Ma

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Maîtrise du risque infectieux lié à
lenvironnement air et surfaces

• Docteur Fabien Squinazi
• Laboratoire dhygiène
• de la ville de Paris

2
Milieux de lenvironnement

• air ambiant
• eaux
• non traitées (eau du réseau)
• traitées (soins spécifiques)
• liquides
• supports inertes (surfaces, équipements,
  textiles,)

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Biocontamination

• contamination dune matière, dun appareil, dun
  individu, dune surface, dun liquide, dun gaz
  ou de lair par des particules viables.
• particule viable particule qui se compose dun
  ou de plusieurs micro-organismes vivants, ou qui
  leur sert de support.

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Les réservoirs vivants
Cuir chevelu 106 bactéries/cm2
Front 104 - 105 bactéries/cm2
Sécrétion nasale 107 bactéries/g
Salive 108 bactéries/g
Aisselle 106 - 107 bactéries/cm2
Main 100 à 1000 bactéries
Matières fécales gt 108 bactéries/g
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Micro-organismes de lenvironnement

• origine humaine
• Staphylococcus
• entérobactéries
• entérocoques
• virus (rotavirus, VRS)
• cryptosporidies
• amibes
• Giardia

• origine environnementale
• BGN aérobies
• Legionella
• mycobactéries atypiques
• champignons filamenteux (Aspergillus)

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Survie de bactéries dans différents milieux
Mycobacterium tuberculosis poussière 90 120 jours tapis 70 jours expectoration 6 8 mois (lieu frais et obscur)
Staphylococcus aureus verre 46 heures produits carnés 60 jours pièce de monnaie 7 jours peau 30 mn 38 jours
Escherichia coli entérotoxinogène poussière 4 27 jours matières fécales 84 jours doigt 45 mn sol 84 jours
Shigella spp. eau 2 3 jours mouches 12 jours chemise malade 8 jours matières fécales 11 jours
Enterobacter spp. beurre 10 jours fromage 7 21 jours réservoirs deau des oxygénateurs, nébuliseurs, incubateurs
Klebsiella spp. verre 4 heures, crème pour les mains (lanoline), solution de bronchodilatateur, poussière plusieurs jours
N. meningitidis faible survie dans lenvironnement
L. monocytogenes survie facile dans sol, eau, aliments, matières fécales
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Niches écologiques

• travaux extérieurs (Aspergillus sp.)
• humidificateurs et nébuliseurs (Legionella,
  Pseudomonas, Acinetobacter)
• dispositifs médicaux (Mycobacterium xenopi,
  Pseudomonas, VHC)
• antiseptiques (Pseudomonas)
• air (Staphylococcus)

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Voies de transmission

• par voie aérienne
  contamination - amplification - diffusion
• infections documentées légionellose,
  aspergillose, infections du site opératoire
• contamination des supports inertes
• par contact
  manuportage, matériels, textiles, liquides
• contamination des supports inertes

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Vecteurs microbiens

• source humaine
• gouttelettes microbiennes (Pflügge)
• noyaux de condensation (Droplet nuclei)
• squames cutanées
• sources inertes
• poussières
• supports
• réseaux deau et dair

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Bioaérosol

• en suspension dans un milieu gazeux
• particules viables
• allergènes
• toxines
• composés dorigine microbienne

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Emissions de particules
Par minute D gt 0,3 µm Activité dune personne
100 000 sans activité
500 000 debout ou assis, mouvements légers de la tête ou des mains
1 000 000 debout ou assis, mouvements importants des bras, de la tête ou du corps
2 500 000 sasseoir sur une chaise
5 000 000 marcher à 3,5 km/heure
7 500 000 marcher à 6 km/heure
10 000 000 marcher à 9 km/heure, monter un escalier
15 30 000 000 exercices physiques
12
Gouttelettes de Pflügge
Particules D 0,5 µm Activité
700 000 toux
1 400 000 éternuement
100 parole lettre  p 
180 parole syllable  pré 
15 20 000 conversation 1 minute
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Processus infectieux

• site anatomique contamination ? multiplication
  ? colonisation ? infection
• inoculum infectieux
• virulence du micro-organisme
• mode de contamination (aérienne, hydrique,)
• rupture des barrières cutanéo-muqueuses
• réceptivité du patient (âge, tares viscérales,
  immunodépression,)

14
Conséquences de laéro-contamination bactérienne

• chirurgie orthopédique Lidwell O.M. and al.
  Airborne contamination of wounds in joint
  replacement operations. The relationship to
  sepsis rates. J. Hosp. Infec. 1983 2 111-131
• corrélation entre le taux dinfection
  post-opératoire et la quantité de bactéries
  présentes dans lair au moment de lintervention
• germes responsables Staphylococcus sp.

