MDCT ? NGU?I CHO TH?N S?NG: B

1
MDCT ? NGU?I CHO TH?N S?NG BÀI H?C T? CÁC NHÀ
PH?U THU?T

• BS. Nguy?n Ð?i Hùng Linh
• Khoa Ch?n Ðoán Hình ?nh
• B?nh Vi?n Ch? R?y

2
T?ng quan

• MDCT là phuong ti?n l?a ch?n d? dánh giá th?n
  ngu?i cho s?ng tru?c ph?u thu?t
• Cung c?p thông tin gi?i ph?u chính xác nhu mô
  th?n, d?ng m?ch, tinh m?ch, h? th?ng góp
• Hi?u bi?t v? k? thu?t và nh?ng khó khan c?a ph?u
  thu?t viên ? c?n thi?t cho Bs X quang d?c k?t qu?
  chính xác
• K?t qu? chính xác tùy thu?c trình d?, t?p trung
  chi ti?t, s? t?n tâm trong phân tích hình ?nh

3

• Ghép th?n ? ngu?i cho s?ng ngu?c v?i ngu?i cho
  ch?t, là l?a ch?n t?t nh?t cho ngu?i nh?n và s?
  s?ng sót c?a th?n ghép
• Ph?u thu?t n?i soi du?c ua thích d? l?y th?n
  ngu?i cho s?ng. K? thu?t có h?n ch? th?y ph?n sau
  và trên trong c?a th?n và tinh m?ch th?n
• Ðánh giá dúng, d?y d? v? ngu?i cho tru?c ph?u
  thu?t r?t c?n thi?t

4

• MDCT là k? thu?t d? dánh giá tru?c ph?u thu?t ?
  ngu?i cho th?n s?ng v?i d? chính xác 95-100
• CT du?c uu tiên hon MRI vì d? phân gi?i không
  gian, t?c d?, không b? x?o ?nh khi n?m s?p.
• Glucker và cs cho r?ng MRI tuong t? CT

5
N?i dung

• Gi?i ph?u
• Bi?n th? gi?i ph?u
• B?nh lý nhu mô th?n, d?ng m?ch, tinh m?ch th?n và
  h? th?ng góp
• K? thu?t CT, h?u x? lý

6
(No Transcript)
7

• Phase không bom thu?c s?i, dánh giá b?t quang
  t?n thuong sau bom
• Phase d?ng m?ch gi?i ph?u ÐM, có th? dánh giá TM
  (ÐM, TM b?t quang khác nhau)
• Nephrographic phase TM (ngo?i tr? các TM nh? nhu
  sinh d?c, thu?ng th?n, c?t s?ng có xu hu?ng m?
  nhu d?ng m?ch)

8

• Protocol này li?u 20mSv
• Sagittal do chi?u dài th?n
• Axial (MIP) ÐM, TM th?n
• Coronal MIPc t? hình axial ÐM, TM th?n
• 3D Ðánh giá ÐM, TM, nhu mô th?n
• Nhánh ÐM, TM th?n nh?? axial 1mm và Coronal MIPc

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Nh?ng di?u c?n làm tru?c c?t b? th?n

• Còn l?i 1 th?n bình thu?ng
• Hai th?n bình thu?ng th?n có gi?i ph?u m?ch máu
  ít ph?c t?p s? du?c ch?n.
• Th?n (T) du?c thích hon vì TM th?n dài hon, k?
  thu?t c?t d? hon
• Ph?u thu?t viên thích th?n có m?t d?ng m?ch th?n
  hon vì ph?u thu?t ? ngu?i cho và nh?n ít bi?n
  ch?ng hon, ít nguy co huy?t kh?i ÐM th?n
• G?n dây nh?ng ngu?i cho th?n l?n tu?i, có b?nh lý
  th?n hay không ph?i th?n lành tính cung du?c ch?p
  nh?n

13

• Ðánh giá S? lu?ng, chi?u dài, v? trí, bi?n th?
  gi?i ph?u, b?nh lý th?n c?a ngu?i cho và tình
  tr?ng m?ch máu

14
Ðánh giá th?n

• B?nh lý th?n b?t s?n m?t bên, th?n móng ng?a,
  teo v? th?n, th?n da nang, x?p t?y th?n, ho?i t?
  nhú th?n
• Th?n l?c ch?, h?p khúc n?i ? v?n có th? ghép n?u
  các v?n d? ph?i h?p (nhi?u d?ng- tinh m?ch th?n)
  du?c gi?i quy?t.
• Các th?n v?i s?o nhu mô nh? m?t bên, bài ti?t
  bình thu?ng? du?c dùng d? ghép

