S

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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE
EMERGÊNCIA Cap. Diderot
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INTRODUÇÃO

• EUA 5 a 8 milhões de atendimentos/ano 5 a 10
  de todos os atendimentos de emergencia
• ½ a 2/3 causas não cardíacas
• 15 a 30 IAM ou AI

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DIAGNÓSTICO

• Dor torácica tipo anginosa
• ECG
• Enzimas Cardíacas

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Dor Torácica

• Características
• Tipo anginosa dado com maior poder preditivo de
  doença coronariana aguda
• Irradiação
• Equivalentes Anginosos

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Diagnóstico Diferencial
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Enzimas Cardíacas

• Mioglobina
• 2 3h
• CKMB
• 3 6h
• Troponina
• 3 12h

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ELETROCARDIOGRAMA

• Maioria dos pcs c/ dor torácica têm ECG normal
• Sensibilidade p/ IAM 70
• Seriado 95
• Preditor de risco
• Define Terapêutica

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ONDA T
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
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SEGMENTO ST

• Supradesnivelamento
• Isquemia Subepicárdica
• Infradesnivelamento
• Isquemia Subendocárdica

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(No Transcript)
13
(No Transcript)
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INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

• DI
• DII
• DIII
• LATERAL aVR INFERIOR
• aVL
• aVF

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INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

• ANT.SEPTAL V1 DORSAL
• ANT.EXTENSO V2 (espelho)
• V3
  ANT.APICAL V4
  
• V5
• ANT.LATERAL V6
• ?V7-V8
  DORSAL

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Pericardite Aguda
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SCA Possível ou Definida

• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
• ECG de 12 derivações nos 10 iniciais
• Monitorização cardíaca contínua
• Radiografia de tórax (lt de 30)
• Considerar
• Troponina e/ou CK-MB
• Eletrólitos e coagulação

Avaliação Clínica Inicial
Dor não isquêmica
SCA possível ou definida
ECG
Inversão do ST ou da onda T
ECG não diagnóstico
Conduta

• Morfina (não fazer
  meperidina)
• Oxigênio
• Nitratos SL ou spray
• AAS

AI ou recente começo? Troponina positiva?
Sim
Não
Tratamento
Sem comorbidades
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina ?
Troponina N
Baixo risco
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Morfina

• Indicações
• Dor torácica isquêmica
• IAM sem hipotensão
• Edema agudo de pulmão
• Dose
• 2 a 4 mg EV
• Repetir a cada 5 até obter efeito desejado
• Precauções
• Não administrar em pacientes hipotensos
• Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml
  de SF 0,9

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Oxigênio

• IAM sem complicações
• Oxigênio a 4 l/min por cateter
• nasal nas primeiras 2-3 horas
• Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
• IAM não complicado (congestão pulmonar evidente,
  SaO2 lt 90)
• Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal ajuste
  conforme a necessidade
• Continuar a terapêutica até que o paciente esteja
  estável

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Nitratos

• Indicações
• Primeiras 24 a 48 horas
• IAM anterior extenso e ICC
• Isquemia persistente ou recorrente
• Hipertensão
• Mais de 48 horas
• Angina recorrente
• Congestão pulmonar persistente
• Doses
• IV Nitroglicerina 12,5 a 25 ?g em bolo e
  infusão de 10 a 20 ?g /min
• Mononitrato de isossorbida 0,8 mg/kg a cada 8
  horas em infusão contínua
• SL Nitroglicerina 0,4 mg. Repetir 2 vezes em
  intervalos de 5/5
• Dinitrato de isossorbida 5 mg SL.
  Repetir 2 vezes de 5/5
• Spray 2 doses SL ou na língua
• Contra-indicações
• PAS lt 90 mmHg
• Bradicardia ou infarto de VD
• Bradicardia ou taquicardia graves

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• AAS
• Indicações
• Suspeita de dor torácica isquêmica
• IAM com elevação do segmento S-T
• Angioplastia coronária
• Dose
• 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
• Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
• Precauções e Contra-indicações
• Úlcera péptica ativa
• Hipersensibilidade ou alergia
• Desordens hemorrágicas, doença hepática grave

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ECG normal ou sem alterações agudas

• 4 - 12 horas de observação
• Pronto atendimento
• Unidade de dor torácica
• Observação de 24 horas
• Hospitalização

• Estratificar risco
• Histórico e exame físico completos
• Considerar
• ECGs seriados ou monitorização contínua do
  segmento ST
• Segunda avaliação dos marcadores séricos para
  lesão miocárdica (em gt 6 horas após o início da
  dor torácica)
• Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em
  lt 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
• Ecocardiograma bidimensional transtorácico

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Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas

• AAS
• ?-bloqueadores
• Nitratos EV
• Anticoagulação
• Sinvastatina
• Tirofiban (AggrastatR)

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SUPRA ST ? 12 horas
Contraindicação para trombólise ou presença de
choque cardiogênico?
Contra-indicação de Trombólise AVC hemorrágico
prévio AVC no último ano Sangramento
ativo Suspeita de dissecção de aorta
Trombólise Estreptoquinase rt-PA
Tempo (porta-agulha lt 30 minutos)
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Fibrinolíticos

• Benefício maior
• Quando o período entre a chegada do paciente e
• administração da droga for lt 30 minutos
• Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
• IAM extenso
• Pacientes jovens
• Benefício menor
• Pacientes com mais de 75 anos
• Atendimento após 6-12 horas a partir do início da
  dor
• Precauções
• HAS grave (PA gt 180/110 mm Hg
• Uso de anticoagulantes (RNI gt 2,5)
• Trauma recente ( 2-4 sem)
• RCP traumática ou cirurgia maior (lt 3 sem)
• Depressão do segmento S-T

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Fibrinolíticos
Doses Rt-PA Infusão acelerada (1,5 hora) 15 mg
ev em bolo 0,75 mg/kg em 30 (máx. 50 mg) 0,50
mg/kg em 60 (máx. 35 mg) Estreptoquinase 1.500.0
00 UI em 1 hora de infusão
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OBRIGADO!