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L ARRET CARDIAQUE

• Dr MAITRE Département de médecine d urgenceCESU
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INTRODUCTION

• On ne peut pas faire face à une situation que
  l on n a pas correctement évaluée

• L approche du malade en situation d urgence
  est toujours la même ce qui change ce sont les
  moyens mis en œuvre pour y faire face

• Nécessité d un bilan précis

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BILAN EN SITUATION D URGENCE

• Nécessité d un bilan de la situation

• Bilan circonstanciel

• Bilan des fonctions vitales

• Bilan lésionnel

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Bilan circonstanciel

• Evaluation des risques pour les victimes, les
  témoins et le secouristes

• Evaluation des circonstances de l accident
• cinétiques
• présence d éléments aggravants

• Evaluation du nombre de victimes et des
  dominantes lésionnelles

PERMET L ETABLISSEMENT D UN BILAN D AMBIANCE
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BILAN VITAL
L ordre d exploration est toujours le même et
correspond à une logique physiologique. On ne
trouve jamais de patient en arrêt
cardio-respiratoire qui soit conscient. De même
un patient en arrêt circulatoire ne ventile
jamais.

• Y a-t-il une hémorragie externe ?

• La conscience

• La ventilation

• La circulation

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BILAN LESIONNEL

• Il doit être complet et systématique

• Il recherche des signes fonctionnels, des signes
  d inspection de palpation et d auscultation

• Le faire toujours dans le même ordre pour éviter
  les oublis

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L arrêt cardiaque

• Le diagnostic d arrêt cardiaque est donc
  toujours clinique et est la conclusion du bilan
  initial

• Le malade est inconscient

• Il ne ventile pas

• On constate une absence de pouls carotidien ou
  fémoral chez l adulte, ou huméral chez l enfant

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L arrêt cardiaque

• le pronostic de l ACR dépend de la durée de
  l hypoxie cérébrale

• En effet les différents organes n ont pas la
  même sensibilité à l hypoxie ni la même capacité
  de régénération

• La mort des cellules cérébrales débutent dès les
  2 premières minutes d hypoxie et s accélèrent
  rapidement

• Après 4 minutes plus de 50 des cellules
  cérébrales sont mortes entraînant des séquelles
  graves et irréversibles

• Après 8 à 9 minutes la totalité des cellules
  cérébrales sont mortes

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(No Transcript)
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L arrêt cardiaque

• IL EST DONC IMPERATIF D AGIR AU PLUS VITE POUR
  OXYGENER LES ORGANES NOBLES ET SURTOUT LE CERVEAU

• IL FAUT DEBUTER UNE REANIMATION
  CARDIO-RESPIRATOIRE SI POSSIBLE DANS LES 2
  PREMIERES MINUTES

• CETTE RCP COMPRENDRA UNE VENTILATION
  ARTIFICIELLE ET UN MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

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L arrêt cardiaque

• Le secouriste seul
• Après le constat de l inconscience le secouriste
  appelle à laide (Régulateur du SAMU ou à
  lhôpital le régulateur de garde).
• Puis il bascule prudemment la tête en arrière et
  on regarde dans la bouche afin de pouvoir enlever
  un éventuel corps étranger avec les doigts en
  crochet ou en pince

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L arrêt cardiaque

• Le secouriste sassure ensuite de labsence de
  ventilation pendant 10 secondes
• Puis il senquiert de la présence à proximité
  dun DEA
• Enfin il contrôle labsence de pouls carotidien
  chez ladulte ou huméral chez lenfant.
• Alors il débute immédiatement les compressions
  thoraciques alternées avec la ventilation sur un
  rythme de 30/2 en commençant par les compressions.

