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PÁNCREAS EXOCRINO
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

• DR. MARCO ANTONIO HERNÁNDEZ GUEDEA

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PÁNCREAS EXOCRINO

• Aparece mencionado en el año 310-250 A.C. en los
  escritos de Eristates
• Rufo de Efeso le pone el nombre de páncreas de
  griego pan todo kreas carne
• Wirsung describió el conducto principal en 1642
• Vater en 1720 menciona el ensanchamiento del
  conducto en su unión con colédoco
• Santorini 1734 descubre el conducto accesorio

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PÁNCREAS EXOCRINO

• ANATOMlA
• Órgano retroperitoneal situado detrás del
  estómago y del epiplón menor
• Se extiende desde el duodeno medial y superior a
  la izquierda hasta el hilio esplénico
• Por delante de la Aorta, vena cava inferior, vena
  esplénica y glándula suprarrenal izquierda

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PÁNCREAS EXOCRINO

• Se divide en
• Cabeza
• Cuello
• Cuerpo
• Cola

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PÁNCREAS EXOCRINO

• IRRIGACIÓN
• Irrigada principalmente por tronco celiaco a
  través de arteria esplénica y gastroduodenal y de
  la arteria mesentérica superior
• Drenaje venoso a través de venas esplénicas,
  mesentérica superior y porta

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PÁNCREAS EXOCRINO
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PÁNCREAS EXOCRINO

• INERVACIÓN
• Tiene inervación simpática y parasimpática del
  sistema neurológico vegetativo
• La via principal del dolor pancreático la forman
  fibras nociceptivas del páncreas que se dirigen a
  los ganglios celiacos y da nervios esplácnicos y
  llegan a la cadena simpática torácica
• Generalmente los nervios viajan en sentido de las
  arterias que irrigan al páncreas

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PÁNCREAS EXOCRINO

• CONDUCTOS
• Principal Wirsung (cruza a nivel de T12 L2)
• Accesorio Santorini es de menor diámetro que el
  principal

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PÁNCREAS EXOCRINO

• EMBRIOLOGlA
• Aparece en la 4ta semana de 2 esbozos
  endodérmicos del duodeno

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PÁNCREAS EXOCRINO

• ANOMALlAS CONGÉNITAS
• Páncreas divisum
• Páncreas ectópico
• Páncreas anular
• Quiste pancreático del desarrollo

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PÁNCREAS EXOCRINO

• FISIOLOGlA
• Secreta 2.5 lts diarios de jugo pancreático
• Líquido claro incoloro, con abundante bicarbonato
• Contiene 6-20 gr de proteína
• Su función es alcalinizar el duodeno y la
  digestión de alimentos

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PÁNCREAS EXOCRINO

• FISIOLOGlA
• Más del 90 de la secreción son enzimas
  digestivas
• Son proteínas almacenadas como proenzimas
  inactivas
• Hay secreción de amilasa, lipasa, ribonucleasas
  que son enzimas activas
• Hay secreción de factores liberadores de
  colecistocinina y de péptido intestinal

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PÁNCREAS EXOCRINO

• PANCREATITIS
• Inflamación no bacteriana del tejido pancreático
• Puede ser aguda o crónica
• Las lesiones anatomopatológicas son necrosis del
  parénquima y de la grasa pancreática
• La magnitud de la reacción inflamatoria varia de
  acuerdo a la gravedad del episodio

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PÁNCREAS EXOCRINO

• ETIOLOGlA
• 70-80 son de origen biliar
• 10-15 son idiopáticas
• 10-15 son de origen múltiple
• (medicamentos, DM, alcohol)

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PÁNCREAS EXOCRINO
Etiología de la pancreatitis
Pancreatitis aguda Abuso de alcohol Cálculos en la vía biliar CPRE Fármacos Hipercalcemia Hiperlipidemia Idiopática Infecciones Isquemia Parásitos Picadura de escorpión Postoperatoria Traumatismos
Pancreatitis crónica Abuso de alcohol Autoinmunitaria Hereditaria Hipercalcemia Hiperlipidemia Idiopática Obstrucción distal
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PÁNCREAS EXOCRINO

