Cncer de Colon: Clasificacin Antomo Patolgica

1
Cáncer de Colon Clasificación Anátomo Patológica

• Dr. Arturo Escalona L. Anátomo Patólogo
• Hospital Militar de Santiago
• Hospital Clínico FUSAT, Rancagua

2
Epidemiología

• Chile
• Tasa mortalidad general año 1998 ?5.4
• Tumores malignos 22?1.18
• Segundo lugar (17472)
• Colon 697
• Recto sigmoides 44
• Recto 239
• Total 980 (5.6)
• Incidencia Mundial
• 875.000 casos nuevos año
• 8.5 de todos los nuevos cánceres

3
Incidencia promedio mundial anual (por 100000) en
hombres
4
Epidemiología
Incidencia(azul) y mortalidad(naranjo) en países
seleccionados
5
Factores Etiológicos

• Dieta y estilo de vida
• Hábito occidental
• Hipercalórica
• Grasas animales
• Sedentarismo
• Factores de riesgo asociados
• Consumo de carne roja
• Cigarro
• Alcohol

• Asociones inversas
• Consumo de vegetales
• Terapia prolongada con AINES
• Terapia de reemplazo estrogénico
• Actividad física

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Factores Etiológicos

• Inflamación crónica
• Riesgo aumenta luego de 8-10 años con la
  enfermedad inflamatoria
• Mayor riesgo asociado a inicio precoz de la
  enfermedad
• Colitis ulcerosa
• Riesgo aumenta 4.4 a 20 veces
• Compromiso de más de 50?15 de cáncer
• Enfermedad de Crohn
• Riesgo aumenta 3 veces

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Localización

• Colon recto sigmoide principalmente.
• Modificación actual hacia la derecha del colon
  con mayor frecuencia de tumores.
• Biología molecular muestra diferencias según
  localización
• Ciego, ascendente y transverso
• Niveles altos de inestabilidad microsatelital.
• Mutación del protooncogen ras.

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Clasificación histológica OMS de tumores de colon
y recto.

• Tumores epiteliales.
• Adenoma.
• Tubular.
• Velloso.
• Túbulo velloso.
• Aserrado.
• Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedad
  inflamatoria crónica.
• Neoplasia intraepitelial glandular de bajo grado.
• Neoplasia intraepitelial glandular de alto grado.

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Clasificación histológica OMS de tumores de colon
y recto.

• Carcinoma.
• Adenocarcinoma.
• Adenocarcinoma mucinoso.
• Carcinoma con células en anillo de sello.
• Carcinoma de células pequeñas.
• Carcinoma adenoescamoso.
• Carcinoma medular.
• Carcinoma indiferenciado.

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Clasificación histológica OMS de tumores de colon
y recto.

• Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien
  diferenciada).
• Células EC, neoplasia productora de serotonina.
• Célula L, tumor productor de glucagón y
  similares.
• Otros.
• Adenocarcinoma y carcinoide mixto.
• Otros.

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Clasificación Histológica OMS De Tumores De Colon
Y Recto.

• Tumores no epiteliales.
• Lipoma.
• Leiomioma.
• Tumor estromal gastrointestinal (GIST)
• Leiomiosarcoma.
• Angiosarcoma.
• Sarcoma de Kaposi.
• Melanoma maligno.
• Otros.
• Linfomas malignos.
• Linfoma células B zona marginal de tipo MALT.
• Linfoma de células del manto.
• Linfoma de células B grandes, difuso.
• Linfoma de Burkitt.
• Otros.

12
Clasificación Histológica OMS De Tumores De Colon
Y Recto.

• Tumores secundarios.
• Pólipos.
• Hiperplásticos.
• Peutz jeghers.
• Juvenil.

