Folie 1

1
Urogynäkologie- was gibt es Neues was
kann man empfehlen?
Heinz Kölbl
Universitätsklinik für Geburtshilfe und
Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität
Mainz/Deutschland
Europ Trainng Center
2
Praevalenz Weibliche Harninkontinenz in
Deutschland
Aktuelle Harninkontinenz
Kontinent
Anamnestische HI
Telefone registry 2.500 Frauen in D
3
Inzidenz - Inkontinenz in Deutschland
Hampel C, et al. Urology. 199750(suppl 6A)4-14.
4
Prävalenz - Prolaps

• 50 Frauen (gt 1 Kind)
• 10 - 25 Frauen GSI

5
www. g-drg.deINEK etwa 80 Krankenhäuser nach
DRG abgerechnetStand 26.11.2008
6
Demographische Entwicklung Deutschland

• 2050 20

• 1992 6,2

• 1900 1

gt 65
7
Was ist experimentell?

• Jede Methode ist experimentell bis
• Wirksamkeit
• Sicherheit
• Akkzeptanz
• Dauerhaftigkeit gezeigt ist

8
Zeit Primär- Sekundärintervention
Olsen A. et al. Epidemiology of surgically
manged pelvic organ prolapse and urinary
incontinence. Obstet. Gynecol. 89 (1997) 501
9
?
Fragen

• Welches Band
• Welche Technik
• Welcher Patient
• Primär Intervention
• Sekundär Intervention

10
Mesh-Classification Amid (1997)

• Type I macroporous (pore size gt75µ)
  (PROLENE, GYNEMESH, TVT)
• Type II microporous (pore size
  lt10µ) (GORETEX, Uratape)
• Type III macro (micro)porous, multifilament
• (z.B. Parietex, Surgipro)
• Type IV submicronic pore size

11
INKONTINENZCHIRURGIE
12
Abdominal Kolposuspension EBM Level I

• Indikation GSI I-III, Rec. In.
• Erfolgsraten Metaanalyse (10 Pub.)
• follow-up 7,1 - 10,1yrs.
• Erfolgsrate subj. 78 obj. 65
• Stanton 85 nach 15 Jahren, 78 after 20 yrs.
• Probleme
• BES 15-20
• De-novo DI 10-15
• Enterozele 7-35

13
Urethraverschlussmechanismus - Kontinenztheorien
14
Tension free vaginal tape (TVT)
Revolution in incontinence surgery
Ulmsten U. Int J Urogyn J 7 (1996) 81-5
15
Warum soviele Schlingen?

• Techniken unbefriedigend?
• Techniken unausgereift? Modifikation der
  Innovation?
• Industrie neue Marktanteile?
• Kompetition?
• Vermehrter Einsatz?
• (Vermeintliche) Einfachheit?
• Angebotsinduzierte Nachfrage?
• Zuwachs an Experten?

16
Mid-urethra Tapes

• Retropubische Schlingen (TVT)
• Transobturatorische Schlingen (TOT, Monarc,
  TVT-O)
• Minischlingen (TVT secur, Miniarc)

17
TVT versus KolposuspensionRCT

Heilungsraten Author
TVT
Kolposuspension Persson et al.
89
87 ns Valpas et al.
86
57 p0.001 Paraiso et al.
97
81 p0.056 Ward et al.
63
51 ns
18
Langzeit-follow-up 11,5 Jahre

• Objektive Bewertung
• Geheilt (neg. StressPad test) 61/64 90,2
• Stresstest neg. 55/61 95,3

Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Int
Urogynecol J 2008 in press
19
Weitere Indikationen

• Heilungsraten
• Follow-up geheilt
• Rezidivinkontinenz 2 Jahre 88,2
• Mischharninkontinenz 4 Jahre 81,4
• Hypotone Urethra 4 Jahre 73,1

20

• HeilungsratenTVTO and TOT nach 212 Monaten
  nicht besser als TVT
• (OR 0.85 95 CI 0.601.21)
• Komplikationsprofil
• Miktionsprobleme (OR 0.55 95 CI 0.310.98)
• Leistenkanal und Hüftbeschwerden (OR 8.28 95
  CI 2.725.4)
• Vaginalverletzungen, Netzerosionen (OR 1.96 95
  CI 0.874.39)

• 5 RCTs TVTO with TVT
• 6 RCTs TOT with TVT

21
MinischlingenBackground

• Publikation der Integraltheorie Ulmsten Petros
• TVT Entwicklung
• TOT, TVTO Entwicklung
• Anspruch auf noch weniger Invasivität (Cavum
  Retzii)
• TVT-secur, MiniArc
• Gleiche anatomische Prinzipien
• Gering modifiziertes Material