• CUADRO CLlNICO
• Dolor abdominal
• Náusea
• Vómito

Transflictivo
Epigastrico con irradación a HCD.
HCI, parte baja de tórax
Inicio brusco y progresivo
Dolor constante y creciente
Atenúa en posicion de gatillo
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PÁNCREAS EXOCRINO

• HALLAZGOS FlSICOS
• Pacientes buscan posición antiálgica
• Postración
• Hipertermia
• Taquicardia, taquipnea, hipotensión
• Derrame pleural

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PÁNCREAS EXOCRINO

• Alteraciones del estado de alerta
• Ictericia
• Distención abdominal
• Grey turner
• Cullen
• Induracion subcutánea, eritema

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PÁNCREAS EXOCRINO
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PÁNCREAS EXOCRINO

• DIAGNÓSTICO
• BH
• ES
• QS
• PFH
• AMILASA
• Niveles aumentan 2-12 hrs después del inicio de
  los síntomas
• 3-6 días para normalizarse

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PÁNCREAS EXOCRINO

• ESTUDIOS DE IMAGEN
• Radiografía de tórax
• Radiografías simples de abdomen
• Ecografía de abdomen
• TC

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PÁNCREAS EXOCRINO
Diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda
Colecistitis o colangitis Isquemia o infarto mesentérico Obstrucción intesntinal Perforación de víscera hueca
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PÁNCREAS EXOCRINO

• PRONÓSTICO DEL EPISODIO AGUDO
• Signos pronósticos de Ranson

Pancreatitis por cálculos biliares
En el momento del ingreso En las primeras 48 hrs
Edad gt 70 años Leucocitos gt18 000/mm3 Glucosa gt220 mg/dl LDH gt40 UI/L AST gt250 U/dl Descenso del Hto gt10 Elevación del BUN gt2 mg/dl Ca lt8 mg/dl Deficit de base gt5 mEq/L Secuestro de líquidos gt4 L
Causa distinta de litiasis
Edad gt 55 años Leucocitos gt16 000/mm3 Glucosa gt200 mg/dl LDH gt350 UI/L AST gt250 U/dl Descenso del Hto gt10 Elevación del BUN gt2 mg/dl PaO2 lt55 mmHg Ca lt8 mg/dl Deficit de base gt4 mEq/L Secuestro de líquidos gt6 L
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PÁNCREAS EXOCRINO

• TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
• Tratamiento del dolor
• Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas
  
• SNG
• Profilaxis antibiótica
• Soporte nutricional

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PÁNCREAS EXOCRINO

• Complicaciones
• Colecciones agudas de líquidos
• Necrosis pancreática
• Suedoquiste pancreático
• Absceso pancreático

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PÁNCREAS EXOCRINO

• Diagnóstico de complicaciones
• Ecografía
• Tomografía computada
• Biopsia guiada por ecografia

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PANCREAS EXOCRINO

• Tratamiento de las complicaciones
• Drenaje por punción
• Drenaje con catéteres
• Drenaje interno
• Cirugía

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Pancreatitis crónica

• Lesiones irreversibles del tipo fibrosis
  pancreática y pérdida de la función del tejido
  pancreático exocrino, endocrino, o de ambos
• Causa más frecuente, abuso de alcohol

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Pancreatitis crónica

• DIAGNÓSTICO
• Cuadro clínico insidioso
• Dolor epigástrico irradiado a espalda
  desencadenado por alimentos o alcohol
• No se diferencian clinicamente de los ataques
  agudos
• 60-80 de los pacientes con antecedente de
  alcoholismo
• DM, esteatorrea denotan que se ha perdido parte
  de la función pancreática

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Pancreatitis crónica

• ESTUDIOS DE IMAGEN
• Radiografías o TC demuestran calcificaciones
  pancreáticas que resultan diagnósticas de la
  pancreatitis crónica
• CPRE

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Pancreatitis crónica

• PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA
• Se requiere de una pérdida de más del 90 de la
  función exocrina para que se produzca esteatorrea

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Pancreatitis crónica

• EVOLUCIÓN NATURAL
• Enfermedad indolora
• Enfermedad sintomática

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Pancreatitis crónica

• Tratamiento del dolor
• Tratamiento médico
• Tratamiento endoscópico
• Técnicas neuroablativas
• Tratamiento quirúrgico