13
Adenocarcinoma Macroscopía

• Exofíticos o fungiformes
• Crecimiento principal intraluminal
• Pedunculados
• Sésiles
• Endofítico ulcerado
• Crecimiento principal intramural
• Infiltrativo difuso linitis plástica
• Anular estenosante
• Mixto

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Adenocarcinoma Macroscopía

• Al corte
• Relativamente homogéneos, pardo grisáceos
• Ocasional presencia de áreas de necrosis
• Adenocarcinoma mucinosos
• Mucus claramente visible
• Carcinoma con niveles altos de inestabilidad
  microsatelital tienden a estar circunscritos y
  alrededor de 20 son mucinosos

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Macroscopía

• Carcinomas colon proximal tienden a ser de
  crecimiento exofítico.
• Carcinomas de colon transverso y descendente
  tienden a ser de crecimiento endofítico y anular.

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Histopatología

• Adenocarcinoma convencional
• Formadores de glándulas
• Variación en forma y tamaño
• Adenocarcinoma mucinoso (coloideo)
• Más del 50 del tumor es mucus
• Carcinoma con células en anillo de sello
• Más del 50 de las células tumorales tienen
  mucina intracitoplasmática prominente

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Adenocarcinoma de células en Anillo de sello
30
Carcinoma mucinoso (coloideo)
31
Histopatología

• Carcinoma adenoescamoso
• Presencia de carcinoma escamoso y de
  adenocarcinoma
• Carcinoma medular
• Nidos celulares malignos con núcleo vesiculoso,
  nucleolo prominente y citoplasma rosado
  (eosinófilo)
• Infiltración intraepitelial prominente por
  linfocitos

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Histopatología

• Carcinoma indiferenciado
• Carecen de diferenciación morfológica
• Otras variantes
• Carcinoma sarcomatoide
• Pleomórfico (células gigantes)
• Pigmentado
• Células claras
• Carcinoma de células de Paneth (carcinoma células
  de las criptas)

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Lesiones precursoras

• Foco aberrante de la cripta (FAC)
• Primera manisfestación morfológica
• Criptas de calibre aumentado
• Epitelio engrosado con mucina disminuida
• Dos variantes morfológicas
• FAC tipo pólipo hiperplástico
• Mutación de gen K-ras
• FAC displástico (microadenoma)
• Mutación Gen APC

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Foco aberrante de la cripta

• Azul metileno positivo
• Pequeño foco consistente en 2 a 3 grupos
  celulares hiperteñidos
• HE mostrando un adenoma
• KI67 mostrando proliferación

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Lesiones precursoras

• Adenomas
• Neoplasia intraepitelial(displasia) es su sello
• Hipercelularidad
• Nucleo agrandado con hipercromacia
• Estratificación verdadera
• Perdida de la polaridad
• Etiopatogenia y genética
• Inactivación via APC/betacatenina?proliferación
  asciende en la glándula
• Clasificación macroscópica
• Elevados
• Pedunculados?sésiles
• Planos
• Deprimidos

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Lesiones precursoras

• Histopatología
• Tubulares
• Elevados
• Displasia en mas de 80 de superficie luminal
• Vellosos
• Sésiles
• Arquitectura vellosa
• Displasia en mas de 80 de superficie luminal
• Tubulo vellosos
• Mezcla de estructura vellosa tubular
• Proporción de 80/20 a 20/80
• Aserrados
• Configuración en diente de sierra
• Displasia en porción superior de las criptas y
  lumen

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Adenoma Aserrado
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Frecuencia de adenocarcinoma en adenomas de
acuerdo al tamaño y arquitectura
50
Lesiones precursoras

• Pólipos hiperplásticos (metaplásicos)
• Morfología aserrada con criptas elongadas
• Células sin atipía
• Abundante mucina citoplasmática
• Considerados no neoplásicos
• Mutación gen Ras frecuente

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Lesiones precursoras

• Polipo juvenil
• Hamartomas
• Esfericos, lobulados y pedunculados
• Principalmente en niños
• Estroma abundante e inflamado, con glándulas
  dilatadas
• Glándulas mucinosas con cambios reactivos

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Pólipo juvenil
53
Lesiones precursoras

• Pólipo de Peutz Jeghers (PPJ)
• Pólipos lobulados de cabeza oscura
• Pedículo corto y ancho o ausente
• Tamaño 5-10 mm.
• Eje muscular liso cubierto por mucosa colonica
• Poliposis 18 veces más Ca
• Precanceroso
• Displasia ha sido vista en pólipos de Peutz
  Jeghers
• Carcinomas pueden ocurrir en contiguidad con PPJ
• Alteración en gen LKB1 demostrada en PPJ y
  asociada a Ca

