Art

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Artérite oblitérante de laorte et des membres
inférieurs
Maria BALICE PASQUINELLI, HOPITAL BROUSSAIS
HEGP Cours IFSI 2è année
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Artériopathie oblitérante de laorte et des
membres inférieurs - Plan du cours

• Définition
• Facteurs de risque et causes
• Facteurs de risque CV
• Causes cardiaques
• Causes générales
• Causes locales
• Physiopathologie et répercussions
• Signes cliniques
• Lischémie aiguë de membre urgence
  médico-chirurgicale
• Diagnostic
• Traitement
• Des FDRCV
• Médicamenteux
• Mesures hygiénodiététiques
• Interventionnel
• Surveillance
• Education et suivi

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DéfinitionLartérite des membres inférieurs
correspond à une atteinte de la paroi des artères
des membres inférieurs, le plus souvent en
rapport la maladie athéromateuse (responsable de
la formation de plaques au niveau de la paroi de
lartère).Cette atteinte est responsable de la
diminution du diamètre des artères qui vont ainsi
finir par se boucher.L'artérite des membres
inférieurs est une des localisations
préférentielles de la maladie athéromateuse avec
les localisations cérébrales en particulier
carotidiennes, cardiaques (coronariennes) et
aortiques. Cette maladie est due à
l'athérosclérose dans plus de 90 des cas et se
manifeste préférentiellement après 50 ans chez un
sujet masculin tabagique.Siège des lésions
préférentiel au niveau des courbures et des
bifurcations région aorto iliaque et
bifurcations fémorales fémorales et carotides
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Facteurs de risque et causesFacteurs de risque
CV l'athérosclérose du sujet âgé ou jeune quel
que soit le sexeprédominance masculine et TABAC
elle entraîne progressivement la sténose
serrée qui se complique de thrombosel'évolution
ultime des sténoses serrées athéromateuses. Les
thromboses peuvent s'étendre en aval de la plaque
d'athérome mais aussi en amont jusqu'à la
bifurcation importante rencontrée. Les facteurs
favorisants sont- l'hypovolémie relative ou
absolue (infarctus du myocarde, insuffisance
ventriculaire gauche, deshydratation...)-
hypercoagulabilité (polyglobulies,
hyperplaquettose, déficit en protéines
inhibitrices de la coagulation, allergie à
l'héparine...)- ulcérations intimales ou
anévrysmales
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Facteurs de risque et causesCauses générales
taux élevé dhomocystéine dans le sang ou une
anomalie de la coagulation.Chez le sujet de
moins de 35 ans- la maladie de Takayashu est
rencontrée chez la jeune femme et est évoquée
devant des lésions proximales surtout localisées
au niveau de laorte. Le tableau est celui de la
'femme sans pouls'. Il existe un syndrome
inflammatoire observé à la prise de sang.- la
maladie de Buerger se rencontre chez l'homme
jeune, tabagique. Les lésions y sont distales aux
4 membres avec gangrène et phlébite
superficielle. L'artériographie fait le
diagnostic en montrant des artères distales
présentant un aspect en "tire-bouchon". Le
pronostic en est grave par la succession de
crises très douloureuses dont le traitement à
terme repose sur l'amputation.- La périartérite
noueuse, le lupus érythémateux disséminé et la
maladie de Horton peuvent déterminer des lésions
artérielles responsables dobstacles à léjection
du sang.
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Facteurs de risque et causescauses cardiaques
par embolie L'artère est saine et le caillot
provient fréquemment du coeur- oreillette
gauche fibrillation auriculaire, prothèse
mitrale- ventricule gauche infarctus du
myocarde récent ou ses séquelles, que ce soit une
zone akinétique ou un anévrysme- myocardiopathie
obstructive et myocardiopathie non-obstructive-
Les causes d'embolies plus rares endocardite
infectieuse et ses embols septiques, myxome de
l'oreillette, rétrecissement aortique calcifié et
prothèse aortiqueAu niveau périphérique, ce peut
être- les lésions athéromateuses de l'aorte et
des gros vaisseaux qui peuvent emboliser ou
thromboser- lors d'une phlébite, un caillot peut
passer dans la circulation systémique à
l'occasion d'un foramen ovale reperméabilisé.
C'est l'embolie paradoxale.
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Facteurs de risque et causesCauses locales
réaction artérielle faisant suite à une phlébite
(phlébite bleue) radiothérapie.Traumatismes par
compression Une fracture déplacée peut comprimer
une artère des membres inférieurs.Une contusion,
une plaie artérielle avec hémorragie artérielle
extériorisée ou non sont des causes fréquentes
d'ischémie localisée.Une artériographie ou un
cathétérisme cardiaque sont les causes
iatrogènes.Lors d'une dissection aortique, la
membrane flottante ou le cylindre interne peuvent
venir obstruer un orifice artériel.L'ergotisme
est une étiologie classique.
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Physiopathologie et répercussions