15
Gi?i ph?u ÐM th?n và bi?n th?

• Có 3 lo?i ÐM th?n r?n, c?c, bao th?n
• 71 có 1 ÐM th?n
• 24 có 2 ÐM th?n 12 ch?a 2 ÐM r?n, 7 ch?a 1 ÐM
  r?n và 1 ÐM c?c trên, 5 ch?a 1 ÐM r?n và 1 ÐM
  c?c du?i
• 5 có 3 ho?c nhi?u hon 3 ÐM th?n

16
(No Transcript)
17

• Hi?n di?n hon 2 ÐM th?n trong m?t th?n là ch?ng
  ch? d?nh ngu?i cho th?n. Ch? có th? th?c hi?n
  du?c n?u 1 trong 3 ÐM th?n là ÐM c?c trên du?ng
  kính lt 2mm. ÐM này có th? b? lo?i b?.
• Khi m?t th?n có 2 hay nhi?u d?ng m?ch th?n v?i 1
  l? ÐM ch? tách ra, ÐM du?ng kính l?n nh?t du?c
  xem nhu là chính, các ÐM khác là ph?.
• ÐM ph? có th? xu?t phát trên hay du?i ÐM chính.
  Khi nó xu?t phát t? v? trí th?p có th? g?n v? trí
  chia c?a ÐM ch? hay ÐM ch?u.

18

• Khi 1 th?n có 2 ÐM, ph?i do chi?u dài c?a ÐM
  tru?c ch? chia dôi và kho?ng cách gi?a 2 ÐM, nên
  làm 3D.
• Nhà ph?u thu?t dánh giá có hay không s? thông n?i
  ÐM bên bên hay t?n- bên
• N?u không có s? thông n?i, hai ÐM làm thông n?i
  v?i ÐM ch?u ngu?i nh?n

19
(No Transcript)
20
Ði?m quan tr?ng

• C?n thi?t do du?ng kính tr?c giao c?a t?t các ÐM
  th?n
• Ð? d?m b?o thông n?i t?t ÐM, du?ng kính ÐM 3mm.
  ÐM lt 3mm thông n?i khó khan, d? b? huy?t kh?i

21
Figure 7. Measurement of orthogonal diameter of
renal arteries. (a) Coronal CT image shows the
renal artery (arrows) image data are used to
construct the orthogonal cross sections. (b)
Orthogonal cross section shows the renal artery
(arrow). Orthogonal cross sections may be used to
measure real orthogonal diameter of the renal
artery.
22
ÐI?M QUAN TR?NG

• Có 3 tham s? ÐM th?n ph?i du?c do
• Kho?ng cách gi?a v? trí xu?t phát ÐM th?n (P)
  và v? trí chia dôi th? nh?t
• Kho?ng cách gi?a b? (P) TM ch? du?i và v? trí
  chia dôi th? nh?t
• Kho?ng cách gi?a v? trí xu?t phát ÐM th?n (T)
  và v? trí chia dôi th? nh?t
• N?u hu?ng ÐM th?n là hu?ng ngang? do trên hình
  Axial.
• N?u hu?ng ÐM th?n là hu?ng trên du?i (thu?ng
  g?p)? do trên hình Coronal.

23
(No Transcript)
24

• ? th?n (P) các nhánh ÐM phân nhánh s?m (hi?n
  di?n trong 10-12 tru?ng h?p) du?c xem nhu nhánh
  phân thùy sau IVC hay khi tìm th?y nó trong 1cm
  t? b? ngoài IVC
• Thao tác sau IVC r?t khó khan vì kh? nang t?n
  thuong m?ch máu l?n. Trong ph?u thu?t, ch? chia
  dôi nhánh phân thùy sau IVC du?c xem là 2 ÐM vì
  khó an toàn khi c?t thân chung.
• ? th?n (T) các nhánh ÐM phân nhánh s?m (hi?n di?n
  trong 10-12 tru?ng h?p) du?c xem nhu nhánh phân
  thùy du?i 1-1.5cm t? g?c ÐM th?n (T)