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Neoplasia y enfermedad inflamatoria cronica
intestinal

• Colitis ulcerosa
• Desarrollo Carcinoma metacrónico con la displasia
• Displasia de alto grado se asocia a carcinoma
  invasor en 40 de los casos
• Uso de marcadores de proliferación? marcadores de
  inicio
• Ki67
• Topoisomerasa II alfa
• Alteraciones genéticas diferentes de adenomas
  espóradicos
• Inestabilidad microsatelital
• Alteraciones en p16 y p53
• Pérdida de alelos de genes como APC

55
Enfermedad de Crohn

• Mayor frecuencia de adenocarcinomas mucinosos
• Mayor frecuencia de adenocarcinomas en fístulas
  perianales y mayor frecuencias de carcinomas
  pavimentosos
• Mutaciones observadas antes que en adenomas
  esporádicos
• P53
• C-Ras

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Tumores neuroendocrinos

• Epidemiología
• Incidencia
• Colon 0.11 a 0.21/100000 h por año
• Recto 0.14 a 0.76/100000 h por año
• Carcinoides gastrointestinales
• Ciego y transverso 8
• Descendente 20
• Edad promedio al diagnóstico
• Recto 58 años
• Colon 66 años
• Radio hombre/mujer
• Recto 1.06
• Colon 0.66

57
Tumores neuroendocrinos

• Localización
• Recto 54
• Ciego 20
• Sigmoides 7.5
• Recto sigmoides 5.5
• Ascendente 5
• NOS 7

58
Tumores neuroendocrinos

• Macroscopía
• Colon
• Grandes diámetro promedio 4.9 cm
• Recto
• Nódulos submucosos a veces polipoides
• Generalmente solitarios de menos de 1 cm. de
  diámetro

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Tumores neuroendocrinos

• Histopatología
• Carcinoide o bien diferenciado
• Célula EC, productor de serotonina
• Nidos solidos de células uniformes
• Célula L, productor de glucagón-like
• Pattern cordonal
• Pattern tubulo acinar, trabecular con rosetas
• Inmunohistoquímica
• NSE
• Sinaptofisina
• Cromogranina A
• Otos peptidos u hormonas

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Carcinoide
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Carcinoide pattern cordonal y acinar
62
Carcinoide Grimelius positivo
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Tumores neuroendocrinos

• Carcinoma de células pequeñas pobremente
  diferenciado
• Usualmente en colon derecho
• Expresan marcadores neuroendocrinos
• Generalmente metastásicos al momento del
  diagnóstico.

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Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas
65
Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas
66
Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas NSE
67
Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas
sinaptofisina
68
Tumores no epiteliales mesenquimáticos

• Lipomas
• Tejido graso maduro encapsulado
• Submucosa del ciego o sigmoides
• Neurofibromas-Schwanomas
• Generalmente portadores de neurofibromatosis
• Tumores vasculares
• Benignos hemangiomas, linfangiomas, angiomatosis
• Malignos hemangioendoteliomas, angiosarcomas
• Sarcoma de Kaposi
• Asintomatico
• Nóulos mucosos o submucosos
• Histopatología clasica con canales vasculares y
  celulas fusadas

69
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70
Tumores no epiteliales mesenquimáticos

• Leiomiomas
• Pequeños pólipos derivados de muscularis mucosa
• Tejido muscular liso
• GIST (tumor estromal gastrointestinal)
• Principalmente entre 6ta a 8va decada
• Generalmente malignos
• Crecimiento mas allá de la pared al diagnóstico
• Histología
• Fusocelulares
• C-kit positivo
• Cd34 positivo

71
GIST histología
72
GIST C-kit
73
Linfomas

• 0.2 de las neoplasias colorrectales
• Generalmente pacientes añosos
• No predilección por sexo
• Etiología
• Enfermedad inflamtoria intestinal (CU)?factor
  predisponente
• Inmunodefieciencias (SIDA)
• Localización
• Colon distal, recto y ano

