UE 1.2

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UE 1.2 S3 Santé publique et économie de la
santé
Le système de santé Français Les grands
systèmes de santé. Organisation du système.

• ISPED
• Institut de Santé Publique dépidémiologie et de
  développement
• Université Bordeaux 2

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Plan

• Le système de santé Français
• Les grands systèmes de santé.
• Organisation du système.
• La régulation du système.
• Mesure de la performance des systèmes
• Efficacité.
• Egalité daccès et equité
• Dépense

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Définition dun système de santé

• Ensemble des moyens (organisationnels, humains,
  structurels, financiers) destinés à réaliser les
  objectifs dune politique de santé. Il est un
  sous-système du système économique général (au
  même titre que la défense, léducation, etc) et
  se trouve en concurrence avec les autres
  sous-systèmes pour laffectation des ressources
  (avec lesquels il entretient des relations
  dinterdépendance).

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Les systèmes dassurance maladie

• La couverture du risque maladie est lié au statut
  de travailleur
• Ce risque est géré par des caisses segmentées par
  profession et administrées par les partenaires
  sociaux
• Le financement de lassurance maladie
  cotisations assises sur les salaires et versées
  par les entreprises
• Séparation de lassurance et de la distribution
  de soins.
• Les professionnels et les structures de soins
  sont indépendants des caisses.

Otto Eduard Leopold von Bismarck (1er avril 1815
30 juillet 1898)
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Les systèmes nationaux de santé

• Beveridge suggère en 1942 de développer des
  systèmes universels de protection sociale qui
  offrent à tous citoyens (quels que soient leur
  statut et leur revenu), une protection sociale
  uniforme.
• Ils sont gérés par lEtat et financés par
  limpôt.
• Laccès au service de santé y est en principe
  gratuit
• Les hôpitaux sont publics et les professionnels
  de santé sont des fonctionnaires salariés ou des
  professionnels indépendants sous contrat.

William Henry Beveridge, 1st Baron Beveridge (5
March 1879 16 March 1963)
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Le système de santé français entre Beveridge et
Bismarck

• Le système de santé français tente de concilier
  les principes du libéralisme et ceux de la
  solidarité à travers un financement socialisé.
• Le financement du système de santé est assuré
  pour sa plus grande part par la Sécurité Sociale
  organisme privé créé en 1945 et encadré
  notamment par le Ministère de la santé, de la
  jeunesse, des sports et de la vie associative.
• En 2006, la Sécurité Sociale couvre 77 des
  dépenses de santé.

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Financement des dépenses de santé en France.
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Lorganisation du système de santé français en
enchevêtrement de responsabilités

• Le secteur de la santé combine un ensemble
  dacteurs et de régulateurs dont les
  responsabilités sont parfois difficiles à
  déterminer.
• Il est victime
• dun côté dune tutelle qualifiée parfois
  détouffante de la part de lEtat.
• de lautre dune assurance maladie éclatée qui
  intervient en tant que financeur.

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Un système sous la tutelle de lEtat.

• LEtat joue un rôle prépondérant
• Il assume la prise en charge des problèmes
  généraux de santé publique
• Il assure la formation des personnels de santé et
  fixe le numerus clausus
• Il est chargé de la gouvernance du secteur
  hospitalier
• Il exerce une tutelle sur les organismes de
  Sécurité Sociale

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Un système sous la tutelle de lEtat

• Au niveau national
• Le parlement il fixe les objectifs sanitaires
  et vote la LFSS
• Le ministère de la santé, de la jeunesse, des
  sports et de la vie associative et celui des
  relations sociales et de la solidarité
• Direction Générale de la Santé chargée de
  lélaboration et de la mise en œuvre de la
  politique de santé.
• Direction des Hospitalisations et de
  lOrganisation des Soins élaboration de la
  politique de loffre de soins, gestion des
  moyens.
• Direction de la Sécurité Sociale soccupe des
  questions tarifaires et assure une tutelle sur
  les organismes de Sécurité Sociale
• Le ministère de léconomie et des finances

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Un système sous la tutelle de lEtat

• En matière de sécurité sanitaire lEtat sappuie
  sur différentes agences et instituts

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Un système sous la tutelle de lEtat

• Les structures dexpertise et les autorités
  indépendantes
• Le haut conseil pour lavenir de lassurance
  maladie (HCAAM) créé en 2004.
• Le haut conseil de la santé publique (HCSP)
  installé officiellement en 2007.
• La conférence nationale et les conférences
  régionales de santé
• Les groupements régionaux de santé publique
  (GRSP)
• La haute autorité de la santé (HAS)
• Les observatoires régionaux