25
(No Transcript)
26

• B?t ch?p kho?ng cách t? ch? chia ÐM d?n ÐM ch??
  k?t qu? BsXq ch? chia dôi ÐM trong hay ngoài r?n
  th?n.
• Các ÐM du?i hoành, thu?ng th?n hay bao th?n có
  th? nh?m l?n v?i các nhánh tru?c r?n s?m c?a ÐM
  th?n
• ÐM di vào th?n ? c?c th?n g?i là ÐM c?c th?n. ÐM
  dlt 2mm có th? du?c c?t b? hay làm t?c vì có th?
  u?c lu?ng du?c ph?n nhu mô th?n du?c c?p máu b?i
  ÐM này

27
Ði?m quan tr?ng

• Vì d?m d? th?p, ÐM c?c th?n nh? nên khó th?y ?
  hình MIP hay 3D dày? Vì th? di?u quan tr?ng là
  ph?i xem trên hình Axial m?ng.
• Tái t?o m?ng t?t nh?t là MIPc d?a vào hình axial
  m?ng. N?u ÐM c?c th?n nh? không du?c mô t? có th?
  c?t nh?m gây ra ch?y máu không ki?m soát du?c và
  nh?i máu th?n.
• Nh?ng ÐM c?c th?n ph? xu?t phát t? ch?u, m?c treo
  tràng trên- du?i, k?t tràng gi?a, th?t lung, sinh
  d?c, cùng gi?a cung nhu ÐM th?n d?i bên.

28
(No Transcript)
29

• Nh?ng ÐM c?c du?i r?t quan tr?ng vì nó cung c?p
  máu cho du?ng ni?u trên. C?t nh?m ÐM c?c du?i d?n
  d?n ho?i t? m?nh ghép b? th?n ni?u qu?n cùng v?i
  h?p th? phát và dò du?ng ni?u.
• Nh?ng ÐM v?, nh?ng m?ch máu nh? tu?i máu v? th?n
  có th? xu?t phát t? ÐM th?n chính, t? các nhánh
  ÐM th?n hay t? ÐM sau phúc m?c. Khó phân bi?t ÐM
  v? và ÐM c?c th?n. ÐM v? thu?ng nh? hon ÐM c?c,
  ch?y ti?p tuy?n v?i b? th?n hon là m? r?ng tr?c
  ti?p hu?ng nhu mô th?n nhu ÐM c?c

30

• Figure 14. Right superior capsular artery. Curved
  coronal thin-section MIP image shows the capsular
  artery coursing tangentially to the renal margin
  (arrows).

31

• Các nhánh ÐM m?c treo, t?y, thu?ng th?n, v? có
  th? gi?ng nhu các ÐM c?c. C?c th?n nên du?c kh?o
  sát ? m?t c?t Axial m?ng d? xác d?nh n?u ÐM di
  vào th?n, nhu là d?u hi?u ÐM c?c. N?u ÐM di vào
  c?c trên th?n, các ÐM c?c có th? nh?n bi?t chính
  xác

32

• Figure 15. The polar artery sign. Axial
  thin-section MIP image shows an artery entering
  the superior renal pole (arrow), a finding
  indicative of a polar artery.

33
B?nh lý ÐM th?n

• Xo v?a ÐM Ph?n g?c hay ph?n xa ÐM th?n.
• Quan tr?ng phân bi?t m?ng vôi và m?ng xo v?a m?m
  d? báo d?ng cho các nhà ph?u thu?t viên.
• Ngu?i cho th?n mà có m?ng xo v?a ? hai ÐM th?n?
  lo?i tr?.

34
(No Transcript)
35
B?nh lý ÐM th?n

• Lo?n s?n s?i co là b?nh lý m?ch máu không ph?i do
  xo v?a, viêm nhi?m nhung thu?ng ?nh hu?ng lên ÐM
  th?n và ÐM c?nh trong ? ph? n? tr?. Lo?n s?n s?i
  co không tri?u ch?ng du?c phát hi?n 2-6 ? ngu?i
  cho th?n s?ng ? th?i di?m dánh giá th?n.
• Hình ?nh CT D?u tràng h?t (string of beads),
  h?p khu trú, phình m?ch, thu?ng b? do?n gi?a và
  xa c?a ÐM th?n chính và nhánh phân thùy.
• N?u d?u hi?u CT rõ ràng? ch?n doán t?t. N?u
  không? DSA

