V

1
Vývoj antibiotické rezistence u bakteriálních
puvodcu infekcí zvírat

• Antimikrobiální rezistence je jedním z
  dominantních smeru
• . Jirí Smola

2
Historie použití antibiotik ve veterinární
medicíne

• Lécba bakteriálních infekcí
• Stimulace rustu zvírat (výkrm prasat a drubeže)

3
Lécba zvírat a její specifika

• Ve velkých koncentracích se liší od téhož použití
  v humánní medicíne
• Diagnóza je stanovena jakmile cást zvírat
  vykazuje klinické príznaky
• Lécí se celé stádo, nebo hejno obecne zdravých
  zvírat v ohrožení
• Antibiotika jsou efektivnejší pri co
  nejvcasnejším podání

4
Stimulace rustu zvírat antibiotiky - konec éry

• Všeobecný zákaz používání antibiotik jako
  rustových stimulátoru od 1.1.2006 v EU
• Dusledky pro ekonomiku produkce v Dánsku
• vzrostla spotreba krmiva na 1 kg prírustku (16
  g) u drubeže
• 11 farem zaznamenalo problémy s rustem prasat
• -Avoparcin (zákaz v EU od r.1997)
• Souvislost s výskytem rezistence k vankomycinu u
  drubežích izolátu E.faecalis a E.faecium
• Virginiamicin se dále uživá v USA

5
Historie zájmu o problematiku z hlediska zdraví
cloveka

• Rezidua antibiotik v produktech ze zvírat po
  jejich podání (perorálním nebo intramamárním)
• Geny antibiotické rezistence generované u zvírat
  jako riziko pro lidské zdraví
• Je lécba infekcí cloveka kompromitována
  širokým použitím antibiotik v chovech
  hospodárských zvírat ?
• Jaká je role puvodcu zoonóz se získanou
  rezistencí ?

6
Spotreba antibiotik pouze pro terapeutické úcely
- rok 1996 (všechna zvírata)

• k dispozici byly údaje pouze z techto zemí
• Dánsko 47 454 kg
• Švédsko 20 639 kg
• Finsko 17 286 kg

7
Spotreba antibiotik v Dánsku

• Ke stimulaci
• 1994 128 000 kg
• 1998 0 kg

• Pro lécbu
• 1996 48.000 kg
• 2000 80.600 kg

8
Podíl jednotlivých skupin antibiotik pri prodeji
v EU v roce 1997 (terapie a stimulace rustu)

• Tetracykliny 66
• Makrolidy 12
• Peniciliny 9
• Aminoglykosidy 4
• Trimethoprim/sulfonamidy 2
• Fluorochinolony 1

9
Podíl jednotlivých skupin antibiotik na spotrebe
v CR ( rok 2000)

• SKUPINA Spotreba (kg) Podíl ()
• Tetracykliny 22 O93 35,8
• Peniciliny 13 815 22,4
• Diterpeny 6 604 10,4
• Sulfonamidy 5 429 8,8
• Makrolidy 5 369 8,7
• Chinolony 3 646 5,9
• Aminoglykosidy 1 523 2,9
• Potenc. sulfonamidy 1 409 2,7
• Polypeptidy 1 033 1,7
• Linkosamidy 743 1,2
• 61 664

10
Problém antibiotické rezistence - je rozšírená a
zvyšuje se její cetnost

• Definice rezistence
• Mechanismy rezistence
• Genetický základ rezistence
• Soucasné terapeutické problémy související s
  rezistencí
• Epidemiologie rezistence
• Tlumení a prevence

11
Definice rezistence

• Neexistuje shoda v definici
• biologické versus klinické hledisko
• kritické breakpointy jsou navrhovány pro výber R
  a C odlišne v ruzných zemích
• jsou vybírány na základe MIC