22
TVTS 18 weeks follow-up obj.

• 24 pts enrolled, 18 analyzed
• 1 center prospective trial
• 24 U-method
• 0 Hammock
• all local anaesthetic sedation
• 77 Subj cure rate
• 83,3 Obj cure rate
• 5,6 Worse
• 25 leaked at 5 weeks (5 U, 1 H)
• 0 bladder perforation
• 0 hypotensive episode
• 1 device difficulties
• 0 De-novo urgency
• 0 persistent urge
• 4 Partial tape exposure
• 0 Groin pain
• 2 worsening incontinence

Albrich et al. Abstract 42 IUJ 18(2007) (Suppl 1)
18 S25
23
TVT secur
17 Monate Follow-up n 24
Albrich et al. 2008
24
Publizierte MiniArc Daten
Author/Pub n F/U Resultate/Heilungsrate
Kennelly et al ICS 2008 151 6 months prospective (n82) 94 negative CST
Moore et al AAGL 2007 60 12 wks retrospective 93.2 (objective subjective)
Urwin BAUS 2008 36 26 wks prospective (n28) 88 (30/34) dry at 12 wks 86 (24/28) dry at 26 wks (dry defined as negative CST or positive response to Q3 on UDI6)
Erickson ACOG 2008 33 2-6wks retrospective (n22) 95 (subjective report of dryness)
Pickens et al ICS 2008 60 1 month Prospective 98 cure (defined as no pad usage or complaints of any leaking)
25
TVT Komplikationen
Rate () Komplikationen in 2 systematischen
Registerstudien
Finnisch (n1455) Österreich
(n2795) Blasenläsion
3.8
2.7 Hämatom/vaskuläre Läsion 0.2
0.7 Blasenläsion
0.0
0.04 Nervenläsion
0.07 0.0

26
Was ist Evidenz basiert?

• TVT TOT TVT-O TVTSecure,
  Miniarc
• RCT ja
  ja nein
• Langzeitdaten ja nein
  nein
• Komplikationsregister ja nein
  nein
• indikationsspezifisch ja nein
  nein
• Kosten-Nutzen Analyse ja nein
  nein

27
Behandlung der weiblichen HarninkontinenzUpdate
2009

• Transobturatorische Techniken gleiche
  Erfolgsraten wie TVT
• (Evidenzlevel I)
• anderes Komplikationsprofil
• (Evidenzlevel I)
• Minischlingen experimentell

28
10 Jahre TVT Klinische Evidenz gelebt

• Nach 10 Jahren ausreichend gute Ergebnisse - gt
  90 angewandt
• Urethralschlingen - Langzeitevidenz nur für TVT
  bislang ausreichend gegeben
• Komplikationsbehebung ? TVT
• Indikationspektrum primär, sekundär, ISD
• Kolposuspension hat immer noch Platz in der
  Inkontinenzchirurgie (paravag. Defekt)

29
PROLAPSCHIRURGIE
30
Ziel der rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie

• Wiederherstellung der normalen Topographie
• Berücksichtigung der Funktionalität
• Darm
• Blase
• Sexualität

31

• Level I Support
• Apical
• Level II Support
• Transverse/horizontal
• Level III
• Perineal body

32
Resultate paravaginale Kolpopexie
n Zystozele geheilt Stressinkontinenz
geheilt () () Richardson et
al. 60 97 92 Baden Walker 173 78 84 Shull
Baden 149 95 97 Ball 200 96 96 Richardson 800 95 9
5 Shull et al 62 76 93 Milani et al 109 91 83
33
Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie

• Leitlinie 2008
• Vorderes Kompartiment
• Vordere Scheidenplastik mit Eigengewebe
• ? Erfolgsrate 80,5 54-100 n612
• Fixierte anteriore Netzinterpositionen mit oder
  ohne Faszienkorrektur
• ? Erfolgsrate 94 74-100 n608
• Nicht-fixierte anteriore Netzauflagen auf
  vorderer Plastik
• ? Erfolgsrate 91 89-94 n87

• Anteriore Kompartment-Operationen mit
  resorbierbaren Implantaten
• Schweinedermis (Pelvicol)
• ? Erfolgsrate 84 64-93 n232
•  
• Kadaver-Fascia lata (Tutoplast)
• ? Erfolgsrate 79 1 x 79 n76
•  
• Polyglactin910 (Vicryl)
• ? Erfolgsrate 68 42-75 n161
•  
• Perigee-System
• ? Erfolgsrate 89 1 x 89 n72

34
Vaginaefixatio sacrospinalis
Untersucher n Pts follow-up pts Rezidive Paraiso
243 243 20 8,2 Albrich 216
169 5 3,2 Imparato 179 155
4 2,6 Nichols 163 163
5 3,1 Penalver 160 160
10 6,2 Pasley 156 144
8 5,6 Chapin 134 112
5 4,5 Morley 100 92
3 3,3 Veronikis 71 58
0 0 Monk 69 61
1 1,6 Carey 64 63
1 1,5 Backer 51 51
0 0 Cruikshank 695 673
36 5,2 Lantzsch 200 123 4 3,2
TOTAL 2501 2267 102 4,1
35
Abdominale Sakrokolpopexie

