Felejthetetlen

1
Felejthetetlen élményeim az Ünnepelttel
Pentaglobin és az immunszupresszió

• Dr. Fazakas János, PhD
• Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és
  Sebészeti Klinika

2
Az immunszupresszió

• antigén felismerés gátlás
• szteroidok

• proliferáció gátlás
• azatioprin, ciklofoszfamid, MMF

• depléció-moduláció gátlás
• mono- és poliklonális antitestek

• citokin termelés gátlás
• ciklosporin, takrolimusz, szirolimusz,
  everolimusz, antiCD25 Ig

• ischaemia-reperfusio migráció gátlás
• oligonukleotidok, adhéziós molekulák, FTY720

• kostimulációs blokád
• monoklonális antitestek, receptor konjugát (CD80,
  CD40, CD156)

3
(No Transcript)
4
CC 40 cmH2O PB 20 cmH2O
Hepatobiliáris betegség Colitis ulcerosa Crohn betegség
PSC
nagy epeút
kis epeút
AIH
PBC
PSC primer sclerotizáló cholangitis AIH
autoimmun hepatitis PBC primer billiáris
cirrhosis
5
korreláció a szérum bilirubin szint és a
bakteriális DNS között r 0,657
A sequential study of serum bacterial DNA in
patients with advanced cirrhosis and ascites
Hepatology 2004 32(2) 484-491
6
PSC primer sclerotizáló cholangitis AIH
autoimmun hepatitis PBC primer billiáris
cirrhosis
World J Gastroenterol 2010, 16(4) 453-457
7
World J Gastroenterol 2008 14(21) 3328-3337
8
PSC Colitis ulcerosa multiplex májtályogok4
hónapig epeúti szepszis multiplex
májtályogokPMS, szeptikusan cachexiás,
járásképtelen, szondatáplálás állandó kórházi
kezelés

• Klinikai diagnózis PSC, Colitis ulcerosa,
  Abscesus hep. Szepszis
• Miért nem ?
• MTx relatív kontraindikált hepatikus szeptikus
  góc
• szeptikus shock reperfuziós szindróma graft
  reszuszcitáció ?
• Miért igen ?
• Fiatal - 20 éves, egyébként egészséges

• Hogyan ? ? Terv
• HK mintavétel ? tenyésztés
• Empirikusan antibiotikum, antimikotikum
• Pentaglobin tervezetten intra és posztoperatív 7
  napon
• Immunsszupreszió alacsonyabb szérum szintekkel

PSC Primer sclerotizáló cholangitis
9
OLTx 7 E vvt. konc, 12 FFP, idonként szeptikus
keringés cross clamp by pass CIT 390
min, WIT 48 min

• Posztoperatív vazopresszor 18 órán keresztül és
  12 órás lélegeztetés pop.
• májtályog tenyésztés Pseudomonas ae.,
  Acinetobacter sp.
• empirikus kezelés Tazocin-Targocid-Klion-Mycosyst
  
• Pentaglobin tervezetten intra (2xttkg) és
  posztoperatív 7 napon (1x ttkg)
• Immunszuppresszió alacsonyabb szintekkel
• FK (70 szint), Solu-Medrol, 5 naptól Cellcept
• nem volt rejekció

10
Akut májelégtelenség Szepszis5-6 hete
hasmenés (6-8 / nap) 2 hét icterus,
coagulopathiaprogresszív májelégtelenség
plasmaferezis, gépi lélegeztetés

• Klinikai diagnózis Akut májelégtelenség,
  Pneumonia l.s., Szepszis
• Miért nem ?
• MTx kontraindikált extrahepatikus szeptikus góc
• Miért igen ?
• Fiatal, egyébként egészséges édesanya
• 3 gyermek, legkisebb 2 hónapos

• Hogyan ? ? Terv
• Mellkas CT ? BAL mintavétel ? tenyésztés
• Empirikusan antibiotikum, antimikotikum
• Pentaglobin tervezetten intraoperatív és
  posztoperatív 7 napon
• Immunsszupreszió alacsonyabb szérum szintekkel

11
OLTx 8 E vvt. konc, 11 FFP, 20 E FFP,
fibrinogén-PCC CIT 458 min, WIT 62 min

• vazopresszor 5 órán keresztül, 5 nap
  lélegeztetés ? 7 nap gyógyult
• BAL tenyésztés Pneumococcus, Haemophilus sp.
  Candida albicans
• empirikus kezelés Tazocin-Targocid-Abelcet
• Pentaglobin tervezetten intra (2xttkg) és
  posztoperatív 7 napon (1x ttkg)
• Immunszuppresszió alacsonyabb szintekkel
• FK 506 (70 szint), Solu-Medrol, 10 naptól
  Cellcept
• 10 napon kp fokú rejekció (5/9) 3 szteroid shot
  (1gr), gyógyult

12
MTx Colitis ulcerosa akut fázis

• Klinikai diagnózis Cirrhosis hep., Colitis
  ulcerosa.
• PSC (primer sclerotizáló cholangitis)
• Colitis ulcerosa afroid stádium

OLTx1 FFP, krisztalloid HA 5-20 6500 ml
CIT 368 min, WIT 73 min

• extubáció 2 órás lélegeztetés vazopresszor
  igény nem volt
• Posztop 2 naptólhasmenés friss véres
  SIRS/szepszis ? 4 E VVT
• Empirikusan antibiotikum
• Pentaglobin tervezetten posztoperatív 2 naptól, 4
  napig (1x ttkg)
• Immunsszupreszió alacsonyabb szintekkel
• 10 nap enyhe rejekció(2/9) FK dózis emelése

13
West Nile vírus fertozés szekond
vesetranszplantált (1994,1998) hasi
fájdalom-hasmenés-láz-oligouriaCheyne-Stokes
légzés,GCS 2-3-3, Apache II 14 gépi
lélegeztetés

• szeptiko-toxikus állapot ? hydrocortizon
  monoterápia ?jó graft funkció
• empirikus antibiotikus, antimikotikus és
  antivirális kezelés
• góckeresés ? test CT vizsgálat primer graft?
  graftectomia
• continua láz emelkedo gyulladásos paraméterek
  tarkókötöttség
• neurológiai konzílium liquor vizsgálata
  vírusos eredet
• Pentaglobin? ? láztalanná vált (57nap)
• IgG-t 110 és IgM-t 1320 -beteg savójából és
  liquorából is
• 11 napi gépi lélegeztetés, jó graft funkció,
  23-nap immunszupresszió komb.

14

• West Nile vírus
• nincs kifejlesztett profilaxis és etiológiai
  kezelés
• terápia immunoglobulinnal és alfa-béta
  interferonnal szupportív terápia
• megbetegedés lefolyása sokkal agresszívabb a
  szervtranszplantáltak körében

15
OLTx n 463
1994-2003 163 OLTx, PSC, PBC, AIH 37 beteg ?14
meghalt
2003-2010 300 OLTx, PSC, PBC, AIH 85 beteg ?
2 meghalt
APACHE II 294 MELD 313
Pentaglobin
63 beteg ? 1 meghalt
22 beteg ? 1 meghalt
NNT ?
APACHE II 265 MELD 296
APACHE II 14 4 MELD 113
16
Proinflammáció Antiinflammáció ? immunszupresszió
17
The important thing in science is not so much
to obtain new facts as to discover new ways of
thinking about them Sir William Bragg Noble
Prize winner in Physics 1915