Non-Epitelyal%20Over%20T

1
Non-Epitelyal Over Tümörleri

• Prof. Dr. Tevfik GÜVENAL
• Celal Bayar Üniversitesi
• Manisa

2
Non-epitelyal malignensileri tüm over
kanserlerinin 10
3
Non-epitelyal tümörler

• Daha genç kadinlarda görülür
• Daha erken evrededir
• 60-70 stage I
• Genellikle bir overe sinirlidir
• Kemoterapiye daha duyarlidir
• Kür oranlari yüksektir
• Dogal seyri, prezentasyonu ve yönetimi epitelyal
  over tümörlerinden farklilik gösterir

4
Germ Hücreli Tümörler
97 Benign 3 Malign

• Disgerminom
• Endodermal sinüs tm (Yolk s).
• Embriyonal karsinom
• Koryokarsinom
• Poliembriyom
• Teratom
• a) Immatür
• b) Matür
• c) Mezodermal veya yüksek derecede özellesmis

5
Germ hücreli tümörlerin gelisimi
6
Teratomlar

• En sik görülen germ hücreli tümörler
• Matür, immatür
• Matür kistik teratomlar (dermoid kist)
• Malign transformasyon 0.2-2 oraninda olusabilir
  (squamöz hücreli ca)
• gt10 cm
• gt45 yas üzeri
• Hizli büyüme

7
Danny Ulahannan Gordon J.S. Rustin
2nd edition, 2011
8
Malign Germ Hücreli Tümörler

• Hizli büyüme gösterirler
• Direkt yayilim, peritoneal yüzeyler
• Akciger ve karaciger parenkim tutulumu Hematojen
  yayilim
• Lenfojen yayilim
• Epitelyal tümörlerden daha siktir

9
Disgerminomlar

• Pür ya da mikst halde
• Bilateralite orani 10-20
• Stage Ia 65-75
• Stage Ib 10-15
• Stage II ve III 15
• Stage IV 4

10
Immatür teratom

• Tüm over teratomlarinin 3
• Çogu unilateral ve solid
• Tümör grade prognostik (grade 1, 2, ve 3)

DiSaia, Creasman. Clinical Gynecologic Oncology,
2012
11
Endodermal Sinüs (Yolk Sak) Tm

• Çok hizli büyür, agresif bir tümördür
• Ort.yas 19
• Çogunlukla unilateral
• Boyutlari büyüktür (10-30 cm)
• Serum AFP düzeyleri artar

12
Diger GHT

• Embriyonel karsinoma
• Agresifdir
• Ortanca yas 15
• Endokrin bozukluklar
• Poliembriyoma
• Embriyonel dokudan olusur ve diger germ hücreli
  tümör elementlerini içerir
• Koryokarsinoma
• Çogunlukla diger germ hücreli tümörlerle birlikte

13
Semptomlar

• Akut abdominal agri
• Kronik abdominal agri
• Asemptomakik kitle
• Anormal vajinal kanama
• Abdominal distansiyon

Siklik
14
Tanisal islemler

• Anamnez, muayene
• Pelvik ultrasonografi
• Toraks, abdomen ve pelvik CT
• Tümör markirlari
• serum human chorionic gonadotropin (hCG),
• a-fetoprotein (AFP),
• lactate dehydrogenase (LDH),
• Inhibin (B formu)
• Preoperatif karyotip tayini
• Gonadoblastoma süphesi
• Pre-menarsal kiz çocuklarinda

15
Tümör markirlari
16
Evreleme

• Vertikal midline insizyon
• Batin sitolojisi
• Abdomen ve pelvik kavitenin dikkatli explorasyonu
• Karsi overin degerlendirilmesi
• Random biyopsiler
• Omentum, parakolik, pelvik yan duvar, cul-de-sac,
  vezikouterin periton ve diyafram
• Pelvik ve para-aortik lenf nodu
  sampling/diseksiyon (?)