• lésion dabord asymptomatique ou infraclinique
  (stade 1)
• quand réduction significative du calibre artériel
  
• ischémie deffort claudication intermittente
  (stade 2) sténose sévère
• Ischémie de décubitus ou repos ischémie
  critique (stade 3)
• Stade de sub occlusion artérielle
• puis troubles trophiques ou gangrène occlusion
  artérielle (stade 4)
• CLASSIFICATION DE LERICHE ET FONTAINE
• STADE 1 ASYMPTOMATIQUE
• STADE 2 CLAUDICATION NON GENANTE OU GENANTE
• STADE 3 DOULEUR DE DECUBITUS
• STADE 4 GANGRENE, ULCERE, ISCHEMIE

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Signes cliniques
1.Palpation des pouls disparition Chaleur
locale, pâleur, cyanose, troubles trophiques,
ulcère, gangrène 2. Claudication crampe à
leffort localisée au mollet , cuisse, fesse
ou Hanche , qui cède à larrêt en 1 à 3 minutes,
répétitive Notion de périmètre de marche,
aggravation dans le temps avec limitation
progressive des capacités physiques Si atteinte
poplitée, tibiale ou fémorale ?douleur des
mollets Si atteinte aorto iliaque ?hanche, fesse,
cuisse Si atteinte sous poplitée ?douleur plante
des pieds 3. Douleur de décubitus ischémie
permanente ou critique Améliorée par station
débout ou jambes pendantes. Brûlures des orteils
et avant pied, cyanose, pâleur, froideur , œdème
début des troubles trophiques 4.
Impuissance Syndrome de LERICHE claudication des
jambes, douleur des fesses et fatigue et
impuissance oblitération aorto iliaque
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Signes cliniques
5. Ischémie aiguë urgence Brutale par embole ou
thrombus Pied froid cyanosé ou pâle , absence de
pouls Douleur 6. Troubles
trophiques Ulcère artériel douloureux, suspendu,
arrondi, profond, creusant, bords pales cyanosés,
nets, peau froide Gangrène peau noire cartonnée
insensible, fragile, oedème
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Diagnostic positif

• Palpation des pouls artériels
• Recherche de souffles artériels
• Mesure de la pression artérielle distale IPS
  (index de pression systolique)
• IPS pression systolique cheville
• pression systolique bras
• valeur normale 0.9 à 1.3

