Pr

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Mai 2009
UE 2.4 Immunologie Pr COOK-MOREAU
La polyarthrite rhumatoïde
ASTIER Frédérique / BALDOMIR Emilie
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Sommaire
INTRODUCTION
1. EPIDEMIOLOGIE
2. IMMUNOPATHOLOGIE
3. DIAGNOSTIC
4. TRAITEMENT
CONCLUSION
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INTRODUCTION
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1. EPIDEMIOLOGIE
? 0,5 0,7 ? 1,6
? 0,5 0,7 ? 1,6
0,3 - 0,8
?/? 1
?/? 0,3 0,8
U 3,3 R 0,87
Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde
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• 2. IMMUNOPATHOLOGIE
• ? Maladie autoimmune
• ? Physiopathologie inconnue
• ? Multifactorielle
• ? 3 Phases
• Phase de déclenchement
• Phase d'inflammation
• Phase de destruction articulaire

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• 2.1. Phase de déclenchement
• 2.1.1. Facteurs psychologiques
• ? Traumatismes affectif / physique
• 2.1.2. Facteurs hormonaux
• ? Grossesse - allaitement
• ? Dysrégulation hypothalamo-hypophyso-surrénalienn
  e
• cortisol / prolactine / système immunitaire
• 2.1.3. Facteurs génétiques
• ? Formes familiales
• ? HLA classe II

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2.1.3.1. Antigènes d'histocompatibilité ou
HLA? HLA classe II? 6 sous-régions DR,
DQ, DO, DM, DN et DP? Structure dimérique a
ß1? Allèles de susceptibilité
HLA-DRB10401, 0404 et HLA-DRB10101? Allèles
neutres HLA-DRB103, HLA-DRB109? Allèles
protecteurs HLA-DRB10402, DRB107 et DRB108.
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2.1.3.2. Rôle de l'antigène HLA-DR? Epitope
partagé? 3 hypothèses Reconnaissance
d'un peptide du soi gt activation des T
auto-réactifs Liaison spécifique à l'antigène
responsable de la PR gt suspicion peptides
citrullinés, FR... Théorie du mimétisme
moléculaire gt ADN-J d' E. coli, HSP
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2.1.4. Facteurs environnementaux? Agents
infectieux en cause? Mécanisme mimétisme
moléculaire? HLA-DRB10404 GP110 d'EBV gt
Mauvais contrôle de l'infection ? Tabagisme
fréquence et sévérité
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2.2. Phase d'inflammation 2.2.1. Les acteurs
cellulaires 2.2.1.1. Les CPA? Monocytes
Mø, LB, cellules dendritiques? Rôle
présentation de l'antigène aux LT? Défaut
d'apoptose présentation prolongée
inflammation 2.2.1.2. Les lymphocytes T?
LT autoréactif ? différenciation en Th1

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? Interaction avec les cellules
endothéliales? Diapédèse ? Activation des
cellules résidentes et synoviocytes

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2.2.1.3. Les synoviocytes? macrophagiques
/ fibroblastiques S médiateurs
inflammatoires ? primaires PG, Lct
... ? secondaires IL1
TNFa? Prolifération anormale 2.2.1.4.
Les lymphocytes B? CPA? Production
auto-anticorps
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2.2.2. Acteurs intercellulaires Les
cytokines? Déséquilibre pro-/anti-inflammatoir
e? TNF a IL1ß ? angiogénèse recrutement
? IL17 IL18 ? activation NF?B ?
médiateurs inflammation? IL6
pro-/anti-inflammatoire 2.3. Phase de
destruction articulaire? IL1 et TNFa ?
prolifération synoviocytes? RANK/RANKL ?
différenciation et activation ostéoclastes
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3. DIAGNOSTIC

• ? Diagnostic précoce difficile
• ? URGENT !
• ACR
• ? 4 critères
• nécessaires
• ? 1 à 4 présents
• depuis 6 semaines

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HAS
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• 3.1. Diagnostic clinique
• 3.1.1. Polyarthrite rhumatoïde en phase de début
• Atteinte symétrique, bilatérale
• Articulations synoviales
• distales

