Odzywanie

1
Odzywanie NET

• A. Czepukojc
• CSK MSWiA
• Na podstawie opracowania
• Kylie Scarfe
• Clinical Dietitian,
• Upper Gastrointestinal Surgery
• Royal North Shore Hospital, Australia

2
Czym sa NET?

• NET - Guzy neuroendokrynne
• Wolno rosnace guzy rozproszonego ukladu
  hormonalnego, które wystepuja w przewodzie
  pokarmowym, j. cienkim, okreznicy, odbytnicy lub
  zoladku, moga miec wplyw na trzustke, watrobe,
  drogi zólciowe, wyrostek robaczkowy, pluca,
  jajniki lub jadra
• Wydzielajace hormony lub inne substancje np.
  serotonine - neuroprzekaznik, który wplywa na
  nastrój i bradykinine, polipeptyd, który
  rozszerza naczynia krwionosne i obkurcza miesnie
  gladkie lub niewydzielajace hormonów, bez takich
  wlasciwosci
• Guzy niewydzielajace hormonów objawy
  zwiazane/zalezne od rozmiaru i nacisku na
  sasiednie tkanki

3
(No Transcript)
4
Dlaczego odzywanie jest wazne?

• Wysoki stopien zaangazowania przewodu
  pokarmowego gt70 wszystkich NET-ów jelito
  cienkie, trzustka, wyrostek, jelito grube z
  odbytnica, zoladek i dwunastnica
• Moze miec wplyw na objawy ogólne biegunka,
  zaczerwienienie twarzy i górnej polowy ciala,
  bóle brzucha, róznego rodzaju od pobolewania po
  ostre bóle skurczowe, nudnosci, wzdecia, zgaga
  nie poddajaca sie na standardowe leczenie, objawy
  sercowe (zajecie prawego serca), utrata masy
  ciala, letarg i inne.

5
Zespoly kliniczne w NET

• Zespól rakowiaka
• zespól kliniczny przebiegajacy z okreslonymi
  charakterystycznymi objawami chorobowymi zwiazany
  z guzem hormonalnie czynnym, których punktem
  wyjscia sa guzy jelita cienkiego (odcinek
  srodkowy prajelita midgut),
• innym wariantem poza klasycznym z. rakowiaka moze
  byc tzw. atypowy z. rakowiaka, nieco inna
  charakterystyka zaczerwienienia twarzy,
• najczesciej sa to guzy, których pierwotnym
  miejscem wyjscia jest odcinek przedni prajelita
  czyli NET oskrzeli, grasicy, zoladka dwunastnicy
  etc
• Stymulacja do wystapienia zespolu rakowiaka
• Okreslone pokarmy (kiwi, banany, pomidory,
  orzechy, sery plesniowe etc)
• Okreslone napoje, i uzywki jak soki z
  owoców cytrusowych, czerwone wino, kawa, kakao,
  etc
• Zwiekszone spozycie pokarmów bogatych w
  bialko, ograniczenie pokarmów z wysokim poziomem
  amin biogennych i innych produktów stymulujacych
  wydzielanie np. histaminy (ostre przyprawy)

6
Inne zespoly kliniczne w NET

• Nadprodukcja insuliny w guzach trzustki o typie
  insulinoma
• Z. Zollingera-Ellisona w przypadku guzów
  produkujacych gastryne, najczesciej guzy
  trzustki, dwunastnicy, ekstremalnie rzadko
  zoladka, moze byc w przebiegu zespolu
  genetycznego MEN1
• Z. Werrner-Morrisona (WDH) wodnista biegunka i
  achlorhydria, w przebiegu guzów wydzielajacych
  hormon VIP (VIP-oma)
• Guzy wydzielajace glukagon glukagonoma (hormon
  przeciwstawny do insuliny)
• Guzy ektopowo wydzielajace (poza miejscem
  pierwotnej produkcji) inne hormony i aminy
  biogenne jak ACTH-oma, grelinoma i inne

7
Objawy uboczne NET ukl. pokarmowy

• Relatywnie czesto spotykane
• Utrata apetytu
• Nietolerancja pokarmów
• Biegunka i niestrawnosci
• Utrata wagi ciala
• Inne objawy uboczne
• Zmiana smaku
• Nadkwasnosc
• Zaparcia
• Zmeczenie
• Depresja.