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Conséquences de laéro- contamination fongique

• inhalation de spores dAspergillus (2-3µm)
  Aspergillose invasive (filaments mycéliens)
• colonisation de larbre trachéo-bronchique
• destruction de lépithélium bronchique
• envahissement du parenchyme pulmonaire
• pneumopathie nécrosante avec alvéolite fibrineuse
• dissémination vasculaire et autres localisations
  (cerveau, endocarde, rein, foie, peau)

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Aspergillose invasive patients à risque

• terrain fragilisé par une pathologie lourde
• immunodépression sévère (aplasie médullaire
  prolongée)
• greffe de moelle allogénique
• autres greffes
• transplantations (cœur, rein, foie)
• chimiothérapies aplasiantes (leucémies,)
• SIDA évolué

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Analyse du risque infectieux lié à
lenvironnement

• identification des dangers microbiologiques
  (facteurs produisant un effet indésirable)
• relation dose-réponse (?)
• caractérisation de lexposition (?)
• estimation du risque probabilité de survenue
  dune infection (facteurs de risque infectieux)

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Maîtrise de la biocontamination

• deux principes (norme ISO CEN 14698-1, mars 2004)
  
• évaluer et
• maîtriser en permanence
  
• les facteurs susceptibles de produire une
  contamination microbiologique dun individu, dun
  procédé ou dun produit (incidence sur la qualité
  microbiologique)

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Analyse des risques microbiologiques

• identifier les dangers potentiels associés
  (facteurs de contamination)
• évaluer la probabilité que les dangers se
  produisent (fragilité et dangerosité)
• identifier les mesures destinées à les prévenir
  ou à les maîtriser
• ? système de maîtrise

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Facteurs de risque

• Fragilité du patient
• âge
• maladies sous-jacentes
• immunodépression
• brûlures

• Nature et durée des soins
• manœuvres invasives
• intervention chirurgicale
• thérapeutiques

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Définition des zones à risque

• selon les patients et/ou les activités, on
  définit des zones à
• risque faible ou négligeable (zone 1)
• risque modéré (zone 2)
• haut risque (zone 3)
• très haut risque (zone 4)
• ? zones à environnement maîtrisé

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Moyens de prévention

• agir sur les sources de biocontamination
• assurer les mesures dhygiène des surfaces
• isoler les travaux
• limiter le développement microbien dans les
  installations à risque
• protéger les patients à risque
• traiter lair des zones à risque
• sécuriser les points dusage deau

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Plan de surveillance et dobservation

• déterminer les  points  à maîtriser afin
  déliminer les dangers ou de réduire leur
  probabilité de survenue
• établir des limites assurant la maîtrise
• établir des actions correctives à entreprendre
  quand la surveillance indique quun  point 
  n est plus maîtrisé

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Fonctionnement du système

• établir des procédures pour vérifier que le
  système fonctionne correctement (prélèvements
  microbiologiques)
• établir des procédures de formation du personnel
• établir et tenir une documentation appropriée

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Prélèvements denvironnement

• à visée préventive
• plan de maintenance dune installation
• système de management de la qualité (contrôle de
  points critiques)
• travaux générant un risque de contamination
• à titre pédagogique
• à visée curative
• recherche dune source de contamination

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Limites aux prélèvements microbiologiques

• limites scientifiques
• seuils de contamination et risque infectieux
• limites méthodologiques
• écosystèmes complexes
• récupération des micro-organismes
• adaptation des milieux de culture
• limites structurelles
• personnel - matériel

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Démarche qualité du laboratoire

• procédures plan danalyse défini
• indications et méthodologie des prélèvements
• délais et conditions de transport
• description des techniques danalyse, des
  appareillages, des milieux de culture
• utilisation de méthodes standardisées ou
  référencées - traçabilité des réactifs
• critères dinterprétation utilisés
• délai et conditions de conservation des souches

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Démarche qualité du laboratoire

• participation à des contrôles de qualité
• compte-rendu des résultats
• identification du préleveur
• indication de lanalyse
• date, heure, nature et lieu du prélèvement
• technique de prélèvement et danalyse
• résultats et interprétation
• identification du biologiste

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Formation du personnel

• opérateur technique compétent en hygiène et
  microbiologie de lenvironnement
• biologiste compétent en hygiène et microbiologie
  de lenvironnement, épidémiologie des infections
  nosocomiales et typage moléculaire
• agrément du laboratoire eau destinée à la
  consommation humaine

