70-j

1
Besuch der alten Dame
1987

• 70-jährige Frau
• 2 Schwangerschaften komplikationslos
• keine relevante VE, immer gesund
• plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in
  der Wade
• Phlebographie proximale Venenthrombose rechts

2
Besuch der alten Dame
1987

• 3 x 7.500 E UFH s.c./Tag
• Monitoring mittels APTT
• Umstellung auf Marcoumar
• Marcoumar (TT 7-12) über 6 Monate
• Tragen eines Kompressionstrumpfes (abgelehnt)

3
Besuch der alten Dame
2007

• Mittelschweres PTS rechtes Bein
• April mehrwöchige Reise in den Fernen Osten
  (Hongkong, China, ) -gt Thromboseprophylaxe mit
  NMH während der Langstreckenflüge
• Mai Kurzatmigkeit bei längerem Gehen ( 1 h),
  Schmerzen und Schwellung linke Großzehe, Fieber
• Stationäre Aufnahme Pneumonie (AB-Behandlung,
  Thrombose-prophylaxe), akuter Gichtanfall (NSAR)
  -gt deutliche Besserung -gt Entlassung
• Juni wieder kurzatmig beim längeren Gehen
• Juli starke Atemnot beim Gehen -gt Synkope -gt
  Spitalsaufnahme (Intensivstation)
• Spiral-CT zentrale bds., Duplex tVT re.

4
Prognostic assessment clinical features
Geneva prognostic score, Aujesky 2006
5
Contraindications to thrombolysis
6
Indications for thrombolysis
7
Thrombolysis
8
Heparin
Caveat HIT II
Caveat renal failure
9
Indications for heparin
10
2007
Besuch der alten Dame

• Niedermolekulares Heparin
  (2 x 60 mg
  Lovenox s.c./ Tag)
• Marcoumar (INR 2 - 3)

11
Duration of anticoagulation
12
Duration of anticoagulation
13
2007
Besuch der alten Dame

• Niedermolekulares Heparin
  (2 x 60 mg
  Lovenox s.c./ Tag)
• Marcoumar (INR 2 - 3)
• Oktober weitgehend beschwerdefrei, Marcoumar
  wegen schlechter Compliance abgesetzt
• PTS stärker

14
Besuch der alten Dame
2009

• April Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen
• A. femoralis-Stenose re. -gt Stent -gt 100 mg ASS
  (Dauertherapie)/75 mg Plavix (4 Wochen)

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Besuch der alten Dame
2009

• Mai Sturz auf die re Hüfte -gt pertrochantäre
  Fraktur
• Arixtra 2,5 mg/Tag ASS
• dynamische Hüftschraube -gt instabil -gt
  Implantation eines künstlichen Schenkelhalskopfes
• Rehabilitation -gt teilweise Immobiltät (Krücke)
• Juli Arixtra ex

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Besuch der alten Dame
2009

• Dezember Synkope -gt NFA -gt DD gtgt 10, BNP 1600,
  Spiral-CT zentrale PE bds.
• Duplex-Sonographie bds. prox. Thrombose
• 2 x 5000 E Fragmin s.c./Tag (50 kg), ASS weiter

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Besuch der alten Dame
2009

• 5. stationärer Tag Synkope nach Gang auf die
  Toilette

18
Inferior vena cava filter

• may provide life-long protection against PE
• Possible complications
• Insertion site thrombosis (10)
• DVT (20)
• PTS (40)
• Vena cava occlusion (22 at 5 yrs, 33 at 9 yrs)
• Migration, device thrombosis (10)
• Long-term anticoagulation recommended

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Inferior vena cava filter (ESC)

• may be used when there is an absolute
  contraindication to an anticoagulation and a high
  risk of VTE recurrence (IIb, B)

20
Besuch der alten Dame
2009

• Fragmin/ASS weiter
• permanenter Cava-Schirm
• Thrombophiliediagnostik

21
Laboratory thrombophilia screening
Kyrle Eichinger, Lancet 2010
22
Besuch der alten Dame
2009

• Fragmin/ASS weiter
• permanenter Cava-Schirm
• Thrombophiliediagnostik normal
• ? Xarelto 20 mg/Tag

23
EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT
Recurrent VTE and related death
HR0.68 (95 CI 0.441.04) plt0.001 for
non-inferiority p0.08 for superiority
EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010
24
EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT
Clinically significant bleeding
EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010
25
EINSTEIN-PE
Büller et a., NEJM 2012
26
EINSTEIN-PE
Büller et a., NEJM 2012
27
EINSTEIN-PE
Büller et a., NEJM 2012
28
Xarelto Zulassung bei VTE
Neue Antikoagulantien

• Dosierung
• 2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach
• 1 x 20 mg tgl.

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Besuch der alten Dame
2010

• seit 4/2010 zunehmende Kurzatmigkeit, zuletzt nur
  mehr einige Schritte möglich
• kardiologische DU deutlich erhöhte
  Rechtherzbelastung, Verdacht auf beginnende
  Lungenhochdruck
• hämatologische DU Fe-Mangelanämie (Hb 6 g/dl)
• gastrointestinale DU Hiatushernie, Gastritis
• Transfusionen, Fe-Substitution, PPI
• ASS weiter, Reduktion auf Xarelto 10 mg/Tag

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Besuch der alten Dame
2010/2011

• 11/2010 Kurzatmigkeit
• DU DD normal, Hb 8g/dl, Melaena
• ASS, Xarelto ex Transfusionen -gt Besserung -gt
  Entl.
• 7 Tage später schwere Kurzatmigkeit -gt Synkope
• DU DD erhöht, CT zentrale PE li., Cavaschirm
  thrombosiert
• 2 x 5000 E Fragmin s.c./d -gt Xarelto 15 mg/d -gt
  Entl. (GFR 25 ml/min)

31
Besuch der alten Dame
2010/2011 - 2013

• 1/2011 Sturz beim Toilettengang -gt
  Steißbeinfraktur -gt 2 Wo. stat. Unfall -gt 3
  Wochen Rehab. -gt massive Beinschwellung bds.
• 12/2012 Xarelto 15 mg tgl., Kurzatmigkeit bei
  geringer körperlicher Belastung, mäßiggradige
  Beinschwellung re., ansonsten Wohlbefinden
• 4/2013 schwere Kurzatmigkeit bei geringster
  körperlicher Belastung ? NFA tachykardes VHFL ?
  Entwässerung/ß-Blocker ? dzt. normofrequent ohne
  Arrhythmicum, 15 mg Xarelto, Wohlbefinden