Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al

1
Administração menos invasiva de surfactante nos
pré-termos extremos impacto na mortalidade e
morbidadeLess Invasive Surfactant Administration
in Extremely Preterm Infants Impact on Mortality
and Morbidity

• Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens
  Schwindt et al
• Neonatology 2013103252-258
• Division of Neonatology, Pediatric Intensive Care
  and Neuropediatrics, Department of Pediatrics and
  Adolescent Medicine, and Department of
  Epidemiology, Center of Public Health, Medical
  University of Vienna, Austria
• ApresentaçãoDenise Linhares Pereira,Marília
  Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes,Mônica
  Álvares Leão
• Coordenação Paulo R. Margotto
• Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
• Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de
  Brasília

Brasília, 9/3/2013
2
Introdução

• Há diferentes métodos de manejo na sala de parto
• Neonatos com idade gestacional (IG) menor que 28
  semanas
• Síndrome do desconforto respiratório (SDR)
• Suporte respiratório

3
Introdução

• CPAP inicial
• Diminuição da ventilação mecânica
• Menor risco de doença pulmonar crônica

• Surfactante
• Melhora de desfechos
• Administração precoce é superior a tardia
• Métodos de administração
• Tubo endotraqueal
• Métodos alternativos
• Deposição na faringe
• Via máscara laríngea
• Nebulização
• (não avaliados em estudos randomizados)

4
Introdução

• INSURE (Intubação Surfactante Extubação)
• Vantagens de combinar CPAP com o Surfactante
• No entanto a intubação ainda é necessária
• Risco de lesão traqueal ou laríngea
• Podem ser necessários medicamentos que podem
• Influenciam o tempo de extubação
• Flutuações da pressão arterial

5
Introdução

• Kribs et al. (2007) descreveu novo método de
  administração Surfactante com Respiração
  espontânea
• Göpel (2011)
• Estudo multicêntrico, randomizado e controlado
• Idade Gestacional (IG) de 26 a 28 semanas
• Resultados
• tempo de ventilação mecânica
• necessidade de oxigênio com 28 dias
• Ausência de diferença em mortalidade e eventos
  adversos graves
• Dargaville et al(2011)
• Mesma técnica em um pequeno grupo de prematuros.

6
Introdução

• No presente estudo, houve uma modificação do
  método de Kribs et al(2007).
• Protocolo de manejo respiratório menos invasivo -
  Less Invasive Surfactant Administration (LISA)
• CPAP de alto fluxo precoce
• Surfactante por meio de cateter fino introduzido
  na traquéia
• Desfecho a curto prazo
• Todos os neonatos
• Entre Jan/2009 e Dez/2011
• Departamento de Pediatria, Universidade Médica de
  Vienna

7
Introdução

• Avaliada a viabilidade, eficácia e segurança do
  LISA em prematuros extremos.
• Relatado índices de mortalidade emorbidade
  comparado a dados de desfechos de controles
  históricos e os dados do Vermont-Oxford Neonatal
  Network (VONN)

8
Métodos

• Grupo de estudo (224 RN)
• Todos os neonatos
• Jan/09 e Jun/11
• IG 230 a 276
• Protocolo LISA
• Um paciente excluído por haver necessidade de
  intubação imediata devido à massa cervical

• Controle histórico (182 RN)
• Todos os neonatos
• Jan/05 a Dez/07
• IG 230 a 276
• CPAP com pressão de 5-8cm H2O
• Intubação e ventilação mecânica
• Surfactante via endotraqueal
• FiO2 0.3

9
Métodos

• Protocolo LISA
• Ao nascer
• Decúbito lateral direito
• Coberto com NeoWrapR
• Aferição de temperatura (eletrodo cutâneo)
• CPAP de alto fluxo (20L/min)
• Máscara facial ou valva BenvenisteR
• Ar aquecida e umidificado
• SatO2 aferida no punho direito a partir do 1º min
• FiO2 inicial de 0.3
• Regulada de acordo com a saturação

10
Métodos

• Protocolo LISA (cont.)
• 10 minutos
• Cateter venoso periférico
• Citrato de cafeína 20mg/kg
• CPAP por tubo nasofaríngeo (inserido entre 3.5 e
  5cm)
• Tubo gástrico
• Aspiração contínua de ar
• 20 30 minutos
• Inserção de cateter fino na traquéia (1.3mm de
  diâmetro) com ajuda de uma pinça de Magill e
  visualizada através de um laringoscópio, sem uso
  de pré medicação
• Administração de surfactante (CurosurfR)
  200mg/kg em 2-5 min, enquanto o RN respira
  espontaneamente
• Aspiração do tubo gástrico ao longo do
  procedimento