36

• N?u lo?n s?n s?i co b? ? m?t ph?n- m?t bên thì
  th?n b? t?n thuong có th? du?c ch?n và thay b?ng
  m?nh ghép (sinh h?c hay t?ng h?p). N?u b? hai
  bên? lo?i b?nh
• X?o ?nh hô h?p? nh?m l?n do xo v?a hay lo?n s?n
  s?i co? DSA

37
Figure 17. Bilateral renal artery fibromuscular
dysplasia. (a) Coronal volume-rendered CT image
shows beading of the middle segment of the left
main renal artery (arrow), a finding known as the
string-of-beads sign, which is indicative of
fibromuscular dysplasia. (b) Intraoperative
photograph shows replacement of the damaged
artery with a cryopreserved graft (arrow).
38

• Figure 18. Respiratory artifact. Axial
  thin-section MIP image shows pseudothickening of
  the left renal artery (arrow) due to respiratory
  movement. The left renal artery was normal at
  angiography (not shown).

39
Tinh m?ch th?n

• S? lu?ng, hu?ng di, chi?u dài c?a TM th?n chính
  và các nhánh ph? ph?i du?c mô t? trong k?t qu?
  d?c.
• Hai và ba TM th?n thu?ng th?y ? th?n (P) trong
  15 ngu?i cho th?n.
• TM th?n quanh ÐM ch? và sau ÐM ch? (3-6), là
  bi?n th? TM thu?ng g?p nh?t ? th?n (T), liên quan
  v?i s? phát tri?n c?a IVC th?i k? phôi thai.

40

• Right double renal vein. Curved coronal
  thin-section MIP image shows two right renal
  veins (arrows).

41

• Figures 20, 21. (20) Left circumaortic renal
  vein. Axial thin-section MIP image shows the
  retroaortic (arrow) and preaortic (arrowhead)
  components of the left circumaortic renal vein.
  (21) Left retroaortic renal vein. Axial
  thin-section MIP image shows the course of the
  left retroaortic renal vein (arrow).

42
TM th?n

• Có 3 tham s? c?n do TM th?n
• A.Kho?ng cách gi?a ph?n h?i luu TM th?n (P) và
  IVC
• B.Kho?ng cách gi?a ph?n h?i luu TM th?n (T) và
  IVC
• C.Kho?ng cách gi?a ph?n h?i luu TM th?n (T) và
  b? (T) c?a ÐM ch?
• TM th?n (T) dài hon TM th?n (P) nên thu?ng l?y
  th?n (T) ? ngu?i cho.

43
Figure 22. Diagram shows the renal vein
measurements that must be taken. A the distance
between the segmentary confluence of the right
renal vein and the IVC, B the distance between
the segmentary confluence of the left renal vein
and the IVC, C the distance between the
confluence of the left renal vein and the left
margin of the aorta.
44

• Có th? c?t 1 hay 2 TM th?n mà th?n không b? nh?i
  máu (tu?n hoàn bàng h?)
• H?i luu TM th?n (P) thu?ng cách IVC du?i 1-2cm
• H?i luu TM th?n (T) thu?ng cách b? (T) ÐMC du?i
  1.5-2cm

45
Axial thin-section MIP image shows late
segmentary confluence of the left renal vein
(arrow) near the left aortic margin. Two
segmentary veins (arrowheads) also are seen.
Curved coronal thin-section MIP image shows the
confluence of the segmentary veins (arrow), which
is located 1 cm from the IVC.
46
Các nhánh TM th?n

• Xác d?nh v? trí, du?ng kính các nhánh TM th?n r?t
  quan tr?ng nh?m tránh bi?n ch?ng ch?y máu trong
  m?
• Trong h?u h?t tru?ng h?p TM th?n (P) không phân
  nhánh. TM thu?ng th?n (P) d?n luu v? TM th?n (P)
  trong 30 tru?ng h?p, TM sinh d?c là 7 và TM sau
  phúc m?c (d?t s?ng, bán don) là 3
• TM th?n (T) thu?ng có vài nhánh TM chính

