Franz Fischl

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Fertilitätsdiagnostik eine facettenreiche
Herausforderung
F

• Franz Fischl
• Medizinische Universität Wien

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Schwangerschaftschance

• ? Bei einem jungen gesunden Paar, das nicht
  verhütet und zum richtigen Zeitpunkt
  Geschlechtsverkehr hat, liegt die Chance für das
  Auftreten einer Schwangerschaft bei 20 bis 25
  pro Zyklus
• ? Von fruchtbaren, gesunden Paaren, die ein Kind
  zeugen wollen, gelingt es im ersten Monat
  nur jedem dritten Paar
• Im Schnitt braucht ein gesundes fruchtbares
  Paar
• 4-5 Monate bis sich eine Schwangerschaft
  einstellt
• 6o bis 70 aller Paare, die eine
  Schwangerschaft
• anstreben, erreichen dieses Ziel innerhalb
  eines Jahres

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Sterilität
Definition Ungewollte
Kinderlosigkeit bei regelmäßigem
ungeschützten Verkehr über 1 Jahr
Epidemiologie 12 - 15 aller
Paare in Mitteleuropa sind
ungewollt kinderlos, davon bleiben 4 - 6
ungewollt kinderlos und etwa 30
aller Frauen erleben eine
mindestens
12- monatige Episode der
Unfruchtbarkeit
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Sterilität
Hervorgerufen durch verschiedene ?? Ursachen.
Je mehr Ursachen vorhanden, in
Zusammenhang mit der Dauer einer
Sterilität und dem Alter der Frau,
desto schlechter die Chancen. Der Zeitfaktor
und das Alter der Frau ist der
stärkste limitierende Faktor für den Erfolg!
Eingeschränkte Fertilität durch
das zunehmende Alter der Frau bei
Inangriffnahme des ersten Kinderwunsches, auch
bei KW Therapien (ART)
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Abnahme des Follikelpools
Etwa 400 500 Zyklen pro Frau in der fertilen
Phase
Geburt
Menopause
Optimale Fertilität
Ende der Fertilität
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Es kommt jedoch zunehmend vor, dass Frauen wissen
möchten wie lange sie sich mit dem Kinderwunsch
noch Zeit lassen können. Es
besteht somit ein latenter Kinderwunsch, der aus
verschiedensten Gründen noch nicht realisiert
wird z.B. fehlender Partner noch nicht
abgeschlossene Berufsausbildung noch nicht
abgeschlossene Karriere geplante
Auslandsaufenthalte Immer häufiger man glaubt,
auf Grund von Medienberichten, noch genügend Zeit
für die Erfüllung des Kinderwunsches zu haben,
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Bedeutung der Sozial-gesellschaftlichen
Komponente in der Medizin
Durch den immer späteren Kinderwunsch und die
dadurch bedingte zunehmende Abnahme der
Fertilität, stellt sich neben der kompakten und
schnellen Abklärung, die Frage, ob und wie man
die ovarielle Reserve schon früher sinnvoll
bestimmen kann. Einerseits um diesen Frauen
eine Standortbestimmung zu ermöglichen, damit sie
sich in ihrer Lebensplanung leichter orientieren
können, denn immer häufiger kommen Frauen Mitte
Dreißig, die noch kein Kind planen, aber über
ihre Chancen Bescheid wissen wollen.
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Bedeutung der Sozial-gesellschaftlichen
Komponente in der Medizin
Andererseits aber auch um die Erfolgschancen von
reproduktionsmedizinischen Maßnahmen in späteren
Jahren bereits vor Behandlungsbeginn abzuschätzen
und so den betroffenen Paaren eine
Entscheidungshilfe über ihre Chancen zu geben
bzw. ihnen nach bereits erfolgten
Therapieversuchen, weitere nicht
erfolgversprechende Versuche zu ersparen. Aber
auch um Therapien bzw. Stimulationen in ihrer
Dosis zu optimieren.
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Marker für ovarielle Reserve
Basales FSH (Serum - ZT 3-5) allein beschränkt
aussagekräftig AMH (Serum relat.
zyklusunabhängig) Inhibin B (Serum - ZT 3-5)