30
La salle propre

• maîtriser la concentration des particules en
  suspension dans lair
• minimiser lintroduction, la production et la
  rétention des particules (construction et
  utilisation)
• maîtriser dautres paramètres pertinents
  (température, humidité, pression)

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Cohérence des moyens

• air
• surfaces
• matériels
• fluides (eaux, gaz)
• textiles
• organisation du travail
• formation du personnel

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Classes types de propreté particulaire de lair

• Conc. Max. Admissible (particules/m3) taille ?
  0,5 µm
• ISO 1
• ISO 2 4
• ISO 3 35
• ISO 4 352
• ISO 5 3 520
• ISO 6 35 200
• ISO 7 352 000
• ISO 8 3 520 000
• ISO 9 35 200 000

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Moyens de maîtrise de la qualité de lair

• filtration de lair
• F6 60 Em 80
• F7 80 Em 90
• (H14 99,995 )
• taux de renouvellement de lair
• hiérarchie des pressions
• mode de diffusion de lair

34
(No Transcript)
35
Classes de propreté particulaire de lair (Ø ?
0,5 µm)

• zone 4 ISO 5 lt 3500 /m3 dair
  flux unidirectionnel, gt 50 volumes /heure
• zone 3 ISO 7 lt 350 000 /m3 dair
  flux unidirectionnel ou non,
  25 à 30 volumes/heure
• zone 2 ISO 8 lt 3 500 000 /m3 dair
  flux non unidirectionnel
  15 à 20 volumes /heure

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Classes bactériologiques de lair (NF S 90 - 351)

• zone 4 10 UFC /m3 dair
  CB 90 ? 10 mn
• zone 3 10 UFC /m3 dair
  CB 90 ? 20 mn
• zone 2 100 UFC /m3 dair CB 90
  ? 20 mn
• Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux
  lt 1 UFC /m3 dair

37
(No Transcript)
38
Stratégie déchantillonnage

• Pourquoi ?
• Qui ?
• Où ?
• Quand ?
• Combien ?
• A quelle fréquence ?
• Comment ?
• Interprétation ?

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Indicateurs microbiens (1/2)

• Flore bactérienne revivifiable (DTB)
• reflet du taux doccupation, de lactivité, de la
  propreté des locaux et des installations de
  traitement dair
• Flore mycélienne revivifiable (DTM)
• efficacité de la filtration dair, humidité à
  lintérieur des locaux, présence de plantes

40
Indicateurs microbiens (2/2)

• staphylocoques (origine humaine)
• évaluation du renouvellement dair
• bacilles à Gram négatif dorigine
  environnementale (entérobactéries, pseudomonas,)
• humidité au niveau de la prise dair neuf, des
  installations de traitement dair ou dans les
  locaux

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La feuille de route des prélèvements

• nom de lopérateur
• date et heure du prélèvement
• référence des appareils utilisés
• référence de léchantillon
• volumes et milieux de prélèvements
• conditions environnementales
• éventuel problème rencontré

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Prélèvements pour le contrôle de
laérobiocontamination

• les points critiques
• au plus près du site dactivité
• indicateurs de défaillance du traitement dair
• selon lactivité
• avant toute activité situation de base
• en activité situation à risque
• après activité cinétique de biodécontamination

43
Prélèvements pour le contrôlede
laérobiocontamination

• le biocollecteur filtration dair ou impaction
  sur gélose
• qualités ergonomiques (poids, maniabilité)
• possibilité de désinfection-stérilisation
• prélèvement à distance
• certificat détalonnage
• débit suffisant prélèvement d1 m3 d air pour
  les zones à faible contamination

44
Prélèvements pour le contrôlede
laérobiocontamination

• le biocollecteur
• efficacité granulométrie des particules
  récupérables
• efficacité biologique possibilité de récupérer
  dune manière fiable des bactéries Gram () et
  (-), des spores bactériennes, voire la flore
  fongique
• vitesse modérée dimpact de lair sur le milieu
  solide (lt 20 m/s)

45
Prélèvements pour le contrôlede
laérobiocontamination

• la filtration
• air aspiré au travers dune membrane microporeuse
  (0,8 µm)
• débit régulé 40 à 130 l/mn
• pas de coupure granulométrique
• manipulation délicate des membranes
• atmosphère humide incompatible
• courte durée de prélèvement