17
SEER data, 1988-2004 1296 olgu 613 LND
683 LND -
Tip LN
Disgerminoma (n147) 28
Malign teratoma (n356) 6
Mikst GH ve non-disgerminoma (n180) 16
18
S. Kumar et al. / Gynecologic Oncology 110 (2008)
125132
19
Germ hücreli tm LN metastazi
Lenf nodu sayisi LN metastaz orani
1-10 (n327) 16.8
11-20 (n126) 17.5
21-97 (n86) 23
20
(No Transcript)
21
SEER data, 1988-2006 1083 stage I olgu 590
LND - 493 LND (10.5 upstage)
22
Lenfadenektomi overe sinirli germ hücreli
tümörlerde bagimsiz prediktör degildir
23
(No Transcript)
24
MOGHT- Evrelemede LN

• Lenfadenektomide konsensus yoktur
• Bulky ya da süpheli lenf nodlari çikarilmalidir
• Klinik erken evre tümörlerde yapilmalidir
• Stage Ia disgerminom,
• Stage Ia, grade 1 immatür teratom
• Lenfadenektomi komplikasyonlarina dikkat
• Prospektif çalismalara gereksinim vardir

25
Karsi Over

• Normal görünen bir over varsa biyopsi, wedge
  rezeksiyon yapilmamalidir
• Benign kistik teratom varsa kistektomi
• Fertilite isteyen ancak bilateral tutulumu olan
  ve postoperatif kemoterapiye aday olan hastalarda
  yaklasim güçtür
• Over korunursa kemoterapi etki etmeyebilir,
  relaps riski fazladir
• Over dokusu veya oosit dondurma seçenekleri
  düsünülebilir
• Disgenetik gonad varsa BSO
• Yogun metastatik hastalikda bile karsi over
  normalse fertilite koruyucu cerrahi düsünülebilir
  

26
Yetersiz evreleme varsa

• Histopatolojik bulgular gözden geçirilir
• Ilk operasyon kayitlari degerlendirilir
• Postoperatif abdomen CT yapilmalidir
• Kemoterapi alacaksa yeniden evrelendirme
  cerrahisine gerek yoktur
• Kemoterapi gerekmiyecekse ve sadece izlem yeterli
  ise yeniden evrelendirme yapilmalidir.

27
Germ Hücreli Tümörlerin Yönetimi
ESMO Guidelines Working Group, Annals of
Oncology, 2012
28
Kemoterapi
3-4 kür
CarboplatinEtoposid
29
(No Transcript)
30
Sitoredüktif Cerrahi
Komplet rezeksiyon (n54)
Inkomplet rezeksiyon (n22)
VAC rejimi
28 KT yaniti yok
68 KT yaniti yok
Slayton RE, Cancer, 1978
31
Sitoredüktif Cerrahi
Non-disgerminoma germ hücreli tümör
Cerrahi
PVB (Cisplatin, vinblastin, bleomycin)
Rezidüe hastalik var
Rezidü hastalik yok
Progression-free survival 34
Progression-free survival 65
GOG study, Williams SD, Ann Intern Med 1989
32
Sitoredüktif Cerrahi

• Karar bireysel olarak verilmeli
• Radikal cerrahi komplikasyonu
• Kemoterapi etkinligi düsünülmeli
• Metastatik hastalikda KT uygulanacaksa
  tartismalidir
• Radikal cerrahi kemoterapiye baslanmasini
  geciktirir
• Mikroskopik rezidü büyüyebilir

33
Second look surgery

• Komplet rezeksiyon olanlarda yarari yok
• Inkomplet rezeksiyon
• Teratom yoksa etkisiz Teratom varsa yapilabilir
  

34
Prognoz

• 5 yilli overall sagkalim
• Stage I 100
• Stag II 85
• Stage III 79
• Stage IV 71
• Rekürrens 15-25 ve yüksek oranda tedavi
  edilebilir.