8
Utrata wagi ciala u chorych NET

• W przypadku znaczacej utraty wagi ciala w
  krótkim okresie czasu, przy rozpoznaniu
  wczesniejszym NET, nalezy ponownie weryfikowac
  diagnoze
• okreslic stopien zróznicowania komórek NET
• okreslic stadium zaawansowania na podstawie badan
  klinicznych, biochemicznych i obrazowych
• wykluczyc inna chorobe neo lub zapalno-infekcyjna.

9
Przyczyny utraty wagi ciala

• Brak podazy wystarczajacej ilosci kalorii
• Oslabiony apetyt
• Nietolerancja jedzenia (tluszcze, cukry proste,
  laktoza)
• Gazy i wzdecia
• Szybkie uczucie sytosci
• Wczesniejszy zabieg operacyjny (j. brzuszna)
• Okreslony zespól kliniczny NET.

10
Czy jest jakas dieta dla ludzi z NET?

• Krótka odpowiedz - NIE
• Sa natomiast
• Generalne zasady zdrowego zywienia
• Specjalne strategie zywieniowe pomagajace radzic
  sobie z symptomami
• Odzywianie musi byc zindywidualizowane, aby
  moglo byc skuteczne.
• Zaleca sie modyfikacje diety w oparciu o
  objawy.
• Nie ma jednej diety dla wszystkich!

11
Kontrola utraty wagi ciala

• Pokarmy kaloryczne, o wysokiej zawartosci bialka
• Jedzenie malych porcji, ale czesto - glówne
  posilki i drobne przekaski pomiedzy nimi
  (jedzenie caly czas)
• Prowadzenie dokladnego zapisu przyjmowanych
  pokarmów oraz plynów ilosc i kalorycznosc
• Kalkulator kalorii na stronie
• http//www.cancer.org/healthy/toolsandcalculators
  /calculators/app/calorie-counter-calculator

12
Utrata apetytu - przyczyny

• Efekt uboczny leczenia, (zabieg operacyjny,
  natura choroby NET, etc)
• Nudnosci, wymioty, biegunka, zaparcia
• Zmiany biochemiczne zwiazane z prowadzonym i/lub
  wczesniejszym leczeniem
• Ból
• Oslabienie i bezsennosc
• Depresja.

13
Utrata apetytu - rozwiazania

• Ustal harmonogram posilków i przekasek
• Wybierz najlepsza pore dnia na jedzenie
• Próbuj wykonac cwiczenia fizyczne przed glównymi
  posilkami (nasilic apetyt)
• Spozywaj kilka posilków w ciagu dnia (5 8)
• Przygotuj male porcje ale czesto
• Wybierz pokarmy wysokoenergetyczne i bogato
  bialkowe
• Przedyskutuj nawyki zywieniowe ze swoim lekarzem
  prowadzacym.

14
Stymulatory apetytu

• Nutridrinki
• Megace/Megace ES
• Merinol
• Protifar
• Remeron
• - Ostroznie z uzyciem przy klinicznym
  podejrzeniu zatorowosci
• plucnej lub obecnej nadplytkowosci oraz
  podwyzszonym poziomie fibrynogenu i D-Dimerów.

15
Nudnosci

• Leczenie farmakologiczne ustalone przez lekarza
  prowadzacego
• Czeste jedzenie malych porcji i powoli
• Jedzenie pokarmów latwych w trawieniu dla
  zoladka
• Pokarmy ubogoresztkowe, np. biale pieczywo
• Produkty miesne najlepiej przetarte (mielone),

16
Biegunka - przyczyny

• Okreslony zespól kliniczny czynnego guza, zespól
  rakowiaka, typowy, atypowy, rak rdzeniasty
  tarczycy oraz genetyczne - gastrinoma
• Zabieg operacyjny ze skróceniem petli jelitowej
• Dumping syndrome (zoladek, dwunastnica)
• Nietolerancja tluszczów niedobór enzymów
  trzustkowych
• Deficyt laktazy
• Infekcje bakteryjne
• Uzycie leków (antybiotyki, leki z sorbitolem,
  leki na nadkwasnosc z magnezem)
• Suplementy fosforanów

17
Przewodnik po zdrowej diecie
Zawiera wiele róznych produktów spozywczych
Pieczywo i zboza 4-12 porcji/dzien (½ odmiany
pelnoziarniste) Warzywa okreslone nie powodujace
wystapienia z. rakowiaka - 5 porcji/dzien
Owoce 2 porcje/dzien Mieso 3-4 porcje/tydzien
Ryby 2 porcje/tydzien Nabial 3
porcje/dzien Szalenstwa limitowane tak by
utrzymac zdrowa wage
18
Czym jest porcja?