12
Antibiotická rezistence

• Bakterie, které nejsou inhibovány obvyklou
  dosažitelnou látkou s normálním dávkováním
  systémovou koncentrací (NCCLS)
• KLINICKÁ - je vysoce nepravdepodobné, že infekce
  odpoví dokonce na maximální dávky antibiotika
  (EUCAST)
• MIKROBIOLOGICKÁ - bakterie, které disponují
  jakýmkoliv mechanismem rezistence prokazetelným
  fenotypove nebo geneticky
• Intermediátní citlivost bakterie s MIC, která je
  mezi BP pro klinickou citlivost a klinickou
  rezistenci (EUCAST)

13
Antibiotická citlivost

• MIKROBIOLOGICKÁ citlivost zahrnuje bakterie,
  které jsou nejcitlivejšími subpopulacemi a
  postrádají (získané) mechanismy rezistence
  (EUCAST)
• KLINICKÁ citlivé jsou bakterie, které se
  ukázaly jako odpovídající na standardní
  terapeutický režim založený na in vitro
  citlivosti

14
Mechanismy rezistence bakterií

• Enzymy modifikující antibiotikum
• Snížení permeability bakteriálních obalu
• Zvýšené vylucování z bakteriálních bunek
• Modifikace cílové struktury se snížením avidity k
  antibiotiku
• Premostením cíle pomocí nového metabolitu

15
Genetický základ rezistence

• rezistence získaná
• mutací
• prenosem (horizontálním)
• plasmidy
• transpozony
• integrony

16
Výsledky testováni in vitro versus použití in vivo

• Disky použitá koncentrace odpovídá séru nikoliv
  moci
• Standardní postup v laboratori
• Interpretace rozdílná (C,I,R)
• Standard NCCLS

17
Antibiotika s indikacním omezením v CR

• Fluorochinolony (3. generace)
• Cefalosporiny (cefoperazon, ceftiofur,
  cefchinom) (258 kg)
• Gentamicin, amikacin
• Rifamycin
• Florfenikol (241 kg)

18
Soucasné návrhy- týkají se potravinových zvírat

• Snaha dosáhnout zákazu používání fluorovaných
  chinolonu a cefalosporinu 3. a 4. generace
• Dokonce i návrhy zákazu použití antibiotik, která
  jsou používána k lécbe infekcí cloveka
• S výjimkou lécby perzistentních infekcí u
  individuálních pacientu

19
Použití antibiotik v terapii hospodárských zvírat

• Individuální vetšina velkých zvírat (kun skot,
  ovce,)
• Skupinové drubež (hrabavá i vodní), prasata,
  ryby
• Antibiotické programy pro skupinové použití
  (prasata, drubež)

20
Zmeny v použití antibiotik

• Orientace na cílenou terapii bakteriálních
  infekcí
• Antibiotika pouze na predpis veterinárního lékare

21
Trendy spotreby antibiotik ve veterinární medicíne

• Chloramfenikol je zakázáno používat u
  potravinových zvírat
• snižuje se spotreba
• aminoglykosidu (toxicita, rezistence)
• fluorochinolonu
• tetracyklinu (rezistence)
• celková spotreba pro terapeutické úcely vzrustá
  po zákazu použití antibiotik ke stimulaci rustu

22
Dopad rezistence na terapii ve veterinární
medicíne

• Puvodce
• B.hyodysenteriae
• M.haemolytica
• P.multocida
• patogenní E.coli

• Rezistence
• tylosin, linkomycin
• peniciliny, tetracykliny
• tetracykliny
• multirezistence

23
Antibiotika používaná k záchrane života ruzných
druhu hospodárských zvírat

• skot (tetracykliny, cefalosporiny 3. a 4.g
  cefchinom, makrolidy, triamilidy)
• prasata (peniciliny, diterpenytiamulin,
  triamilidy)
• drubež (fluorované chinolony)
• ryby (fluorované chinolony)

24
Doporucení pro omezení negativních dopadu
rezistence na terapii

• Zavedení zásad pro racionální a strídmé použití
  antibiotik
• Zásady doporucují použití antibiotik podle
  ruzných priorit (1.,2.,3. volba)
• pro ruzné indikace /patogen a druh zvírete/
• Zohlednuje se regionální rezistence