35
Seks Kord-Stromal tümörler
36
Seks Kord-Stromal tümörler

• Tüm over malignensilerinin 7ini olusturur
• Çogu benigndir ya da düsük malign potansiyeli
  vardir
• Çogu erken evrededir
• Endokrin anomaliler (östrojen, androjen)
• Izoseksüel prekoks puberte
• Menometroraji
• Postmenopozal kanama
• Hiperandrojenizm

37
Granloza hücreli tümör

• Granüloza hücreli tmler yak.70ini olusturur
• Adult (95) (ort.yas 52)
• Juvenil tip (lt10 yas 44)
• Histolopatolojik malign tümörlerdir
• Seyri yavas, prognozlari iyidir
• Inhibin spesifik bir markirdir
• Inhibin B tercih edilmelidir (Aya göre sen/spe
  yük)

38
Granüloza hücreli tm
Granüloza hücreli tümörlerde endometrial
örnekleme yapilmalidir
DiSaia, Creasman. Clinical Gynecologic Oncology,
2012
39
Sertoli Leydig hücreli tm

• Çogunlukla düsük gradeli tümörlerdir,
• Androjen salgilar (virilizasyon 70-85)
• Prognostik faktörler grade ve stage
• Grade 1, klinik olarak benign
• Grade 2, klinik 11 malign
• Grade 3i klinik 59 malign
• Overall 5 y sagkalim 70dir
• Ileri evrede prognoz kötüdür

40
Seks Kord-Stromal Tm Yönetimi
41
SKST Erken evre tedavi

• BEP (en sik, 3 kür)
• Alternatif tedaviler
• Etoposide cisplatin
• cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin
• Paclitaxel ve carboplatin (BEP vs PC devam.)
• Tek ajan platinum

42
SKST Ileri evre

• Sitoredüksiyon
• Kemoterapi
• PVB (cisplatin-vinblastine-bleomycin)
• BEP
• Taxane
• Hormonal tedavi
• Medroksiprogesteron asetat
• GnRH agonist
• Megestrol acetate

Ortalama yanit orani 60-80
43
Izlem

• Relapslarin 90i ilk 2 yil içinde
• Ilk 2 yil 3 ayda, sonra 6 ayda bir muayene
• Gerekirse görüntüleme (USG, CT, MR, PET)
• Uzun süre izlem gerekir (genellikle 5 yil)
• Disgerminoma için 10 yil
• En sik rekürrens yeri
• Üst batin (55-70)
• Pelvis (30-45), retroperitoneal lenf nodlari

44
PET

• Cerrahi re-explorasyon gereksinimini azaltabilir
• Aktif tümörü saptamada sensitifdir
• Relapslari saptayabilir
• PETin spesifitesi 100, sensitivitesi 80, PPV
  100, NPV 95

De Santis M, ASCO, 2003
45
Fertilite ve teratojenite

• Fertilite korunan olgularda tedavi sonrasi normal
  menstrüel fonksiyonler geri döner
• Gebelik saglanabilir
• Tedavi erken gebelik kaybi ya da malformasyona
  yol açtigin gösteren kanit yoktur.

Gershenson DM. J Clin Oncol, 1988 Gershenson DM.
J Clin Oncol ,2007 Parkinson CA, Gynecologic
Oncology, 2011
46
Sonuç

• Non-epitelyal over tümörleri adölesan ve genç
  yetiskinlerde daha siktir
• Sagkalim oranlari yüksektir
• Kemoterapötik ajanlara duyarlidir (özellikle
  cisplatin temelli)
• Cerrahi evreleme, özellikle klinik erken evre
  olan olgularda zorunludur

47
Sonuç

• Evrelemede komplet lenfadenektomi tartismalidir,
  bulky lenf nodlari çikarilmalidir
• Erken evrede konservatif cerrahi etkin ve
  güvenlidir
• Optimal sitoredüksiyon karari kisisel olmali
• Geç dönemde rekürrensler ortaya çikabilir, yakin
  izlem zorunludur (en az 5 yil)

48
Bayramimiz Kutlu Olsun