11
Métodos

• Complicações durante administração de
  surfactante
• Apnéia e/ou bradicardia
• Administração interrompida até recuperação
• Apnéia e dessaturação abaixo de 60
• Reanimador NeopuffR (peça em T) foi conectado ao
  tubo nasofaríngeo, sendo aplicado Ventilação por
  pressão positiva intermitente 9VPP)
• Apnéia prolongada ou drive respiratório
  insuficiente
• Término do procedimento
• Intubação
• Outros
• Tosse/engasgo/regurgitação
• Deslocamento de cateter

12
Métodos

• Protocolo LISA (cont.)
• Após 30 40 minutos
• Um sistema de CPAP binasal foi aplicado com
• Pressão de 6 8 cm H2O
• Repetição da dose de surfactante se
• FiO2 gt 0.4 por mais de 3 horas
• (aplicado tanto no Protocolo Protocolo LISA ou no
  método convencional)

13
Métodos

• Coleta de Dados
• Prospectiva no grupo de estudo
• Retrospectiva no grupo controle histórico
• Avaliação de dados
• 1ª semana de vida
• Até a alta hospitalar

14
Métodos

• Análise estatística
• Grupo 1
• 230 a 256
• Grupo 2
• 260 a 276

• Diferença entre os grupos
• SPSS 17 e SAS/STAT 9.2
• Variáveis contínuas
• Teste t de Student
• Teste U de Mann-Whitney
• Variáveis categóricas
• Teste x² (quiquadrado)
• Comparar Incidência de Morbidade com o
• Controle histórico e VONN através do teste Teste
  x²

15
Resultados

• 224 RN entre 23-27 semanas-Protocolo LISA
• 182 RN- Controles históricos (2005-2007)
• Controles históricos maiores pesos de nascimento
  e menores taxas de rotura prematura de membranas,
  assim como cesariana, uso de esteróide pré-natal
  e menores escores de Apgar em relação ao grupo de
  estudo (Tabela 1)

16
Resultados
Tabela 1. Dados demográficos e clínicos do grupo
de estudo e controles históricos
17
Resultados

• Na tabela 2, os desfechos respiratórios dos
  pacientes estudados
• -94 toleraram o protocolo LISA e o surfactante
  foi administrado em média 265 min após o
  nascimento
• 65 dos prematuros extremos, (mesmos os entre
  23-25 semanas) puderam ser manuseados sem
  ventilação mecânica durante a primeira semana de
  vida e 414, sem qualquer ventilação mecânica
  durante toda a internação hiospitalar
• A duração da ventilação mecânica foi menor em
  todos os grupos (média de 5 dias, mesmo nos RN
  entre 23-25 semanas)
• A incidência geral de displasia broncopulmonar
  (DBP) foi de 17

18
Tempo até a administração do surfactante 26 5
min.
Tolerância de 94
65 não precisaram de VM na primeira semana de
vida
41 não precisaram de VM durante a internação
19
Resultados

• Na tabela 3, o manuseio respiratório pós-natal
  dos pacientes do grupo de estudo em comparação
  com o grupo histórico (controles)

20
Resultados
21
Resultados

• Na tabela 4 comparação da morbimortalidade entre
  os dois grupos
• HOUVE MAIOR SOBREVIÊNCIA NO GRUPO LISA (75,8)
  versos 64,1no grupo controle (histórico-p0,002)
• Entre os RN de 23-25 semanas
• sobrevivência de 68,1 no grupo LISA versos 42,6
  no grupo controle (plt0,0001)
• Hemorragia intraventricular (todos os
  graus)28,1 versos 45,9 no grupo controle
  (plt0,0001)
• Severa hemorragia intraventricular (graus 3 e
  4)13,1 versos 23,9 no grupo controle
  (plt0,00001)
• Leucomalácia cística 1,2 versos 5,6 no grupo
  controle (p0,003)
• Necessidade de O2 aos 28 dias 69,7 versos 76,9
  no grupo controle (p0,002)
• No entanto Persistência do canal arterial,
  Retinopatia da prematuridade (qualquer grau) e
  severa retinopatia da prematuridade foram
  significativamente mais frequentes no grupo de
  estudo (grupo LISA)