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Un système sous la tutelle de lEtat

• Au niveau local
• Les directions régionales des affaires sanitaires
  et sociales (DRASS), et les directions
  départementales des affaires sanitaires et
  sociales (DDASS).
• Organismes déconcentrés
• Déterminent et animent la politique de la santé
  au niveau local.
• Les agences régionales dhospitalisation (ARH)
• Organismes déconcentrés
• Analysent et coordonnent lactivité des
  établissements de santé, elles déterminent leurs
  ressources.
• Les conseils généraux
• Organismes décentralisés de ladministration
  territoriale
• Prévention et protection sanitaire de la famille
  et de lenfance
• Les conseils municipaux

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LAssurance Maladie

• Le régime obligatoire
• Loi de 1946 assujettissement obligatoire à un
  régime unique de tous les Français et résidents
  sur le territoire.
• La même année un décret maintient les régimes
  spéciaux de fonctionnaires créés dans les années
  1930.
• Puis des régimes autonomes sont instaurés pour
  les exploitants agricoles, les travailleurs non
  salariés et non agricoles.
• Il existe aujourdhui plus dune trentaine de
  régimes obligatoires qui relèvent depuis 1996 de
  la Loi de Financement de la Sécurité Sociale
  (LFSS)

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(No Transcript)
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Le régime agricole

• Les salariés agricoles (1,4 millions de
  cotisants) et les exploitants agricoles (1,4
  millions de cotisants) relèvent de régimes
  spécifiques gérés en commun par la MSA.

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Le régime social des indépendants RSI

• Il sagit du régime des artisans, commerçants,
  industriels et des professions libérales.
  Couramment appelés les non non.
• Le régime dassurance maladie couvre les seules
  prestations en nature (pas dindemnités
  journalières en cas de maladie.

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Les régimes spéciaux

• On dénombre une vingtaine de régimes spéciaux
  encore ouverts, ils couvrent plus de 3 millions
  de salariés
• le régime spécial de la fonction publique,
• des personnels des industries électriques et
  gazières
• des personnels SNCF et RATP (tiers-payant)
• des gens de la mer
• le régime minier
• des clercs et employés de notaires
• du clergé

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Le régime obligatoire
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Les complémentaires santé
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Les complémentaires santé

• Le recours à la complémentaire est aujourdhui
  indispensable. 92 de la population française
  bénéficie dune protection complémentaire.
• Létude ESPS 2006 de lIRDES labsence de
  complémentaire et le renoncement aux soins sont
  inversement proportionnels au niveau du revenu.
• Rôle majeur de la CMUc. 4,6 millions de
  bénéficiaires
• Dautres régimes publics complémentaires existent
  le régime local dAlsace-Lorraine, laide à
  lacquisition dune couverture complémentaire.

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Mesure de la performance des systèmes de santé.

• Le système de santé doit pouvoir identifier les
  besoins de la population (avec laide danalyses
  épidémiologiques), déduire les priorités et
  mettre en place les actions nécessaires afin de
  réaliser des objectifs prédéfinis.

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Mesure de la performance des systèmes de santé.

• 4 domaines dintervention
• Restauration de la santé.
• Prévention pour éviter ou réduire la gravité des
  maladies.
• Promotion de la santé moyen daugmenter le
  capital santé.
• Education pour la santé informations
  nécessaires à choix adaptés à la santé présente
  et future.

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Mesure de la performance des systèmes de santé.

• Mesurer la performance des systèmes de santé
  quel est le meilleur ?
• Lévaluation va dépendre de critères objectifs
  mais les conclusions seront subjectives
  (jugement).
• OMS 5 objectifs pour évaluer un système de
  santé.

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Mesure de la performance des systèmes de santé.

• Lefficacité et la qualité des soins. Quelles
  sont les ressources médicales disponibles ?
  Sont-elles efficaces ?
• Léquité et légalité daccès. Ces moyens
  sont-ils disponibles pour tous avec la même
  efficacité ?
• La priorité à la prévention et aux soins
  primaires. Préfère-t-on prévenir les maladies
  plutôt que les traiter ?

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Mesure de la performance des systèmes de santé.