• Chez l enfant, ou chez le nourrisson les causes
  respiratoires sont prédominantes dans l ACR et
  imposent une réoxygénation rapide. Il faudra donc
  réaliser 5 insufflations avant de commencer les
  compressions thoraciques sur un rythme de 30/2
  seul ou 15/2 à deux sauveteurs

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L arrêt cardiaque

• A deux sauveteurs
• La procédure est la même
• Etre à deux permet déchanger les rôles tous les
  5 cycles (au moment ou on contrôle le pouls
  carotidien) pour éviter la fatigue et donc la
  perte de performance.
• On peut utiliser un insufflateur manuel pour la
  ventilation

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L arrêt cardiaque

• Si on est en possession d un défibrillateur
  semi-automatique
• Lattitude va dépendre de lancienneté de lACR
• Soit le patient est en arrêt depuis moins de 5
  minutes ou un secouriste a débuté une RCP en
  moins de 5 minutes
• ? Mettre en œuvre immédiatement le DAE tout en
  commençant la RCP
• Soit la victime est en arrêt depuis plus de 5
  minutes
• ? Faire 5 cycles de RCP chez ladulte ou 10
  cycles chez lenfant avant de mettre en œuvre le
  DAE

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L arrêt cardiaque

• Une fois le DAE posé une analyse du rythme
  cardiaque est effectuée.
• Soit un choc est recommandé et / ou effectué
• ? Après le premier choc reprendre la RCP pendant
  deux minutes sauf en cas de signe manifeste de
  vie
• Soit aucun choc nest recommandé
• Continuer la RCP jusquà larrivée dun médecin

Dans tous les cas le DAE continue de surveiller
le patient et il faut donc impérativement se
conformer au indications de lappareil qui
relancera des analyses du rythme cardiaque
régulièrement et proposera des chocs si nécessaire
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L arrêt cardiaque

• On continue cette RCP jusqu à une reprise de
  l activité cardiaque spontanée et/ou
  respiratoire ou bien jusqu à ce qu un médecin
  ne prenne le relais

• Pendant la RCP on contrôlera toutes les 2
  minutes (soit environ 5 cycles) le pouls et la
  ventilation

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L arrêt cardiaque

• DANS UN SERVICE HOSPITALIER ?

• L urgence de l oxygénation cérébrale impose la
  même attitude.

• La pose d un abord veineux par exemple ne doit
  pas primer et ne sera réalisé que lors de la
  venue de renforts médicaux ou de collègues

• Par contre l utilisation de l oxygène doit
  être la plus rapide possible (BAVU et obus d O2
  amenés au plus vite)

• Pour les services équipés, le DSA est également
  une priorité

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L arrêt cardiaque
La DEFIBRILLATION

• Sur les 60 000 ACR annuels en France 80 sont
  des fibrillations ventriculaires

• Plus on intervient rapidement plus on a de
  chances de réduire la fibrillation ventriculaire
  et donc de resynchroniser les cellules
  myocardiques

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L arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION

• Lors d un ACR on observe 3 types d activités
  électriques

• Une activité désordonnée La FIBRILLATION
  VENTRICULAIRE

• Une absence d activité électrique l ASYSTOLIE

• Une activité électrique quasi normale
  DISSOCIATION ELECTRO-MECANIQUE

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L arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION

• Seule la fibrillation ventriculaire est une
  indication de défibrillation par choc électrique
  externe

• Le choc électrique ramenant toutes les cellules
  myocardiques en phase réfractaire essaye de les
  resynchroniser

• L asystolie et la dissociation
  électro-mécanique ne sont pas des indications de
  choc électrique externe mais doivent bénéficier
  d une RCP de base

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L arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION

• Elle peut être soit manuelle et donc médicale
  soit semi-automatique et mise en œuvre par des
  personnels non médicaux

• Elle doit être mise en œuvre dès le constat de
  l ACR, ou en tout cas dès que possible

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L arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION

• Dans le cadre de la prise en charge de l ACR la
  DSA va se mettre en place en fonction de
  lancienneté de larrêt et de lexistence ou non
  dune RCP en cours

• Pendant que 2 sauveteurs prennent en charge une
  RCP de base, le sauveteur responsable du DSA le
  met en place en l allumant et en collant les
  électrodes

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L arrêt cardiaque
LA DEFIBRILLATION

• L équipe suit ensuite les directives du DSA en
  suivant les consignes de sécurité dont le
  sauveteur responsable DSA est le garant

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L arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR

• Le médecin se place à la tête du patient et
  réalise le bilan des fonctions vitales.