22
Mortalidade de 24
23
Resultados

• Na tabela 5 comparação de morbimortalidade com
  VONN houve diferença estatisticamente
  significativa para a sobrevivência FAVORÁVEL ao
  Centro onde foi realizado este estudo para os RN
  de 23 semanas (57,1 versos 31,9-p0,004)
  Leucomalácia periventricular (1,2 versus 4,4
  -p0,04) e severa lesão cerebral (severa
  hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia
  cística-9,4 versos 16,1-p0,01) displasia
  broncopulmonar (20,6 versos 46,4 -p0,0001) e
  qualquer grau de Retinopatia da Prematuridade
  (40,5 versos56,5 -plt0,0001)lt0,001
• No entanto, Persistência do canal arterial e
  severa Retinopatia da Prematuridade foi
  significativamente mais frequente no grupo da
  presente coorte em relação a

24
Resultados
25
Discussão

• Os resultados do presente estudo em comparação ao
  Controle Histórico

• Em comparação com os dados do VONN

• Sobrevida
• Leucomalácia periventricular cística (LPV)
• Necessidade de O2 aos 28 dias
• Necessidade ventilação mecânica

• Doença pulmonar crônica
• LPV
• Retinopatia da prematuridade
• Gravidade da Hemorragia Intraventricular (HIV)
• Mortalidade nos mais prematuros
• No entanto
• Retinopatia da prematuridade (ROP) severa
• Persistência do ducto arterioso (PDA)

26
Discussão

• Ventilação Mecânica pode causar
• Lesão pulmonar nos pré-termos
• CPAP
• Três ensaios clínicos randomizados
• Alternativa segura e eficaz à intubação e
  profilaxia com surfactante
• Pode haver atraso na administração do
  surfactante.
• Estudo CURPAP
• Não mostrou superioridade da administração
  profilática versus terapia de regate precoce na
  diminuição das morbidades da prematuridade
• Para combinar as vantagens do CPAP precoce e o
  uso do surfactante sem ventilação mecânica, Kribs
  et al (2007) e Göpel et al (2001) introduziram o
  protocolo LISA

27
Discussão

• Semelhante a Göpel et al.

• Diferente de Kribs et al.

• Índice de complicações e falha do tratamento
  foram baixos
• Bradicardia 12
• Dessaturação 21

• Usou atropina
• Menor quantidade de surfactante

28
Discussão

• No presente estudo, os autores demonstraram Alto
  índice de CPAP e Baixo índice de Ventilação
  Mecânica
• Neonatos mais prematuros (23-25 semanas)
• 91 foram estabilizados pelo LISA
• 59 permaneceram estáveis com CPAP na 1ª semana
• Baixo índice de doença pulmonar crônica (17)
• Embora, sem diferença estatística comparado ao
  controle histórico

29
Discussão

• Retinopatia da prematuridade
• Maior frequência comparada ao controle histórico
• Menor frequência comparada aos dados do VONN
• No entantoMaior quantidade de ROP grave e de
  tratamento a laser no grupo estudado
• Este fato pode ter sido devido à
• Programa de rastreamento
• Indicação liberal p/ tratamento a laser (2009)
• Aumento da sobrevida de prematuros com maior risco

30
Discussão

• Persistência do ducto arterioso
• Maior comparado ao controle histórico e VONN,
  cuja razão não está clara.
• Dargaville et al também relataram este mesmo
  achado com técnica semelhante de uso de
  surfactante e os autores especula possíveis
  causas, como
• Redução de resistência vascular pulmonar mais
  rápida e pronunciada com a técnica LISA

31
Discussão

• Complicações neurológicas
• Menor LPV. Explicação
• Menor incidência de ventilação mecânica ? Menor
  potencial de hipocarbia
• Menor HIV severa. Explicação
• Uso raro de sedativos e inotrópicos ? Menor
  flutuação da pressão arterial
• Lesão cerebral severa foi encontrada mais nos RN
  ventilados versus não ventilados
• Ventilação Mecânica 19
• Sem Ventilação Mecânica 9

p 0.002
Evitar a Ventilação Mecânica
32
Discussão
CPAP de alto fluxo
Esteróide pré-natal
Cesariana (facilitando o tempo e preparação do
LISA
Surfactante precoce
Todos estes fatores em conjunto podem ter
contribuído para o sucesso da introdução deste
método
com
Ausência de interferência na respiração espontânea
33
Discussão

• Limitações
• Estudo retrospectivo
• Ausência de grupo controle randomizado
• Qualidades
• Grande número de prematuros extremos
• Manejo uniforme dos neonatos

34
Conclusão

• Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante
  respiração espontânea com CPAP mesmo em
  prematuros extremos (IG 23 a 276 semanas)
• Efetivo
• Seguro
• Menor índice de Ventilação Mecânica
• Menor índice de vários desfechos adversos

35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
OBRIGADO!
Dda Denise, Dda Marília, Dr.Paulo R. Margotto e
Dda Mônica ESCS!