25
Krížová rezistence antibiotik registrovaných v EU
(EMEA 1999)

• aktivní látka krížová rezistence
• florfenikol chloramfenikol
• tylosin makrolidy
• tilmikosin makrolidy
• linkomycin makrolidy ,
  klindamycin
• tiamulin makrolidy
• spektinomycin makrolidy,
  aminoglykosidy
• enrofloxacin, difloxacin chinolony
• ceftiofur (3) cefalosporiny
• cefchinom (4) cefalosporiny
• 
  aminocyklitol

26
Sledování rezistence bakterií

• 1. Jako puvodcu infekcí
• 2. Jako puvodcu zoonóz
• 3. Jako indikátorových mikroorganismu
  nepatogenní bakterie tvorící soucást bežné
  mikroflóry

27
Výskyt rezistence u patogenních kmenu E.coli
vyšetrovaných na našem pracovišti

• Hlavní problém predstavují multirezistentní
  kmeny s fenotypem rezistence na
• amoxicilin/ampicilin
• streptomycin
• tetracykliny
• sulfonamidy
• chloramfenikol
• oxolinová kyselina

28
Výskyt rezistence u kmenu E.coli izolovaných z
drubeže (EU)

• nárust rezistence k chinolonum
• Dánsko - SUL 64, NAL 32, ENR 0
• Nemecko - TTC 66, GEN 15, rezistence na ENR
  vzrustá v chovech krut (30)
• Anglie - 6 ENR (1998)
• citlivé kmeny okolo 10 až 20

29
Prenos antibiotické rezistence ze zvírat na
cloveka

• Rezistentními puvodci zoonóz
• Salmonella spp.,
• Campylobacter spp.,
• E.coli 0157 H7,
• Y.enterocolitica,
• L.monocytogenes,

30
Rizika šírení multirezistentních kmenu

• S.Typhimurium DT 104 , (ACSSuT)
• V 9 clenských zemích EU je vysoká úroven
  rezistence kmenu izolovaných z lidí a zvírat
• V ostatních zemích se šírí a výskyt je na
  vzestupu
• výskyt techto kmenu nebyl donedávna u nás problém
  
• prasata (nosicství salmonel roste)
• castý výskyt rezistence ke streptomycinu
• drubež S.enteritidis PT 8

31
Rizika šírení multirezistentních kmenu

• Campylobacter jejuni
• Nárust rezistence k chinolonum u kmenu
  zvírecího a lidského puvodu v zemích EU

32
Surveillance rezistence

• Hlavní cíle u zvírat obecne
• Salmonella spp.
• Campylobacter jejuni
• Enterococcus faecalis
• E.coli

33
Surveillance rezistence

• Kmeny pocházející z infekcí
• Kmeny ze streva zvírat
• Kmeny izolované z potravin
• Kmeny z prostredí

34
Prenos rezistentními komenzály

• E.coli,
• Enterococcus spp. -rezistence k vankomycinu
• Dánsko po zákazu stimulátoru rustu poklesl
  výskyt vankomycinové rezistence u kmenu
  pocházejících z drubeže z 8O na 10
• u kmenu pocházejících z prasat z 65 na 25
• (Wegener)

35
Antibiotika používaná k záchrane života u ruzných
druhu malých zvírat

• pes (tetracykliny, cefalosporiny,
  makrolidy)
• kocka (peniciliny, diterpeny)
• malí savci (fluorované chinolony)

36
Schválená antibiotika pro testování in vitro u
psa

• Ampicilin
• Penicilin
• Amoxiciliin/klav
• Ceftiofur
• Cephalotin
• Gentamicin
• Kanamycin
• Spektinomycin

• Tetracykliny
• Chloramfenikol
• Erytromycin
• Klindamycin
• Sulfamethoxidin
• SXT
• Enrofloxacin