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Linfomas macroscopía

• Bajo grado Crecimientos protuberantes con
  invasión profunda de la pared intestinal
• Alto grado forman grandes masas con estenosis y
  ulceración
• Otras variedades polipoideos
• Los de bajo grado pueden mantenerse localizados
  gran cantidad de tiempo

75
Linfoma colon
76
Linfomas histología

• Linfoma MALT
• Infiltración entre foliculos prexistentes
• Lesión linfoepitelial
• Células de tamaño intermedio con citoplasma
  pálido y núcleo irregular
• Inmunohistoquímica
• Pan B (cd29 cd79a)
• Otros marcadores B mas maduros (cd21 cd35)
• No expresa cd10

77
Linfoma MALT
78
Linfomas histología

• Linfoma de células del manto
• Generalmente difusos
• Foliculos comprimidos por células tumorales
• T(1114)(q13q32)?desregula expresión del oncogen
  bcl-1 en cromosoma 11 (PCR-FISH)
• Linfoma de Burkitt
• Predomina en pacientes con SIDA
• Celulas pequeñas con cielo estrellado
• Inmunofenotipo B
• Otros linfomas B

79
Tumores Secundarios mama
80
Tumores Secundarios mama BCA
81
Factores pronósticos

• Rasgos del tumor primario
• Extensión anátomica de la enfermedad (TNM)
• Extensión del compromiso circunferencial
• Obstrucción intestinal
• Perforación
• Pattern de invasión
• Grado de diferenciación
• Evidencia de invasión vascular
• Compromiso venoso extramural
• Compromiso tumoral del del espacio perineural o
  de vasos linfáticos
• Cambios reactivos en los ganglios linfáticos
  regionales

82
Factores pronósticos

• Evidencia de respuesta del huésped
• Angiogénesis
• Respuesta local inflamatoria y desmoplástica a la
  inflamación
• Consecuencias de la técnica quirúrgica
• Distancia entre el margen de resección y el tumor
• Presencia de tumor residual
• Otros factores
• Pérdida del alelo del cromosoma 18q
• Sobreexpresión de p53
• Inestabilidad microsatelital??estabilidad

83
Extensión tumoral y etapificación

• Contiguidad
• Serosa
• Organos Vecinos
• Linfática
• Rara en cáncer intramucoso
• Hemática

84
Extensión tumoral y etapificación

• DUKES
• C. Dukes 1929-35
• Basada en 2 características histopatológicas
• Penetración en la pared colonica
• Compromiso de ganglios y organos vecinos
• Tendencia actual a dismunuir su uso

85
Etapificación de Dukes
86
(No Transcript)
87
Clasificación TNM

• T tumor primario.
• TX tumor primario no puede encontrarse.
• T0 sin evidencias de tumor primario.
• Tis carcinoma in situ intraepitelial o con
  compromiso lámina propia.
• T1 tumor invade submucosa.
• T2 tumor invade muscular propia.
• T3 tumor invade la subserosa o tejido
  perirrectal o pericólico no peritonizado.
• T4 tumor invade otros órganos o estructuras y/o
  perfora el peritoneo visceral.

88
Clasificación TNM

• N ganglios linfáticos regionales.
• NX ganglios linfáticos no pueden determinarse.
• N0 sin metástasis a ganglios linfáticos
  regionales.
• N1 metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos
  regionales.
• N2 metástasis en 4 o más ganglios linfáticos
  regionales.

89
Clasificación TNM

• M metástasis a distancia.
• MX no puede determinarse presencia o ausencia de
  metástasis a distancia.
• M0 sin metástasis a distancia.
• M1 con metástasis a distancia.

90
Estadios (TNM)

• Estadio 0
• Tis N0 M0
• Estadio I
• T1 N0 M0
• T2 N0 M0
• Estadio II
• T3 N0 M0
• T4 N0 M0
• Estadio III
• Cualquier T N1 M0
• Cualquier T N2 M0
• Estadio IV
• Cualquier T Cualquier N M1