Valeur IPS signification
gt1.3 A incompressible (diabète, IRC, maladie de Mönckeberg
0.9- 1.3 A normale
0.75 0.9 Artériopathie compensée
0.40 0.75 Artériopathie moyt compensée
lt0.40 retentissement sévère
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Diagnostic positif
Test de marche sur tapis roulant Vitesse
constante 3.2km/h, pente 12 Évaluation périmètre
de marche max pour arrêt de la marche Mesure de
lIPS à larrêt de leffort (seffondre alors
quau chez sujet normal) Mesure transcutanée de
la pression en Oxygène tcpO2
Valeur tcp 02 signification
gt 60mmHg normal
gt35 mmHg AOMI compensée
10-35 mmHg Hypoxie continue
lt10 mmHg Ischémie critique
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Diagnostic positif
Les ultrasonséchodoppler artériel Localisation
lésions Etendue Etat paroi Caractère de la
sténose sténose Circulation collatérale
présente ou absente Réseau daval Nature de la
lésion athérome , embole, thrombus Après test de
marche Artériographie KT artériel par voie
fémorale rétrograde Angiographie par résonnance
magnétique (ARM) Scanner multibarettes
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Cas particuliers
Les diabétiques médiacalcose, atteintes
distales et atteinte des artères
profondes Manifestation dabord par troubles
trophiques, claudication de la plante des
pieds Neuropathie sensitive et motrice Moindre
résistance aux infections Traumatismes mineurs Le
sujet âgé Étiologies multifactorielles et 50 à
90 des patients atteints ne se plaignent pas Les
embolies de cholestérol Migration de cristaux de
CTL par les lésions athéromateuses Spontané ou
déclenché KT ? ATL Intervention articulaire ou
cardiaque Anticoagulants, fibrinolytiques
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Diagnostic différentiel
Rhumatologie Neurologie Vasculaire Neuropathie
Ulcère de jambe autre quartériel
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Bilan dextensionrecherche des autres sites
atteints car pathologie polyvasculairetroncs
supraortiques, coronaires, A digestives, A
rénales, AORTEDoppler , ARM et angioscanner
examens de pratique couranteévaluation du
terrain/ de létat généralautres taresétat
respiratoirecomorbidités
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Traitement

• Au stade 1 et tous les stades
• - Correction de tous les FDRCV
• - exercice physique quotidien marche 30
  minute min
• Antiagréggants plaquettaires
• -acide acétyl salycilique aspirine 75 à 300 mg/j
• -tiénopyridines clopidogrel 75mg/j
• -vasoactifs artériels buflomédil (fonzylane 150
  ou 300mg ), ginko biloba (tanakan),
  naftidrofuryl(praxileèe 200 mg),pentoxyfilline
  (torental 400mg)
• Augmentent le périmètre de marche de 50 à 60 par
  rapport au placebo
• Surveillance tous les ans ou 2 ans
• Stades 2
• Au traitement précédent sajoute la possibilité
  de revascularisation par
• ATL ? stent (artères iliaques et fémorales)
• Thromboendarteriectomies (bifurcations fémorales
  ou TSA)
• Pontages (veineux , dacron, téflon expansé)

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traitement

• Stade 2
• Lésion fémorale ou distale qui
• saméliore sous traitement alors surveillance
  deux fois par an
• Si non amélioration ATL
• Lésion iliaque qui
• saméliore sous traitement alors surveillance
  deux fois par an
• Si non amélioration ATL puis surveillance à 1,
  3, 6, 9, 12 mois
• Si demblée claudication avec IPSlt0, 75 et
  baisse TcpO2 deffort de 50 alors ATL demblée
• Stade 3 et 4
• La possibilité de revasculariser dépend de létat
  général du paient et de la nature des lésions
• Si revascularisation possible à limagerie
  artérielle, tcpO2gt10mmHg
• Sinon amputation la plus petite possible et
  appareillage
• Surveillance à 1, 3, 6, 9, 12 mois puis 2 fois
  par an
• Diminution de plus de 20 de IPS complication
• Dépister infection, resténose,complication
  veineuse (OMI post procédure),lymphocèle, faux
  anévrysme