für Routine zu teuer, nur wenige Labors

machen es Antral follicle count
(US) gute Aussagekraft, jedoch
erfordert Erfahrung abhängig von Erfahrung und
Genauigkeit des Untersuchers Kombination von
Allen - z.B.
FSHbAFC, FSHbAMH, FSHbAMH
InhibinB AFC ? Kostenfrage!!
(Gute) Aussagekraft ? in Deutschland oft
bei Gutachten verlangt
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Basales FSH (Follikel stimulierendes Hormon)
? Die FSH Bestimmung zwischen Zyklustag 2-6 ist
die bisher am häufigsten
durchgeführte Untersuchung bei Sterilitätspatient
innen. ? Die Aussagekraft ist jedoch relativ
eingeschränkt und zunehmend in ihrer
Sinnhaftigkeit umstritten. ? Die FSH-Sekretion
wird wesentlich durch die Bindung von Östradiol
an hypothalamisch-hypophysären E-2
Rezeptoren moduliert. ? Einfach und billig,
von allen Kassen bezahlt.
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Normwerte FSH (Follikel stimulierendes Hormon)
Median Bereich
(mIU/ml) (IU/l) (mIU/ml)
(IU/l) Frauen - Zykluswerte Follikelphase 5,6
2,5 - 10,2 Mittzyklischer Peak 9,0 3,4 -
33,4 Lutealphase 2,9 1,5 - 9,1 Schwanger
0,0 lt 0,3 Postmenopausal 64,3 23,0 -
116,3 Männer 13 bis 70 Jahre 4,5 4 -
18,1
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AMH Anti-Müller Hormon
? AMH gehört zur Gruppe der TGF-Wachstumsfaktoren
und wird überwiegend in den Granulosazellen der
frühen Antralfollikel (Primär- und
Sekundärfollikel) gebildet. ? Es korreliert
unmittelbar mit der Zahl der entwicklungs- fähigen
Antralfollikel und reflektiert damit die
ovarielle Reservefunktion besser als FSH ? Die
AMH-Sekretion ist weitgehend unbeeinflusst von
der Zahl großer Follikel und der damit
einhergehenden Östrogenaktivität. ? AMH
erfasst den vorhandenen Pool mittels FSH
stimulierbarer Follikel. ? Niedrige und nicht
mehr nachweisbare AMH-Werte markieren daher das
Ende der generativen Funktion der Ovarien.
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AMH Anti-Müller Hormon
? Auch unter einer Suppression der Ovarfunktion
(z.B. eines GnRH-Agonisten) ist durch die AMH-
Bestimmung eine zuverlässige Information auch
zyklusunabhängig über die ovarielle
Follikelreserve möglich. ? Mit dem AMH steht
damit ein Parameter zur Verfügung, der
weitgehend unabhängig von der aktuellen FSH und
E-2 Konzentration, die prognostische
Einschätzung der Ovarfunktion bei hyper- (z. B.
klimakterischer), ebenso wie bei
hypogonadotroper Ovarinsuffizienz ermöglicht. ?
Allerdings beweist ein niedrig basaler AMH-Wert
nicht die vollständige und irreversible
Erschöpfung der ovariellen Funktionsreserve, da
die eventuell noch im Ovar vorhandenen
Primordialfollikel kein AMH bilden!!!
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Vorteile der AMH Bestimmung
? Geringe intra- und interzyklische
Variabilität ? Bestimmung zu jedem
Zykluszeitpunkt möglich ? Keine Beeinträchtigung
durch GnRH Präparate ? Gute Abschätzung der
Ovarreserve ? Anzeigen von POF (prämatures
Ovarversagen) ? Prognosefaktor für IVF/ICSI ?
Stimulationsanpassung auf Grund der Werte ?
Einschätzung der ovariellen Reaktion des Ovars
bei PCO ? Erfassung von Pat. mit erhöhtem
OHSS-Risiko
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Inhibin B
Inhibine supprimieren die hypophysäre
FSH-Sekretion - Aktivin wirkt als
Gegenspieler Die biologische Hauptfunktion von
Inhibin B führt in einer Rückkoppelungsschiene
zwischen Ovar und Hypophysenvorderlappen zur
Suppression der hypophysären
FSH-Produktion und -Ausschüttung Inhibin B ist
bezüglich der Serumspiegel während der
reproduktiven Phase der Frau durch einen
Menstruationszyklusabhängigen Verlauf
charakterisiert in der mittleren Follikelphase
erreicht Inhibin B seine Maximalwerte verbunden
mit einem diskreten Peak zum Zeitpunkt der
Ovulation, danach stetiger Abfall der
Serumspiegel in der Lutealphase bis auf niedrige
Grundwerte
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AMH und Inhibin B
AMH und Inhibin B weisen also eine Reihe von
Gemeinsamkeiten auf, sie sind
dimer organisierte Glycoproteine beide sind
Mitglieder der Superfamilie TGFß (transforming
factor) und beide werden bei der
Frau in den ovariellen Granulosazellen, beim Mann
in den Sertolizellen des Hodens produziert. Die
AMH- aber auch die Inhibin B-Serumspiegel
reflektieren also die Quantität und
Qualität des ovariellen Follikel-Pools und somit
die ovarielle Reserve der Frau.
Studien zum Inhibin B und AMH haben gezeigt,
dass die Serumspiegel für beide Hormone mit
zunehmendem Alter abnehmen und dass AMH darüber
hinaus assoziiert ist mit der ovariellen Antwort
unter rFSH-Hyperstimulation im Rahmen der ART
(Assisted Reproductive Techniques).
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Literatur
Rongrong Tan, Danhua Pu, Lieng Liu, Jiangin
Liu,Jie Wu Comparison of inhibin B versus
antimüllerian hormone in poor ovarian responders
undergoing in vitro fertilization Steril.
Fertil. Vol. 96, Issue 4, 905-911 Hong Wu,
Raymond Li, Richard A. Anderson Evaluation of
serum antimullerian hormone and Inhibin B
concentrations in the differnetial diagnosis of
secundary oligoamenorrhoea - Steril. Fertil. Vol.
96, Issue 3, 774-779
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Antral follicle count (AFC) mittels vag. US
Antrale Follikel sind kleine Follikel zwischen
2-8 mm, die mittels
Vaginalultraschall gezählt und gemessen werden
Die antrale Follikel Zählung in
Verbindung mit dem weiblichen Alter gibt einen
guten Hinweis auf die noch vorhandene ovarielle
Reserve und auf die Wahrscheinlichkeit mittels
ART schwanger zu werden
Die Methode hat eine gute Aussagekraft, ist
jedoch abhängig von Erfahrung und Genauigkeit
des Untersuchers
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Antral follicle count (AFC) mittels vag. US
? Antrale Follikel sind kleine Follikel