37
Doplnková antibiotika pro testování u psa

• Cefazolin
• Cefoxitin
• Imipenem
• Tobramycin
• Vankomycin

• bez vyšetrováno
• nevyšetrováno na ÚMI bežne

38
Mezilaboratorní srovnávací studie v Nemecku
(Winkenwerden et al. 2004)

• Do 6 laboratorí odeslali k vyšetrení 20 vzorku
  moci odebraných od psu
• Pouze dve se shodovaly v nálezech a výsledcích
  rezistence (12 antibiotik)
• Zjištena nízká shoda
• nejvetší rozdíl C.urealyticum (C až R)
• shoda v 75 antibiogramu

39
Rozdíly ve výsledcích mezi laboratoremi

• Veterinární - versus humánní
• Humánní laboratore v CR mají vlastní systém,
  který rozlišuje pouze C nebo R
• Univerzitní versus státní versus malé laboratore
• Kvalita vyšetrení je znacne rozdílná

40
Bakterie s castou rezistencí

• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas spp.
• Staphylococcus spp. (S.aureus)

41
Výskyt rezistence u izolátu Staphylococcus
intermedius z kuže a moci psu

• Antibiotika s R
• Penicilin
• Tetracykliny
• Erytromycin
• Chloramfenikol
• Linkomycin
• Sulfametoxazol/
• trimetoprim
• Antibiotika s C
• Amoxicillin/klavulanát
• Oxacillin
• CAZ
• Enrofloxacin

42
Vývoj antibiotické rezistence (podle výskytu)
u S.intermedius psího puvodu v letetch1998-2003
43
Výskyt rezistence u izolátu Pseudomonas
aeruginosa z kuže a moci psa

• Antibiotika s R
• Tetracykliny
• Gentamicin
• Kolistin
• Enrofloxacin
• Antibiotika s C
• Imipenem
• Amikacin

44
Výskyt rezistence u izolátu Proteus mirabilis z
kuže a moci psa

• Antibiotika s R
• Penicilin
• Amoxicilin/
• klavulanát
• Gentamicin
• Enrofloxacin
• Antibiotika s C
• Ceftazidim

45
Výskyt rezistence u kmenu S.intermedius
izolovaných ze psu u nás, Evrope a USA

• nárust rezistence pokracuje
• citlivé kmeny se vyskytují okolo 10 až 20
• vyskytují se kmeny s multirezistencí
• (penicilíny, makrolidy, tetracyklíny, linkosamidy)

46
Je nutné zjištovat MIC ?

• ANO
• u vybraných puvodcu a indikací

• NE
• vysoké náklady a vyšetrení

47
Rozpetí hodnoty MIC difloxacinu
48
Dopad rezistence na terapii malých zvírat

• Puvodce
• S.intermedius
• P. aeruginosa
• Smíšené infekce

• Rezistence
• peniciliny, tetracykliny
• multirezistence

49
Epidemiologie rezistence

• V prípade psa a kocky muže dojít k nozokomiálnímu
  šírení kmenu s multirezistencí

50
Prenos antibiotické rezistence z malých zvírat
na cloveka a obrácene

• Rezistentními puvodci zoonóz
• Salmonella spp., Campylobacter spp., E.coli 0157,
  Y.enterocolitica, S.aureus
• Rezistentními komenzální druhy E.coli,
  Enterococcus spp.

51
Tlumení antibiotické rezistence

• Racionální použití
• Redukce šírení rezistence
• Surveillance nebo monitorování

52
Doporucení pro omezení negativních dopadu
rezistence na terapii

• Zavedení zásad pro racionální a strídmé použití
  antibiotik
• Zásady doporucují použití antibiotik podle
  ruzných priorit (1.,2.,3. volba)
• pro ruzné indikace /patogen a druh zvírete/
• Zohlednuje se regionální rezistence

53
Citlivost a rezistence obligátne anaerobních
bakterií(empirická terapie až 5 dnu)

• Citlivost
• Chloramfenikol, fluorfenikol
• Klindamycin
• cef2.G, cef 3.G
• Penicilíny mimo B. fragilis
• Metronidazol
• (res C. difficile)

• Rezistence
• prirozená AMG,
• puvodní fluorované chinolony
• cef1.G, peniciliny
• Nepredvídatelná je úcinnost tetracyklinu, SXT ani
  když jsou C