47
Figure 25. Diagram (sagittal view) shows the left
renal vein tributaries.
48
Các nhánh TM th?n

• TM thu?ng th?n (T) h?i luu phía trên TM th?n (T),
  hoi phía ngoài thân s?ng. TM hoành và v? bao h?i
  luu v? TM thu?ng th?n tru?c khi v? TM th?n
• TM sinh d?c h?i luu phía du?i TM th?n (T), c?nh
  ngoài TM thu?ng th?n. TM sinh d?c du?ng kính gt
  5mm c?n du?c d?c k?t qu?. Có th? có hai TM sinh
  d?c.
• TM sau phúc m?c (d?t s?ng, bán don) h?i luu TM
  th?n (T) phía ngoài ÐM ch?, d?c theo phía sau
• TM d?t s?ng du?ng kính gt 5mm c?n du?c d?c k?t
  qu?.
• TM d?t s?ng lên, bán don, sinh d?c, phân nhánh
  c?a TM th?n có th? h?i luu tr?c ti?p v? TM d?t
  s?ng

49
Figure 26. Left gonadal vein. Sagittal
thin-section MIP image shows the left gonadal
veinwhich is large, with a diameter of 9 mm
(arrow)draining into the inferior margin of the
left renal vein (). The hemiazygos vein
(arrowheads) also drains into the superior margin
of the left renal vein.
50
Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal
volume-rendered image shows the large ascending
lumbar vein (arrow) draining into the inferior
aspect of the left renal vein. This ascending
lumbar vein is connected to a collateral vein
(arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is
difficult to differentiate these vessels from a
small left retroaortic renal vein.
51
Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal
volume-rendered image shows the large ascending
lumbar vein (arrow) draining into the inferior
aspect of the left renal vein. This ascending
lumbar vein is connected to a collateral vein
(arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is
difficult to differentiate these vessels from a
small left retroaortic renal vein.
52
M? quanh th?n

• Ph?i du?c l?y h?t cùng v?i th?n ghép
• BS X qaung ph?i do lu?ng m? quanh th?n và báo cho
  PTV vì lu?ng m? l?n s? làm ph?u thu?t ph?c t?p
  hon
• M? quanh th?n ? nam thu?ng nhi?u hon n?

53
S?i th?n

• Phát hi?n s?i r?t quan tr?ng ? di?u tr? hay không
  tru?c ghép
• ? ngu?i cho không tri?u ch?ng, s?i lt 4mm thu?ng
  an toàn d?c bi?t s?i ? du?i th?p, b?nh nhân không
  có ti?n s? v? b?nh lý s?i, chuy?n hóa
• Phát hi?n s?i quan tr?ng d? theo dõi ? ngu?i nh?n
• Th?n nhi?u s?i hay s?i gt 5mm c?n du?c lo?i b?
  kh?i th?n ngu?i cho.

54
Figure 29. Nephrolithiasis. Unenhanced axial CT
image shows a small (2-mm) caliceal calculus in
the right kidney (arrow). This kidney may be
safely transplanted.
55
Kh?i choán ch? ? th?n

• Ngu?i cho th?n nang th?n ? không b? lo?i
• Nang l?n có th? c?t b?
• AML lt 5mm? an toàn vì phát tri?n ch?m.
• AML gt 5mm? có th? c?t b?.

56
(No Transcript)
57
Kh?i choán ch? ? th?n

• Th?n ghép ngu?i cho có RCC nh? dang tranh lu?n.
  M?t s? nghiên c?u nh? ch?p nh?n th?n ghép này vì
  cho r?ng có th? c?t b?, t? l? tái phát th?p (lt
  2), nguy co t?n thuong th?n d?i bên, di can
  th?p.

58
(No Transcript)
59
Ðánh giá du?ng ni?u trên

• M?t s? b?t thu?ng du?ng ni?u trên nhu ? nu?c
  n?ng, ho?i t? nhú th?n, x?p t?y th?n
• Ni?u qu?n dôi hoàn toàn hay không hoàn toàn, h?p
  khúc n?i không ph?i là các ch?ng ch? d?nh tuy?t
  d?i d? l?y th?n ngu?i cho? dánh giá k?.

60
Tóm l?i

• N?m du?c k? thu?t, nh?ng khó khan c?a các nhà
  ph?u thu?t khi n?i soi l?y th?n ? ngu?i cho và
  ghép th?n là c?n thi?t cho các Bs X quang có b?ng
  k?t qu? t?t.

61
TÀI LI?U THAM KH?O

• 1. Carmen Sebastià et al, Multidetector CT of
  living renal donors lessons learned from
  surgeons, Radigraphic 2010 30 1875-1890.

62
XIN CÁM ON !