• Pieczywo i zboza
• 2 kromki chleba lub 1 srednia bulka
• 1 filizanka ugotowanego ryzu, makaronu
• 1 i 1/3 filizanki platków sniadaniowych
• ½ filizanki prazonego muesli lub 1 filizanka
  gotowanej kaszy
• Warzywa
• ½ filizanki gotowanych warzyw
• ½ filizanki gotowanej fasoli, soczewicy
• 1 filizanka salaty
• 1 maly ziemniak

19
Czym jest porcja?

• Owoce
• 1 sredni owoc (150g) np. jablko, gruszka, banan
• 2 male owoce (150g) np. kiwi, mandarynki,
• 1 filizanka salatki owocowej
• 1 ½ lyzki stolowej suszonych
• owoców
• ½ filizanki soku owocowego
• Mieso i zamienniki
• ½ kotleta mielonego,
• 2 plastry miesa pieczonego, ½ piersi z kurczaka
• 2 jajka
• 1/3 filizanki soczewicy, ciecierzycy, grochu,
  fasoli

20
Czym jest porcja?

• Ryby
• 150gm tlustych ryb np. tunczyk, losos, makrela,
  pstrag
• Oleje, margaryna, orzechy wloskie, olej z
  orzechów wloskich
• Zywnosc na bazie soi
• Zielone warzywa lisciaste
• Nabial
• 250ml chudego mleka
• 200gm chudego jogurtu, budyniu
• 2 miarki chudej smietany
• 2 plastry (40gm) chudego sera

21
Strategie odzywania przy NET

• Badanie pacjentów z NET z 1999, powtórzone w 2005
  wykazaly podobne wyniki
• Mozliwe objawy jako konsekwencja zlego odzywiania
• Zmeczenie i oslabienie 60
• Biegunka 51
• Gazy i wzdecia 51
• Wymioty 45
• Bóle brzucha 33
• Utrata wagi 21

22
Strategie odzywania przy NET

• Wazne, aby uzyskac porade lekarza by sprawdzic co
  jest wlasciwa przyczyna objawów
• Lekarz moze skierowac do dietetyka, który pomoze
  zwalczac objawy poprzez indywidualne porady
  dietetyczne
• Dobre samopoczucie jest zawsze priorytetem w
  odzywianiu, wiec dieta musi byc róznorodna i
  bogata
• Sama dieta praktycznie nigdy nie zlikwiduje
  objawów calkowicie , stosuje sie ja jako
  uzupelnienie terapii medycznej

23
Strategie odzywania przy NET

• Zmeczenie i oslabienie/utrata wagi
• Przyczyna - niska masa ciala, maly apetyt,
  nudnosci jako efekt zlych nawyków zywieniowych
• Male, ale czeste posilki
• Wysokokaloryczne, wysoko tluszczowe, z wysoka
  zawartoscia protein, jesli dana osoba je toleruje
• Wysokokaloryczne, bogate w proteiny plyny czesto
  sa lepiej tolerowane niz wlasciwe posilki
• Wysokokaloryczne i bogate w proteiny suplementy
  diety (z przepisu lekarza, dietetyka,
  pielegniarki)

24
Strategie odzywania przy NET

• Biegunka
• Przyczyna - wzmozone wydzielanie serotoniny z
  guza, chemioterapia, w odpowiedzi na niektóre
  leki
• To bardzo indywidualna sprawa kazdy na kazdy
  produkt spozywczy moze reagowac inaczej
• Male, ale czeste posilki
• Ograniczenie produktów bogatych w blonnik
• Zmniejszenie spozycia laktozy
• Niskotluszczowe posilki
• Redukcja alkoholu, ostrych przypraw, napoi
  kofeinowych
• Mozna zastosowac galke muszkatolowa 3 lyzeczki
  dziennie

