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Incontinence urinaire de ladulte
Service dUrologie Constance de
Lapasse Professeur Boiteux Hôpital Gabriel
Montpied
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I. Définition, épidémiologie

• Lincontinence urinaire (IU) est une perte
  involontaire durine par lurètre ? fuites
  durine comprend les pertes en dehors de
  lurètre, par exemple les fistules
  vésico-vaginales.
• Concerne 20 des femmes en France tous âges
  confondus soit 2 millions de femmes.
• Aux Etats-Unis 13 millions de femmes et 16
  milliards de dépenses annuelles.

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II. Mécanismes physiopathologiques

• Deux mécanismes
• IU à leffort 30 des cas
• IU sur besoins impérieux ou urgenturie 30 des
  cas
• Association des deux IU mixte, 30 des cas.
• IU à leffort
• Hypermobilité urétrale perte du tonus des tissus
  de soutènement vésical
• Insuffisance sphinctériennebaisse du tonus
  sphinctérien
• IU sur besoins impérieux
• Vessie hyperactive, contractions vésicales
  anarchiques
• Diminution de la compliance , de lélasticité
  vésicale gt petite capacité vésicale
• Diagnostic différentiel infection urinaire,
  tumeur vésical, corps étranger intravésical.

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III. Facteurs de risque chez la femme

• Age
• Lésions traumatiques de la vessie et du
  sphincter épisiotomie, cure de prolapsus
• Antécédents obstétricaux
• Gros poids du bébé
• Expulsion à vessie pleine
• Expression abdominale
• Efforts expulsifs à dilatation non complète
• Déchirure périnéale
• Facteurs constitutionnels Prédisposition
  familiale, obésité
• Activité sportive renforcement excessive de la
  musculature abdominale sans renforcement périnéal
• Toux chronique
• Troubles de la défécation constipation
  terminale sévère avec efforts de poussée
  abdominale importante

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IV. Examen clinique

• Linterrogatoire précise le mécanisme et oriente
  la prise en charge thérapeutique
• Chez la femme
• IU deffort pas de sensation de besoin
• Concomitante dun effort toux, rire, marche
  rapide, port de charge et cédant avec lui
• Diurne
• Urgenturie
• impossibilité de retenir ses urines
• Besoin demblé urgent et persistant
• Parfois déclenché par un stimulus exposition au
  froid, audition ou vision de leau qui coule,
  introduction de la clé dans la porte de la
  serrure
• Symptômes associés dysurie, pollakiurie,
  brûlures mictionnelles
• Chez lhomme
• Idem , plus deux facteurs atteinte iatrogène du
  sphincter, post op par exemple, et rétention
  complète durines avec mictions par regorgement.

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IV. Examen clinique (2)

• Lexamen physique
• Femme
• Objectiver la fuite faire tousser vessie pleine
• Manœuvre de Bonney/ dUlmsten
• Examen au spéculum
• Touchers pelviens
• Pad-test
• Homme
• Rechercher un résidu post mictionnel.

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• Photos manœuvre de bonney

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V. Examens complémentaires

• ECBU seul examen vraiment indispensable, une
  infection peut expliquer à elle seule une
  urgenturie
• Si les troubles majoriraires sont limpériosité
  ou la pollakiurie cystoscopie et frottis
  urinaire
• Bilan urodynamique
• Recommandation ANAES pas en première intention
  pour prescrire une rééducation mais obligatoire
  si diagnostic incertain, traitement inefficace de
  lurgenturie, chirurgie envisagée, pathologie
  associée de type neurologique par exemple.
• Comprend une débitmétrie, une cystomanométrie,
  une uréthromanométrie, une sphinctérométrie.

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• Courbes de BUD

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VI. Principes thérapeutiques chez la femme

• Vessie hyperactive, instabilité vésicale
• Traitement pharmacologique anti-cholinergiques
  Ditropan_at_, Céris _at_
• Reeducation manuelle, electro stimulation,
  biofeedback, traitements comportementaux
• Chirurgie
• Neuromodulation des racines sacrées atténue
  lexcès de stimulation sensitive au niveau de S3
• Toxine botulique Botox_at_ paralyse le détrusor
  par blocage de la jonction neuromusculaire
• La chirurgie dagrandissement vésical

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VI. Principes thérapeutiques chez la femme (2)