• Review 1966 2004 abdominale Sakrokolpopexie
  (ngt2000
• Follow up 6 Monate 3 Jahre
• Erfolgsrate Scheidenstumpffixation 78 100
• Erfolgsrate Deszensuskorrektur 58 100
• Re-Operation wg. Prolaps 4,4 (0-18,2)
• Re-Operation wg. Inkontinenz 4,9 (1,2-30,9)
• Mesh-Erosion 3,4 (70 von 2178)
• Intraoperative Komplikationen
• HWI 10,9, Wundheilungsstörungen 4,6
• Blutung 4,4, Blasenverletzung 3,1, Ileus
  3,6,

Nygaard et al. Obstet Gynecol 2004
36
Abdominale Sakrokolpopexie vs. Vaginaefixatio
sacrospinalis
Vaginal
Abdominal
Benson
84
67
98
Hardiman
97
Creighton
91
70
Lo
94
80
Sze
81
67
Maher
94
91
37
Laparoskopie Beckenboden

• 1991 Vancaille Urethropexie
• Vorteile
• Haemostase
• Visualisierung Anatomie
• Kurze Hospitalisierung
• ? postoperativer Schmerz
• Kurze Rekonvaleszenz
• Kosmetisches Ergebnis

38
Laparoskopische Sakrokolpopexie
39
Vaginal vs. abdominale rekonstruktive Methode

• Neue Entwicklungen
• Vaginaler Weg
• Mesh-Einsatz bei vaginalem Vorgehen
• Spannungsfreie Einlage von makroporösen
  leichten Netzen durch transobturatorischen
  oder transanalen Zugang
• Sichere Verankerung des Vaginalstumpfes
• Zuätzliche Stabilisierung der lateralen
  Verankerung

40
Aktuell verwendete Mesh-Materialien in der
Prolapschirurgie
Birch et al 2002
41
Mesh-Einsatz bei Prolapschirurgie
GYNECARE PROLIFT
Problem Arrosionen n234/520 (45) mit HE 27
Arrosionen (11,5) n273/520 (52,5) ohne HE 13
Arrosionen (4,7) T-Kolpotomie n100/520
(19,2) 16 Arrosionen (16) Pericervik. Kolp.
n134/520 (25,8) 11 Arrosionen (8,2) Kolpotomie
n273/520 (52,5) 13 Arrosionen (4,7)
42
Apogee/Perigee Clinical Summary
Author of Patients Follow-up Efficacy Complications
R. Moore et al 2008 Perigee AUA Podium 114 1 year 89 9.6 extrusion 2 Dyspareunia
JN Nguyen et al 4/2008 AJOG Perigee v. AC Prospective Randomized 76 1 year 87 5 extrusion
M Abdel-Fattah et al BJOG 1/2008 Apogee/Perigee v. Prolift Retrospective 289 1/2005 12/2006 95-100 (For AMS Prolift) 4 Dyspareunia with AMS Prolift Erosion 11 Prolift 9 AMS Buttock Pain 6 Prolift 1.4 AMS
Gauruder et al IUJ 2007 Apogee Perigee Retrospective 120 1 year 93 3 mesh exposure No dyspareunia reported
43
Elevate I Device / Procedure Related AEs
(non-Serious)
  Adverse Event Number of Subjects Status of AE
Urinary Tract Infection (UTI) 2 ( 1.5) 2 Resolved
  Bowel Injury 1 ( 0.8) 1 Resolved
Wound Dehiscence 2 ( 1.5) 1 Ongoing 1 Resolved
Total subjects w/ AE  5 Total subjects w/ AE  5 Total subjects w/ AE  5
44
Rektocelenchirurgie
Anatomische funktionelle Wiederherstellung Fasz
iendefekt - Konzept (Richardson) Transabdominale
Rektocelenkorrektur ? Was ist besser
transvaginal oder transanal ?
45
Korrektur der Rektozele
46
Einsatz von Netzimplantaten bei hinterer
Beckenbodenrekonstruktion
Studie Implantat/ Mesh Zahl der Patienten Mittlere Nach- sorgezeit Anatomische Therapie Bemerkungen
Watson et al, 1996 Polypropylen 9 29 Monate Funktionelle Therapie 89 Keine Mesh- Komplikatio- nen
Dwyer and OReilly, 2004 Polypropylen 50 29 Monate 96 12 Mesh Erosion
Milani et al, 2005 Polypropylen (nicht weich) 31 17 Monate 94 6.5 Mesh Erosion
De Tayrac et al, 2006 Polypropylen am Lig. Sacrospinale 26 23 Monate 92.3 12 Mesh Erosion, 7.7 de novo Dyspareunie
47
Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie

• Leitlinie 2008
• Hinteres Kompartiment
• Hintere Scheidenplastik mit Eigengewebe
• Mediane Faszienraffung
• ? Erfolgsrate 86 82-89 n341
• Defektspezifische Korrektur
• ? Erfolgsrate 71 56-94 n271
• Hintere Kompartment-Operationen mit
  nicht-absorbierbaren synth. Netzen
• ? Erfolgsrate 95 78-100 n239
• Apogee-System
• ? Erfolgsrate 100 1 x 100 n48

• Hintere Kompartment-Operationen mit
  resorbierbaren Implantaten
• Schweinedermis (Pelvicol)
• ? Erfolgsrate 57 54-59 n53
• Schweinedarm-Kollagen (SurgiSIS)
• ? Erfolgsrate 71 1 x 71 n26
• Kadaver-Fascia lata (Tutoplast)
• ? Erfolgsrate 76 1 x 76 n56
• Polyglactin910 (Vicryl)
• ?Erfolgsrate 88 1 x 88 n73

48
Rektocelenchirurgie
Fazit
Funktionsherstellung wichtig transanale
Operationen nicht besser als transvaginale Bei
Darmentleerungsstörungen subtile proktologische
Abklärung
49
Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie

• 22 RCT mit n 2368 Pat.
• Abdominale Sakrokolpopexie besser als vag.
  Fixation
• (Rezidiv, Dyspareunie, geringere Rate an Re-OP)
• Vag. fix. schneller u. leichter durchführbar,
  schnellere Rekonval.
• Klass. ant. Repair mit mehr Zystocelenrezidiven
• Transvaginal besser als transanal bei post.
  Prolaps
• Zusätzliche Inkontinenz-OP bei Prolaps-Repair
  kann de-novo- Inkontinenz reduzieren

50
MESH-KOMPLIKATIONEN

• Arrosionsraten 26 .
• part. Exzision der Netzes (seltener komplette
  Entfernung) 50
• Schrumpfung der synthetischen Netze -
  Langzeitfolgen? 19
• Dyspareunie 63
• sexuelle Dysfunktionen 26
• Dyspareunie im hinteren Kompartiment ausgeprägter
• de novo Drangsymptomatik 16
• Intravaginal slingplasty mit multifilamentem Mesh
  obsolet!
• chronische Entzündungen
• Fistelbildung, Abszesse
• chronische Schmerzen (Defäkation und
  Geschlechtsverkehr)
• nekrotisierende Fasziitis, Osteomyelitis,
  Osteonekrose. 

51
328 Reinterventionen 2002-2004
Obstruktion 86
Dysurie 50
Dsplazierung 38
Paravag. Defekt 36
Restharn 32
Vollrezidiv 36
Schmerzen 22
Blasen-Urethraperforation 14
Urethraläsion 13
Defektheilung 16
Prolaps 12
Dyspareunie 6
Neurolog. Komplikationen 7
Hautfisteln 4
Haematome 3
52
1- Vaginale Defektheilung Netzexposition

• Medikamentöse Behandlung
• Indikation
• Jede Exposition, auch asymptomatische
• Risiko der Infektion
• Netzschrumpfung
• Medikalmentös keine Infektion, PP
  monofilamentär, weniger als 1 cm, lokale
  Antibiose, hormonell, 2 Monate

53
1- Vaginale Defektheilung Netzexposition

• Operative Behandlung
• größer als 1 cm
• Infektion
• konservative Therapie refraktär
• Lokale Resektion PP
• Infiltration
• Dissection von Netz und Vagina
• Partielle Resektion des sichtbaren Netzes
• Verschluß mittels Einzelnähten

54
Conclusion

• Klassische Verfahren - Outcome
• LSK
• Wenige Daten
• 0 RCTs
• Meshes bei Prolapsoperationen?
• Kurzzeitdaten mit hohen Erfolgsraten
• Wenige RCTs
• Indikation Rezidiv
• Komplikationsmanagment frühe Reintervention

55
Netz-Implantate in der Descensuschrirugie
Fortschritt oder nur Marketing Effekt?

• NOCH NIE SOVIEL INDUSTRIE WIE DERZEIT!
• KOOPERATION SINNVOLL -
• - ABER UNTER ETHISCH UND FORENSISCH HALTBAREN
  BEDINGUNGEN!!!!
• EBM KLINISCHE STUDIEN!!!!!
• KOSTEN-NUTZEN-RISIKO!!!!!
• AUFKLÄRUNG!!!!!

56
Vielen Dank !!
www.klinik.uni-mainz.de/Frauen koelbl_at_frauen.klini
k.uni-mainz.de