• La responsabilité conférée aux soignants et aux
  malades. Les médecins sont-ils libres de leurs
  actes ? Les patients participent-ils aux choix de
  leurs traitements ?
• Lefficience(rapport entre le coût et
  lefficacité). Utilise-t-on de manière optimale
  les ressources disponibles ?Les dépenses de santé
  sont-elles adaptées aux conditions économiques du
  pays ?

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Mesure de la performance des systèmes de santé.

• Trois critères sont traditionnellement retenus
• Lefficacité.
• Léquité.
• Lefficience économique.

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Lefficacité

• Effet du système de santé sur les indicateurs
  macro-économiques détat de santé de la
  population.
• Indicateurs physiques taille, poids, IMC.
  Intérêt limité sauf pour les comparaisons des
  pays en voie de développement.

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Lefficacité

• Indicateurs démographiques
• Espérance de vie à la naissance nombre moyen
  dannées à vivre à un nouveau né. Mc Keown (1976)
  lamélioration de lalimentation de lhygiène
  et des conditions de vie ont précédé la
  découverte de vaccins et de traitements efficaces
  dans la lutte contre la tuberculose et la variole.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lefficacité

• Taux de mortalité rapport entre le nombre de
  morts et la population de référence.
• Taux de mortalité infantile (avant 1 an)
  excellent indicateur de performance dun système
  de santé
• Taux de mortalité par cause de décès cancer,
  maladies cardio-vasculaires,
• Cause de mort évitables asthme, tétanos,
  maladies iatrogènes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lefficacité

• Indicateurs démographiques mixtes
• Années potentielles de vie perdues moyenne des
  années de vie perdues par cause de mortalité
  avant 70 ans

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Légalité daccès et léquité

• John Rawls (1974) théorie de la justice
  sociale. Définition équité
• Incertitude universelle sur lavenir. La
  collectivité doit prendre des mesures
  protectrices au profit des plus défavorisés en
  fonction des ressources de la nation.

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Légalité daccès et léquité

• Traduction dans le système de santé égal accès
  aux structures, charge financière juste et
  politique de prévention pour tous.

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Légalité daccès et léquité

• Mesure de léquité en terme de santé
• Inégalités de santé les catégories sociales les
  moins favorisées subissent une mortalité
  supérieure à tout âge et pour toutes les causes.
• Explications comportements à risque, niveau
  déducation, accès moindre au système de soins.
• Chômeur/ouvrier 2 fois plus de risque de
  décéder dun cancer que les autres professions.

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(No Transcript)
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Légalité daccès et léquité

• En terme de structures
• Offres de soins nombre de lits dhôpitaux, de
  médecins
• Critère géographique offre de soins par régions

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Légalité daccès et léquité

• En terme de prise en charge financière
• Taux de remboursement.
• Reste à charge pour les ménages.

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La dépense

• Dépense de santé par habitant et par an.
• Niveau de vie élevé dépenses de santé élevées
• Pays économes (R-U, Japon) et pays dépensiers
  (USA, Canada, France).
• USA dépense forte et résultats sanitaires
  moyens
• Pays du sud dépense faible, résultats corrects.

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(No Transcript)
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La dépense

• La part de la dépense totale dans la richesse
  nationale.

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La dépense

• Part des dépenses publiques et privées.

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Classement de lOMS

• OMS, Rapport sur la santé dans la Monde, 2000.
• Objectif comparer lefficacité des systèmes de
  santé.
• Les critères choisis sont ceux présentés
  précédemment.

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Classement de lOMS
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Classement de lOMS

• Haut Conseil pour lAvenir de lAssurance
  Maladie, rapport 2004   
•  On ne peut pas nier la qualité densemble de
  notre système de soins. Mais un regard critique
  est nécessaire. A cet égard, le récent classement
  par lOMS du système de soins français qui en
  faisait le meilleur du monde ne doit pas
  faire illusion cette évaluation repose sur un
  certain nombre de choix méthodologiques qui
  obligent à en interpréter les résultats avec
  prudence .

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Classement de lOMS

• Ambiguïté du classement
• Pondération
• ¼ pour le niveau de santé
• ¼ pour les inégalités
• ¼ pour laccès aux soins
• ¼ pour la contribution financière

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Classement de lOMS

• Soit
• 3/8 pour lefficacité
• 5/8 pour léquité
• Forte influence des valeurs extrêmes (espérance
  de vie des femmes pour la France)
• Forte influence de la pondération
• Non comparabilité des pays
• Philosophie de chaque système de santé