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Ischémie aiguë urgence médico chirurgicale
DEFINITIONInterruption brutale de la
vascularisation d'un membre inférieur et ses
conséquences locales et générales. Le terme
d'ischémie aiguë ne tient pas compte de
l'étiologie de l'ischémie. Le traitement est une
véritable urgence médico-chirurgicale destinée à
reperfuser le territoire ischémié. CIRCONSTANCES
DE DECOUVERTE La douleur est le maître-symptôme,
crampe ou de coup de fouet, le plus souvent
unilatérale et distale. Il faut en préciser
l'heure de début exact car elle apparaît de façon
brutale. paralysie avec anesthésie du membre. Les
troubles sensitifs apparaissent avant les
troubles moteurs. affaissement des veines
superficielles, pâleur,le membre est froid en
aval de lobstruction palpation des masses des
muscles est douloureuse, mais anesthésie cutanée.
Les pouls et réflexes ostéo-tendineux sont abolis
en aval de l'obstruction. Déterminer niveau
obstruction savoir établir la gravité de
l'ischémie. L'ischémie modérée est
caractérisée par une atteinte sensitivo-motrice
partielle L'ischémie constituée est marquée par
une atteinte sensitivo-motrice complète avec
palpation douloureuse des masses musculaires
L'ischémie dépassée rassemble les éléments
précédents mais s'y ajoutent des plages de
lividité, de marbrures, de phlyctènes ou de
nécrose cutanée.
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TRAITEMENT Artériographie systématique à
condition qu'elle ne retarde pas le geste
chirurgical. Sa place se situe après la mise en
condition du patient héparinothérapie,
vasodilatateurs/antispasmodiques,
Anti-inflammatoires non stéroidiens,
antalgiques/sonde à demeure, rétablissement d'une
hémodynamique stable.L'héparinothérapie est ici
urgente dose de charge de 0,5 à 1mg/kg, puis
5mg/kg/j au pousse-seringue électrique à adapter
au TCA qui doit être compris entre 2 et 3X le
témoinL'institution de la naftidrofuryl
(Praxilène) est habituelle 5 à 10ampoules/j, en
IV continueartériographie - affirmer le
caractère unique ou multiple des occlusions- en
préciser le siège exact (caractère essentiel dans
les ischémies traumatiques)- caractériser le
type d'oblitération arrêt cupuliforme en regard
d'une bifurcation dans l'embolie, arrêt effilé et
irrégulier, de siège variable dans la thrombose.
Les 2 types sont parfois associés embolie
distale sur lésions d'athérome plus proximales.
de caractériser l'axe d'amont et le lit d'aval ce
qui est important dans les ischémies
athéromateuses car un pontage est associé à la
thrombectomieLe bilan généralrechercher une
autre localisation de la maladie athéromateuse,
des arguments en faveur d'une étiologie
(thrombose ou embolie?) et une pathologie
associée. radiographie pulmonaire et
electro-cardiogramme sont obligatoires, ainsi que
les enzymes cardiaques si le patient est
coronarien connu ou si l'on retrouve des signes
d'ischémie sur l'electro-cardiogramme bilan
préopératoire
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• TRAITEMENT
• reperméabilisation de l'artère- thrombolyse
  l'urokinase ou la streptokinase peuvent être
  utilisées par voie veineuse ou surtout par
  cathétérisme artériel au contact du thrombus.
  Elle est isolée ou associée à la chirurgie de
  désobstruction.
• chirurgie 2 modalités. L'embolectomie est
  pratiquée par la sonde de Fogarty sous anesthésie
  générale (AG) ou sous anesthésie locale (AL).
  L'abord est l'artère fémorale commune. L'ablation
  du caillot par la sonde de Fogarty doit
  absolument être associée à l'endartériectomie ou
  à un pontage veineux ou prothétique dans les
  lésions d'athérome.Le traitement médical est
  débuté et suivi d'heure en heure. L'amélioration
  franche fait pratiquer un bilan dans le but d'une
  intervention à froid.En cas de doute entre un
  embol et une thrombose, la désobstruction à la
  sonde est prioritaire et une intervention plus
  complète est faite dans le même temps après
  artériographie peropératoire.
• Si ischémie dépassée
• amputation avec réanimation intensive pré-, per
  et postopératoire. Il est souvent difficile de
  déterminer la viabilité d'un territoire ischémié
  la PO2 percutanée peut parfois aider Inférieure
  à 10mmHg, aucune revascularisation ne doit être
  tentée du fait des complications à
  distance.surveillance
• Dans tous les cas, le résultat du traitement de
  revascularisation est contrôlé par
  l'artériographie peropératoire

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Education et suivi Marche Soins des
pieds Suivi médical Réadaptation vasculaire
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Surveillance Clinique Echographique