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- Inflammation chronique de la membrane synoviale
- Lésions ostéo-cartilagineuses
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• - Douleur nocturne
• Raideur articulaire (dérouillage matinal)
• Recherche ténosynovite
• Durée quelques mois à quelques années
• Pas de déformation articulation en phase de début

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• 3.1.2. Polyarthrite rhumatoïde à la phase détat
• 3.1.2.1. Manifestations articulaires
• Poussées gt aggravation nouvelles localisations
• Lésions gt handicap fonctionnel déformations
• 30 patients sans déformations
• Imagerie retard expression signes
  radiographiques
• 25-30 patients sans signes

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• MAINS
• Déviation cubitale
• Doigts en boutonnière
• Doigts en col de cygne
• perte capacité de préhension

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• - Déformation en maillet ou en marteau
• Déformation du pouce en adductus
• /- érosion radiographiques

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PIEDS GENOUX RACHIS CERVICAL Compression
médullaire Autres articulations hanche,
cheville, coudes, poignets
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3.1.2.2. Manifestations tendineuses
Mains, pieds, chevilles kyste mobile avec
tendon Si articulation très déformée risque
rupture tendineuse (25) Durée gt 6 mois
ténosynovectomie ablation chirurgicale
lésion osseuse
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• 3.1.2.3. Manifestations extra-articulaires
• Traduit caractère systémique
• Signes généraux fébricules, anorexie, asthénie
  majeure
• Nodules rhumatoïdes homme gt femme
• Différentes localisations
• Si gêne fonctionnelle ablation chirurgicale

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• Manifestations hématologiques
• Anémie inflammatoire
• Syndrome de Felty Leucopénie lt 4G/L
• Neutropénie lt 1,5 G/L
• Splénomégalie
• Attention infection à répétition
• Manifestations pleuro-pulmonaires
• Pleurésie rhumatoïde
• PID

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• - Vascularites rhumatoïdes
• Syndrome de Gougerot Sjögren (SGS) MAI
• sécheresse oculaire et buccale
• complication syndrome lymphoprolifératif

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3.2. Diagnostic biologique

• ? Recherche d'auto-Ac FR, anti-CCP, Ac
  anti-filagrine
• ? Antinucléaires diagnostic différentiel
• 3.2.1. Facteurs rhumatoïdes
• ? IgM anti-IgG
• ? polyclonaux
• ? Mise en évidence
• Agglutination Waaler-Rose / latex
• Elisa
• ? Peu spécifiques

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• 3.2.2. Anticorps antifilagrine
• ? Ac antistratum corneum ou antikératine Ac
  antipérinucléaires
• ? Mise en évidence IFI
• ? Formes actives et sévères
• 3.2.3. Anti-CCP
• ? Elisa
• ? spécificité sensibilité gt FR
• ? Formes débutantes marqueurs de pronostic
  d'érosion

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• 4. TRAITEMENT
• Précocité diagnostic
• 3 Objectifs - Agir sur douleurs
• Ralentir évolution maladie
• Maintenir fonction articulation

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• 4.1. Traitement symptomatique
• Antalgiques
• AINS
• Corticoïdes (AIS)
• 4.2. Traitement de fond
• 4.2.1. Traitement de 1ère intention
• Methotrexate NOVATREX 7,5 à 15 mg
• /- SPECIAFOLDINE
• Leflunomide ARAVA 100 mg/jour (3jours) puis 20
  mg/jour
• Sulfasalazine SALAZOPYRINE

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• 4.2.2. Biothérapies
• Anti-TNFa (PIH 6 mois)
• Infliximab REMICADE 3mg/kg/perfusion
• Etanercept ENBREL 2 SC / Semaine de 25 mg
• Adalimumab HUMIRA 1 SC / 2 semaines de 40 mg
• 4.2.3. Autres biothérapies
• Anakinra KINERET 1 SC / Jour de 100 mg
  Inhibiteur IL1
• Rituximab MABTHERA 2 perfusions à 15 jours d
  intervalle sans répétition anti-CD20

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• 4.3. Traitements locaux
• Infiltration de corticoïdes dans articulations
• 4.4. Orthèses
• Limiter déformations
• Mains
• 4.5. Traitements chirurgicaux
• Stade précoce synovectomie
• Stade avancé ablation articulation prothèses

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CONCLUSION