zwischen 2-8(10)mm, die gezählt

und gemessen werden. ?
Die antrale Follikelzählung in Verbindung

mit dem weiblichen Alter, gibt einen guten

Hinweis auf die noch vorhandene ovarielle

Reserve und auf die Wahrscheinlichkeit

mittels ART schwanger zu werden ? Die Methode
hat eine gute Aussagekraft,
ist
jedoch abhängig von Erfahrung und

Genauigkeit des Untersuchers
Gute Anzahl von antralen Follikel
3/4 D Ultraschall
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FertiCheck/Ferticheck
Man hat nun diesen Möglichkeiten Rechnung
getragen und in Zusammenhang mit diesen Methoden
Untersuchungsprogramme entwickelt, die eine
relativ gute Voraussage über die ovarielle
Reserve aussagen können Sogenannte Ferti-Checks
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FertiCheck/Ferticheck
Soll der Bestimmung der individuellen
Fruchtbarkeitsreserve einer Frau dienen ?
Abschätzung der biologische Uhr Anamnese
einschl. Menarche- und Menopausealter der
Mutter, Anzahl der Kinder und Alter beim 1.
Kind FSHb basales FSH (ZT 2-5) AMH - Anti
Müllersches Hormon Vag. Ultraschall zur
Beurteilung von Uterus
und Ovarien (AFC)
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Erweiterter FertiCheck
Bei Kinderwunsch, der in Angriff genommen wird
und eine aufwendigere reproduktionsmedizinische
Therapie zu erwarten ist ZT 2-5 FSHb basales
FSH Anamnese AMH - Anti Müllersches
Hormon Spermiogramm ? LH Bakteriologie bei ??
TSH Vag. Ultraschall zur PRL
Beurteilung von Uterus
E2 und Ovarien (AFC,
Endometrium) DHEA-S
T
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Durch Interferenzen kann es zu irreführende
Resultaten kommen z.B. mit Plasmabestandteilen
(Gerinnungsfaktoren), Serumproteine (z. B.
Rheumafaktoren), Medikamente und
Medikamentenmetabolite, kreuzreagierende
Substanzen Veränderungen von Ergebnissen bei
Serum- oder Plasmaproben die ikterisch
lipämisch hämolytisch hyperproteinämisch
biotinbehandelt sind
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Zusammenfassung

• ? Heute möchte die Frau oftmals bereits früh bei
  nur latent vorhandenem Kinderwunsch über ihre
  Fertilitätschancen Bescheid wissen.
• ? Bluttests (AMH) und US (AFC) können bis zu
  einem gewissen Grad dafür in ihrer Aussage
  Hilfestellung geben.
• ? Diese Tests sind aber auch sowohl für die Art
  der Behandlung, wie auch für die Abschätzung des
  Erfolges von großer Wichtigkeit.
• Ebenso können diese Tests auch zur individuellen
  Stimulationsoptimierung, zur Senkung des
  Auftretens eines OHSS verwendet werden.
  Entsprechende Programme sind diesbezüglich in
  Ausarbeitung.