25
Nietolerancja laktozy

• Jesli po spozyciu produktu zawierajacego laktoze,
  po ok. 30 minutach do 2 godzin wystapia nudnosci,
  skurcze, wzdecia oraz biegunka, to prawdopodobnie
  mamy do czynienia z nietolerancja laktozy.
  Intensywnosc objawów moze byc rózna u wielu osób
  i zalezy od ilosci skonsumowanej laktozy.
  Pierwotna nietolerancja laktozy wymaga rezygnacji
  z mleka slodkiego i jego przetworów. Dobrze
  tolerowane jest mleko fermentowane w postaci
  kefirów lub jogurtów. Nalezy zmniejszyc spozycie
  kremów, panierowanego miesa, platków
  blyskawicznych, zup, ciastek, budyni, lodów,
  karmelu, sosów pieczeniowych i kawy instant przez
  3 tygodnie i obserwowac objawy.

26
Strategie odzywania przy NET

• Gazy i wzdecia/bóle brzucha
• Bardzo indywidualna sprawa
• Male, ale czeste porcje
• Redukcja produktów powodujacych gazy jak brokuly,
  kalafior, kapusta, cebula
• Redukcja alkoholu, ostrych przypraw, kofeiny,
  tlustych potraw
• Eliminacja napojów gazowanych

27
Strategie odzywania przy NET

• Niektórzy ludzie nie maja zadnych objawów az do
  póznej progresji rakowiaka, podczas gdy inni
  cierpia ze wzgledu na hormony i inne substancje
  chemiczne, które wydzielaja nowotwory. 
• Niektórzy pacjenci maja tzw. zespól rakowiaka -
  czeste biegunki, zaczerwienienie twarzy i
  swiszczacy oddech. Atakom moga towarzyszyc
  gwaltowne zmiany cisnienia krwi, co moze
  powodowac omdlenia. Spozywanie czekolady i
  alkoholu moze przyniesc epizody uderzen goraca.
• Dieta moze pomóc zlagodzic niektóre z tych
  objawów, które obejmuja ból brzucha, wrzody
  zoladka, biegunki, ból i krwawienie z odbytu,
  bóle w klatce piersiowej, trudnosci w oddychaniu.

28
Strategie odzywania przy NET

• Zaleca sie zwiekszenie spozycia bialka o 50-100
• 100g stek 20-25g, 2 jajka 7g, 1 szklanka
  mleka 10g
• Starac sie wlaczac bialko do wszystkich dan,
  chyba ze zalecenia inne zwiazane np. z
  niewydolnoscia nerek, wskazana równoczasowa
  konsultacja nefrologiczna
• Jedz wiecej bialka - zwieksza ilosc niacyny a w
  dalszej kolejnosci produkcje tak potrzebnego
  kwasu nikotynowego

29
Multiwitaminy

• Tylko dla pacjentów z jednym lub wiecej objawów
  zespolu rakowiaka uderzenia goraca, biegunka,
  utrata masy ciala, zle przyjmowanie pokarmów
• Suplementy nie sa zwykle potrzebne jesli
  stosujesz bogata, zróznicowana diete
• Nalezy je stosowac wylacznie, gdy ma sie dobry
  powód, gdyz
• moga byc one zarówno przydatne dla zdrowia jak
  tez szkodliwe.

30
Niacyna

• Komórki nowotworowe rakowiaka maja tendencje do
• przekazywania tryptofanu - prekursora niacyny do
  produkcji
• hormonu serotoniny, zaleca sie male dawki niacyny
  w
• suplementach. Brak niacyny moze spowodowac
  problemy
• trawienne, zaczerwienienie skóry, depresje oraz
  pelagre.
• Mozna zwiekszyc dawke niacyny (Wit.B3) gdy jest
  podwyzszony
• poziom serotoniny, sa uderzenia goraca, utrata
  masy ciala, brak
• apetytu.
• Zwiekszyc spozycie bialka (1-1.5g/kg) - mieso,
  drób, ryby, pelnoziarniste platki, jaja, nabial,
  rosliny straczkowe, soja
• 25-50mg dziennie x 2 dawki Wit B3 (wiecej moze
  pogorszyc objawy)
• Unikac picia goracych napoi i alkoholu.