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Pancreatitis crónica
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TUMORES PANCREÁTICOS

• Benignos
• Cistoadenoma seroso
• Cistoadenoma mucinoso
• Tumor mucinoso papilar

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Adenocarcinoma de páncreas
• 5ta causa de muerte por cáncer en EU
• Más frecuente en hombres
• 80 ocurre alrededor de los 50-60 años
• Menos del 2 afecta a menores de 40 años

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• 80-90 son adenocarcinomas ductales
• 70 aparecen localizados en la cabeza del
  páncreas
• Por lo general al momento del diagnóstico miden
  más de 3 cm
• Son frecuentes las zonas de invasión vascular y
  linfática alrededor del tumor

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Otros tipos malignos de tumores son
• Pancreatoblastoma
• Liposarcomas
• Plasmocitomas
• Linfomas
• Carcinomas de células acinares

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Cuadro clínico

Frecuentes Infrecuentes
Cancer de cabeza de pancreas Pérdida de peso 92 Dolor 72 Ictericia 82 Coluria 63 Acolia 62 Anorexia 64 Náusea 37 Debilidad 35 Prurito 35 Vómito 37
Cancer de cuerpo y cola
Pérdida de peso 100 Dolor 87 Debilidad 43 Anorexia 33 Náusea 45 Vómito en el 37 Ictericia 7 Coluria 5 Acolia 6 Prurito 4
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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Diagnóstico
• Historia clínica
• Ecografia de abdomen
• TC
• CPRE
• USE
• Marcadores tumorales
• (CEA, Ca 19-9)

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Estadificación del cáncer de páncreas

ESTADIO ESTADIO T ESTADIO N ESTADIO M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1,T2,T3 N1 M0
III T4 CUALQUIER N M0
IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1
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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Cirugía de resección de los tumores de la cabeza
  del páncreas y del páncreas menor

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS
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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Complicaciones de la pancreatoduodenectomía
• Mortalidad 2-4
• Dehiscencias anastomóticas
• Dehiscensia de la anastomosis pancreática 15-20
  ocasiona una fístula pancreática
• Retraso en el vaciamiento gástrico 15-40
• Abscesos intraabdominales

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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Resultados de la pancreaticoduodenectomía
• Tasa de supervivencia a los 5 años 15-20
• Márgenes negativos supervivencia a los 5 años del
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TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

• Tratamiento no quirúrgico o paliativo
• Endoprótesis
• Tratamiento quirúrgico paliativo
• Colecistoyeyunostomía
• Coledocoyeyunostomia

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TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATODUODENALES

• 3-12 de los pacientes con un traumatismo
  abdominal grave sufre lesiones pancreáticas
• Lesión pancreática aislada es muy rara
• 2/3 obedecen a traumatismos penetrantes
• 1/3 contusiones
• Tasa de mortalidad por las contusiones 17-19
• Mientras 3-5 lesiones penetrantes

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TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATODUODENALES

• 15-22 heridas por pistolas
• 46-56 por escopeta
• Diagnóstico
• Amilasa elevada en la mayoría de los casos
• TC
• Tratamiento depende de la ruptura del conducto
  pancreático, lesiones de vasos importantes y
  lesiones duodenales

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TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATODUODENALES

• CPRE en evaluación tardía de probables lesiones
  de conducto pancreático

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TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATODUODENALES
Clasificación de lesiones dudodenales Grado I contusión o laceración leve sin lesión de conducto Grado II contusión o laceración importante sin laceración de conducto Grado III sección o lesión distal con traumatismo ductal Grado IV sección o lesión proximal de la ampolla Grado V rotura masiva de la cabeza del páncreas
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TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATODUODENALES

• Tratamiento
• Observación y drenaje
• Desbridación, drenaje y posible reparación
• Resección distal, posible drenaje de Y Roux
• 4 y 5 control de daño, hemostasia, drenaje
  resección y posible drenaje de Y de Roux,
  pancreaticoduodenectomia

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TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS Y PANCREATODUODENALES