• Il assure ensuite la ventilation au BAVU pendant
  que l infirmière placée à la droite du patient
  prépare le matériel d intubation (lunettes de
  protection, sonde d intubation vérifiée,
  seringue vide pour gonfler le ballonnet,
  laryngoscope équipé d une lame moyenne,
  sparadrap pour fixer la sonde)

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L arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR

• L IDE prépare également une seringue avec 3 mg
  d adrénaline dans 10 cc de sérum salé à 0,9
  pour administration endo-trachéale

• Dans le même temps l ambulancier se place à
  gauche du patient et appose sur le thorax de
  celui-ci les palettes du défibrillateur
  permettant au médecin d analyser le tracé
  électrique du patient et prendre la décision de
  défibrillation

• C est l ambulancier qui délivre le choc sur
  l ordre du médecin

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L arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR

• Le médecin intube le patient en posant une sonde
  oro-trachéale et injecte les 3 mg d adrénaline
  préparés par l IDE dès que possible

• Pendant l intubation l ambulancier pose les
  électrodes du scope de monitoring cardiaque et
  l infirmière prépare et pose un abord veineux
  périphérique avec du sérum salé 0,9

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L arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR

• Pendant la prise en charge le patient
  bénéficiera d un monitoring de son tracé ECG, de
  sa tension artérielle, de sa saturation
  capillaire en O2, et de l ETCO ou mesure du CO2
  expiratoire.

• L ETCO est le reflet du métabolisme cellulaire.
  Pour que le patient expire du CO2 il faut que ses
  cellules en produisent et que par conséquent
  elles conservent un métabolisme actif

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L arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR

• Le soluté de la voie veineuse sera du sérum salé
  à 0,9 pour éviter des variations de glycémies
  induites par la perfusion de sérum glucosé et qui
  seraient délétères pour le tissu cérébral déjà en
  souffrance

• La place du bicarbonate Le bicarbonate n est
  plus utilisé de manière systématique du fait de
  l acidose intracellulaire qu il induit. Il sera
  donc utilisé après une réanimation de longue
  durée pour contrer l acidose intravasculaire
  responsable d une hyperkaliémie. Il sera
  également utilisé en cas d hyperkaliémie connue
  ou d acidose sévère.La dose sera de 1 mmol/kg

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L arrêt cardiaque
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR

• En cas d arrêt sur un choc hémorragique un
  soluté de remplissage et des produits sanguins
  labiles pourront être utilisés

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L arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS

• Asystolie
• Adrénaline 1 mg IV puis 1 mg IV toutes les 2 mn
• En intra trachéal il faut multiplier les doses
  par 3 et les préparer dans 10 cc de sérum
  physiologique

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L arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS

• Fibrillation ventriculaire
• Choc électrique externe à 200 joules 2 fois de
  suite puis à 360 joules autant de fois que
  nécessaire
• Adrénaline 1 mg IV suivi de 2 mn de RCP suivi
  d un CEE et ainsi de suite
• Xylocaïne 1mg / kg ou cordarone 2 ampoules IV en
  20 mn à la seringue électrique pour éviter la
  récidive

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L arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS

• Dissociation électromécanique
• Traitement de la cause (pneumothorax,
  tamponnade)
• Intubation idem
• Adrénaline idem
• Calcium si hyperkaliémie ou si hypocalcémie
• bicarbonate si plus de 20 mn d arrêt sans RCP

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L arrêt cardiaque
LES MEDICAMENTS

• Après reprise d une activité cardiaque
  spontanée la tension artérielle sera soutenue par
  de l adrénaline à la seringue électrique ou par
  de la noradrénaline ou par de la dopamine ou de
  la dobutamine

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L arrêt cardiaque
CONCLUSION

• Actuellement, en France les chances de survie
  sans séquelle à un ACR sont inférieures à 2

• L amélioration de ces chiffres se fera qu en
  renforçant le premier maillon de la chaîne de
  survie qui s installe autour du patient.

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L arrêt cardiaque
CONCLUSION
Le premier maillon de la chaîne de survie
progressera

• En augmentant la formation du public et du
  personnel soignant à la RCP de base (exemple la
  formation apprendre à porter secours à l école
  et la formation des étudiants en soins infirmiers
  aux gestes de premiers secours)

• En augmentant le nombre des personnels non
  médicaux formés à l utilisation du DSA et en
  multipliant le nombre de machine opérationnelles
  (services hospitaliers non médicalisés 24 h / 24,
  postes de secours des associations de secourisme,
  lieux publics)

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L arrêt cardiaque
AVEZ VOUS DES QUESTIONS ?