31
Suplementy z niacyna
Witamina B Complex (100mg niacyny) ½ -
1 tabletka 2 razy dziennie
Multivitamin (18mg niacyny) 1 tabletka 2 razy
dziennie 36mg
Witamina B Complex (50mg niacin)
½ - 1 tabletka 2 razy dziennie
32
Produkty bogate w aminy

• Aminy biogenne (w tym histamina) wystepuja w
  wielu
• artykulach zywnosciowych, przede wszystkim
  wytwarzanych i
• dojrzewajacych przy udziale procesów
  fermentacyjnych, takze
• nieswiezych.
• Zywnosc zawierajaca aminy
• solone lub marynowane ryby lub miesa, napoje
  kofeinowe, czekolada, sery plesniowe, sos
  sojowy, drozdze
• tluste pokarmy,
• alkohol
• surowe warzywa i owoce
• ostre potrawy z pieprzem cayenne, musztarda
  (cynamon i galka muszkatolowa wydaja sie
  w porzadku)
• duze, tresciwe posilki.

33
Zywnosc bogata w serotonine

• Czasami mozna miec falszywie dodatni wynik
  testu. Dzieje
• sie tak, kiedy pacjent spozywa pokarmy bogate w
  serotonine,
• wtedy pozom 5-HIAA w moczu jest podwyzszony. 
• Zaleca sie, aby unikac spozywania nastepujacych
  produktów na
• 24 godziny przed wykonaniem badania
• banany, orzechy wloskie i laskowe, figi, ananasy,
  kiwi, migdaly
• awokado, sliwki, pomidory, baklazany, brazowy
  ryz, soja.
• Wiele leków, na przyklad, na kaszel i
  przeziebienie, równiez moze zmienic poziom
  5-HIAA 

34
(No Transcript)
35
Zapamietaj!

• Jedz male czeste posilki (co 1-2 godziny przez
  cala dobe).
• Jedz zywnosc (w tym przekaski), która jest
  kaloryczna, z duza zawartoscia bialek.
• Zastap czerwone mieso przez drób, ryby, jaja i
  ser.
• Unikaj plynów do posilków aby zmniejszyc problem
  wczesnej sytosci.
• Czas posilków dostosuj z okresem w ciagu dnia,
  kiedy najlepiej sie czujesz
• Nasilenie objawów wywoluja duze posilki, wysoka
  zawartosc amin w zywnosci, duza zawartosc
  tluszczu, alkoholu, intensywne i ostre przyprawy

36

• Testuj rózne dostepne na rynku odzywcze
  suplementy i puddingi. Dodanie soku ze swiezo
  wycisnietej cytryny moze pomóc zmniejszyc gorzki
  posmak.
• Pobudzaj apetyt poprzez lekkie cwiczenia (np.
  chodzenie)
• Przygotuj zróznicowane posilki, wypróbuj nowe
  przepisy, jedz z przyjaciólmi
• Eksperymentuj z recepturami, aromatami,
  przyprawami i ziolami. Jest to wazne, poniewaz
  preferencje pokarmowe moga sie zmienic z dnia na
  dzien.
• Podawaj posilki w temperaturze pokojowej, a nie
  gorace.
• Wyplucz usta przed jedzeniem.
• Zrezygnuj z alkoholu, napojów gazowanych i
  kofeinowych, oraz gumy do zucia.

37

• Jaka jest najwazniejsza rada dla pacjentów z
  rakowiakiem?
•  Dowiedz sie o zdrowym odzywianiu, uprawiaj
  aktywnosc fizyczna,
• sluchaj lekarza, a przede wszystkim,
  
• CIESZ SIE ZYCIEM.
• Wiecej informacji
• Stowarzyszenie Pacjentów i Osób Wspierajacych
• Chorych na Guzy Neuroendokrynne
• www.rakowiak.pl
• The Carcinoid Cancer Foundation (USA)
• http//www.carcinoid.org/
• UK Ireland Neuroendocrine Society (UK)
• http//www.ukinets.org.uk/