• Incontinence urinaire deffort
• Traitement pharmacologique oestrogénothérapie
  locale , chez la femme ménopausée uniquement,
  améliore la trophicité vaginale locale.
• Reeducation 10 à 15 séances en moyenne
• La chirurgie
• Si hypermobilité de la jonction urétrale
  Bandelette sous urétrale de type TVT, TOT
• Si insuffisance sphinctériennes
• TOT mais amélioration dans 30 des cas et risque
  de dysurie,
• sphincter artificiel,
• injection de produits para uréthraux par voie
  endoscopique

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• Photos et schéma tot, injection para uretrale

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Cas cliniques n1

• Madame C. 41 ans, vient consulter pour des pertes
  durines. Elle a comme antécédents
• G5P4, poids des enfants 2950g avec extraction
  par forceps et épisiotomie, 3100g, 3250g et
  3640g, AVB spontanée.
• Pas dantécédents chirugicaux
• Elle perd ses urines lorsquelle fait ses courses
  ou lorsquil fait très froid.
• Quels sont les éléments en faveur dune IUE? Que
  doit-on rechercher comme autre facteurs
  favorisants?
• Elle demande si elle aurait pu faire quelque
  chose auparavant pour éviter cette incontinence.
  Que lui répondez-vous?
• Que recherchez-vous à lexamen clinique?
• Quel traitement proposez-vous en première
  intention, pourquoi?

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Cas cliniques n1 (2)

• Elle revient six mois plus tard et explique que
  le traitement proposé la améliorée mais nest
  pas parfait.
• Que recherchez-vous comme symptômes?
• Que pouvez-vous lui proposer maintenant? Faut-il
  prescrire un examen complémentaire ? Si oui,
  lequel et dans quelles conditions?

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Cas clinique n2

• Madame X, 78 ans, est amenée aux urgence par sa
  fille pour des pertes durines apparues ou
  majorées depuis 48 heures, avec des mictions
  fréquentes mais peu abondantes. Elle présente
  également une hématurie macroscopique
  intermittente. Elle na pas de brûlure
  mictionnelle. A larrivée, elle est apyrétique
  avec une température à 372C.
• Avec ce peu de renseignements, quels diagnostics
  évoquez-vous?
• Que demandez-vous à linterrogatoire pour étayer
  vos diagnostics?
• En fait, madame X a présenté des pertes urinaires
  à partir de lâge de 50 ans, mais plutôt à
  leffort, en toussant, en portant des charges
  lourdes, en montant les escaliers. Cette
  incontinence a ensuite delle-même  disparu .
• De quel type dincontinence sagissait-il?
• Comment expliquez-vous cette  disparition ?

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Cas clinique n2 (2)

• Madame X a en effet une infection urinaire que
  vous traitez. Elle revient en consultation
  quelques mois plus tard. Vous lexaminez elle
  présente un volumineux prolapsus côté C3H2R3.
• Elle explique par ailleurs quelle a toujours des
  épisodes de sang rouge dans les urines, et des
  pertes durine en dehors des efforts.
• Que recherchez-vous à lexamen clinique?
• Que proposez-vous comme thérapeutique?

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Cas clinique n3

• Madame U., 62 ans, vient vous voir en
  consultation en désespoir de cause elle a des
  pertes durine depuis des années.
• 1985 un AVB avec ventouse, enfant de 4230g,
  épisiotomie médio-latérale droite.
• Dans les suites, 35 séances de rééducation
  périnéale amélioration transitoire.
• 1995 10 nouvelles séances et intervention
  chirurgicale selon Burch
• Dysurie post opératoire majeure avec urgenturies
  démontage du Burch.
• 2004 BUD IU mixte mais prédominant à leffort,
  limpériosité est mise sur le compte de la
  chirurgie. Mise en place dun TOT.
• Trouvez-vous la démarche thérapeutique adaptée?
  Pourquoi?

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Cas clinique n3 (2)

• Vous expliquez à madame U quelle a été
  correctement prise en charge. Elle se plaint
  pourtant de fuites quasi permanentes, au repos
  comme à leffort. Elle ne sort plus de chez elle
  car elle  se garnit  en permanence. A peine
  arrivée devant sa porte, cest la catastrophe!
• Le froid agrave encore les choses
• Que recherchez-vous à lexamen clinique? Un
  examen complémentaire peut-il vous aider?
• Que proposez-vous en première intention?
  Lamélioration doit-elle être rapide?
• Elle revient deux mois plus tard le traitement
  la beaucoup améliorée, mais elle reste toujours
  recluse chez elle. Elle se change moins souvent.
  Comme toutes les femmes, elle voudrait plus!
• Quelles sont les autres traitements possibles?
• Dans quel ordre doit-on les proposer à la
  patiente?

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• Merci de votre attention