20
• Où les trouve-t-on ?
• Les viandes gt de 40 canard, autruche, porc,
  poulet (2 x volaille/semaine)
• Les huiles olive, arachide, tournesol
  mono-insaturé, colza ou canola
• Les matières grasses type margarine liquide
• Fruits oléagineux avocat, noisette, pistache

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• Compléter par les graisses poly-insaturées, de
  5.3 à 10 maximum.
• Le rapport entre LA/ALA est important, proche de
  4.5 à 5 pour ce faire favoriser les oméga 3 (ALA,
  EPA, DHA) car notre alimentation véhicule plus
  doméga 6.
• AL gt 2
• AGPI n-3 1.3 à 2
• ALA plus de 1
• EPA DHA plus de 0.3
• AG trans lt 1
• Cholestérol ? 300 mg

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• Comment gérer la fraction poly-insaturée ?
• Choisir
• Les huiles oméga 6/oméga 3 ( un bon rapport si
  possible) lhuile de colza(6à14ALA), de
  chanvre(15ALA), de noix(13ALA), de
  soja(4à11ALA), de germe de blé(8ALA),
  lin(55ALA)
• Des mélanges dhuiles
• le maïs, le tournesol oméga 6
• Les viandes le poulet, la dinde, le canard
• Des matières grasses tartinables souplesoméga6
  et oméga3.
• Poissons gras (EPA-DHA) de 10 de lipides
  (saumon, anguille, hareng, maatjes, maquereau)
• Poissons mi-gras(EPA-DHA) de 5 lipides
  (carpe, crabe, truite saumonée) 2 x/semaine
• (Les algues)

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• Et les trans ?
• Si les margarines ont été mises en cause très
  longtemps, ce n est plus le cas actuellement
  pour les matières grasses à connotation santé
  (-1,5 trans).
• Le problème réside au niveau des viennoiseries,
  tartes, biscuits (1 à 30 des lipides totaux),
  des grills dapéritifs, des chips (0 à 30), des
  céréales petit-déjeuner, snacks (20 à 40), des
  frites surgelées (10 à 33).

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• Les techniques de chauffage et de conservation
  peuvent altérer la qualité des oméga-3. Cest
  ainsi que les aliments riches en oméga-3 sont
  très sensibles à loxydation, aux températures
  élevées (friture).
• La conserve préserve davantage les oméga 3 que
  la surgélation surtout prolongée (préférer - de 4
  mois), le fumage ( de 40de perte) (N. Combe
  JONAS 2003)
• Attention aux techniques culinaires appliquées
  aux poissons !

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Conclusions
Dans le cadre du diabète de type 1, lévolution
vers des traitements avec analogues permet de
dire que l alimentation, dans ce cas, est une
alimentation équilibrée diversifiée, valable pour
tous le problème réside dans le fait que ce sont
les  autres  qui mangent de plus en plus
mal.
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• Il faut retenir
• que le maintien d un poids correct est essentiel
  (BMI lt ou à 25)
• que la moitié des calories doit être d origine
  glucidique (plutôt complexe)
• que la consommation des lipides soit proche de
  30 (saturés à la baisse)
• préserver la qualité de vie

Il est donc essentiel denvisager des pistes
éducatives souples. Le bon travail ne peut se
réaliser quen équipe pluridisciplinaire la
personne diabétique, le médecin, linfirmière
déducation et le(la) diététicien(ne).
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Dans le cadre du diabète de type 2, la situation
est plus compliquée car cest une population plus
âgée qui banalise encore la pathologie
diabétique, qui bouge peu et qui doit perdre du
poids. Il faut donc envisager de réduire les
ingestats, mais même si les messages
nutritionnels sont clairs, il est conseillé de ne
livrer le temps d une consultation que un à deux
messages auxquels le patient veut bien adhérer
que de lui livrer tous les messages.
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Une perte de poids de 5 à 7 est suffisante à
lamélioration de léquilibre glycémique. Cest
du travail de longue haleine en équipe
pluridisciplinaire motivée.
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ATTENTION Les recherches dans le domaine de
lIG et GL ont permis un travail plus rigoureux
mais toutes ces notions ne doivent pas êtres
distillées aux patients, car elles les encombrent
et peuvent avoir des effets pervers.
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(No Transcript)
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(No Transcript)