46
Prélèvements pour le contrôlede
laérobiocontamination

• limpacteur centrifuge (ex RCS)
• particules projetées par la force centrifuge
  dune hélice sur le milieu nutritif
• débit 40 à 80 l/mn
• maniable, autonome, tête autoclavable, limite les
  colonies envahissantes
• mauvaise collecte des particules lt 3,8 µm
• recyclage de lair prélevé
• courte durée de prélèvement

47
Prélèvements pour le contrôlede
laérobiocontamination

• limpacteur à crible(s)
• air prélevé accéléré à travers les orifices dun
  crible particules impactées sur une ou
  plusieurs géloses
• débit 28,3 l/mn (ex. Andersen) à 100 l/mn
• collection selon la granulométrie des particules
• courte durée de prélèvement
• table de correction

48
Biocontamination des surfaces
49
(No Transcript)
50
Nettoyage

• Ensemble des opérations permettant dassurer un
  niveau de propreté, daspect, de confort et
  dhygiène et faisant appel, dans des proportions
  variables, aux facteurs combinés suivants
  action chimique, action mécanique, température,
  temps daction. (norme NF X 50-790)

51
La qualité du nettoyage

• 1. aspect, netteté et propreté visuelles
• 2. confort et bien être odeurs, toucher,
  bruit, glissance
• 3. propreté absence de salissures
• 4. hygiène pollution et contamination à un
  niveau non dangereux

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Bionettoyage

• Ensemble des opérations visant à réduire ou
  éliminer les micro-organismes sur les surfaces de
  manière à les ramener au niveau cible requis.
  (norme NF X 50-790)
• opération de nettoyage,
• rinçage et récupération des salissures
• application dun désinfectant

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Procédures du bionettoyage

• élimination des déchets
• souillures libres dépoussièrage humide
• souillures adhérentes lavage récupération
• souillures incrustées
• récupération ou rinçage récupération
• Application de désinfectant solution aqueuse ou
  solution alcoolique à pulvériser

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Niveaux de biocontamination des surfaces des
zones à risque

• flore bactérienne ? 20 UFC /100 cm2 de surface et
  absence de germes indésirables
• Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux
  lt 1 UFC /100 cm2 de surface

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Contrôle de la biocontamination des surfaces

• les points critiques
• au plus près du site dactivité
• indicateurs de défaillance du bionettoyage
• selon lactivité
• après bionettoyage témoin dapplication et
  defficacité
• en activité contamination (situation à risque)
• avant lactivité autres mesures de prévention

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Prélèvements de surfaces

• le matériel
• boîte gélosée contact pour les surfaces planes
  pression de 25 g/cm2 (500 50 g) sur une surface
  de 25 cm2 pendant 10 secondes
• écouvillon stérile humidifié ou autre support
  gélosé flexible pour les surfaces non planes,
  petites et difficiles daccès. Lécouvillon est
  roulé sur une surface de 100 cm2.
• neutralisant incorporé pour les désinfectants

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Principaux milieux de culture

• flore bactérienne (air - surfaces) TCS
• incubation 30C pendant 72 heures
• flore mycélienne (air - surfaces) malt agar
• incubation 25C pendant 5 jours
• Staphylocoques Baird Parker
• incubation 37C pendant 48 heures
• Pseudomonas gélose au cétrimide
• incubation 30C pendant 48 heures

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Fréquence des prélèvements d environnement

• contrôles inopinés démarche qualité
• air et surfaces mensuelle
• eau pour soins standards trimestrielle
• eau bactériologiquement maîtrisée mensuelle
• augmentation des contrôles
• travaux
• type dactivité ou modification de procédure
• accidents infectieux

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Les actions curatives

• en cas de dépassement,
• dune puissance de 10 pour la flore bactérienne
• du niveau cible pour les indicateurs spécifiques
  (coliformes totaux, Pseudomonas aeruginosa,
  Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux)
  
• en cas de présence,
• de germes indésirables

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Les contrôles denvironnement

• les contrôles denvironnement sont
• des indicateurs de maîtrise de la qualité de la
  zone à environnement maîtrisé et de la
  maintenance des installations techniques
• les contrôles denvironnement ne sont pas
• des prévisions du risque infectieux
• des certificats de conformité, de bonne ou
  mauvaise conduite ou de bonne conscience

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En conclusion

• une flore microbienne environnementale
  diversifiée qui évolue dans le temps et dans
  lespace
• des risques infectieux non négligables
• des moyens de maîtrise adaptés et cohérents
• des niveaux de qualité microbiologique
  recommandés pour chaque milieu de lenvironnement