Conselho Regional de Psicologia 09

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Conselho Regional de Psicologia 09 Goias e
Tocantins

• Registros em Prontuário
• Prof. Sebastião Benício da Costa Neto

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A PSICOLOGIA NO CONTEXTO DA SAUDE

• Objeto de estudo o processo saúde-doença,
  entendido como um fenômeno coletivo, num processo
  histórico e multideterminado, exigindo uma
  atuação integrada com vistas à saúde,
  demonstrando a necessidade do desenvolvimento de
  atividades interdisciplinares entre os
  profissionais de saúde.
• O movimento da saúde integral, a visão
  biopsicossocial, influencia uma nova forma de
  atuação e enfatiza a melhoria de qualidade de
  vida (no trabalho) e o direito que todo cidadão
  tem de receber atenção e cuidados que garantam o
  atendimento global às suas necessidades.

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A PSICOLOGIA NO CONTEXTO DA SAUDE

• No contexto da saúde, as informações colhidas
  pelos profissionais de Psicologia devem fazer
  parte do prontuário dos usuarios, de forma a
  adicionar uma dimensão mais funcional e humana ao
  ente chamado de paciente.

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A PSICOLOGIA NO CONTEXTO DA SAUDE

• A disponibilidade de estudos brasileiros que
  apontem diretrizes ou fomentem uma discussão
  acerca da forma como essas informações devem ser
  divididas entre os psicólogos da saúde e outros
  profissionais das equipes de saúde é extremamente
  rara gerando
• grandes discrepâncias entre o modo de atuar das
  diferentes equipes de saúde e a padronização de
  um modelo comum de registro.
• (Almeida Cantal Costa Junior, 2008)  

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro
  documental decorrente da prestação de serviços
  psicológicos

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• CONSIDERANDO a necessidade de haver um registro
  das informações decorrentes da prestação de
  serviços psicológicos que possibilite a
  orientação e a fiscalização sobre o serviço
  prestado e a responsabilidade técnica adotada
• CONSIDERANDO a necessidade de contemplar de forma
  sucinta a assistência prestada, a descrição e a
  evolução do processo e os procedimentos
  técnico-científicos adotados no exercício
  profissional
• CONSIDERANDO que o registro documental, além de
  valioso para o psicólogo e para quem recebe
  atendimento e, ainda, para as instituições
  envolvidas, é também instrumento útil à produção
  e ao acúmulo de conhecimento científico, à
  pesquisa, ao ensino, como meio de prova idônea
  para instruir processos disciplinares e à defesa
  legal
• CONSIDERANDO o que está disposto no Código de
  Ética Profissional do Psicólogo
• CONSIDERANDO a decisão do Plenário do Conselho
  Federal de Psicologia, no dia 31 de janeiro de
  2009, resolve

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• CAPÍTULO IDOS REGISTROS DOCUMENTAIS
• Art. 1º. Tornar obrigatório o registro documental
  sobre a prestação de serviços psicológicos que
  não puder ser mantido prioritariamente sob a
  forma de prontuário psicológico, por razões que
  envolvam a restrição do compartilhamento de
  informações com o usuário e/ou beneficiário do
  serviço prestado.
• 1. O registro documental em papel ou
  informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se
  um conjunto de informações que tem por objetivo
  contemplar de forma sucinta o trabalho prestado,
  a descrição e a evolução da atividade e os
  procedimentos técnico-científicos adotados.
• 2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado
  e organizado pelo psicólogo que acompanha o
  procedimento.

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Art. 2. Os documentos agrupados nos registros do
  trabalho realizado devem contemplar
• I - identificação do usuário/instituição
• II - avaliação de demanda e definição de
  objetivos do trabalho
• III - registro da evolução do trabalho, de modo a
  permitir o conhecimento do mesmo e seu
  acompanhamento, bem como os procedimentos
  técnico-científicos adotados

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Art. 2. Os documentos agrupados nos registros do
  trabalho realizado devem contemplar
• IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento
• V - documentos resultantes da aplicação de
  instrumentos de avaliação psicológica deverão ser
  arquivados em pasta de acesso exclusivo do
  psicólogo
• VI - cópias de outros documentos produzidos pelo
  psicólogo para o usuário/instituição do serviço
  de psicologia prestado, deverão ser arquivadas,
  além do registro da data de emissão, finalidade e
  destinatário.

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Art. 3. Em caso de serviço psicológico prestado
  em serviços-escola e campos de estágio, o
  registro deve contemplar a identificação e a
  assinatura do responsável técnico/supervisor que
  responderá pelo serviço prestado, bem como do
  estagiário.
• Parágrafo único. O supervisor técnico deve
  solicitar do estagiário registro de todas as
  atividades e acontecimentos que ocorrerem com os
  usuários do serviço psicológico prestado.

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Art. 4. A guarda do registro documental é de
  responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição
  em que ocorreu o serviço.
• 1. O período de guarda deve ser de no mínimo
  05 anos, podendo ser ampliado nos casos previstos
  em lei, por determinação judicial, ou ainda em
  casos específicos em que seja necessária a
  manutenção da guarda por maior tempo.
• 2º. O registro documental deve ser mantido em
  local que garanta sigilo e privacidade e
  mantenha-se à disposição dos Conselhos de
  Psicologia para orientação e fiscalização, de
  modo que sirva como meio de prova idônea para
  instruir processos disciplinares e à defesa legal.

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• CAPÍTULO IIDOS PRONTUÁRIOS
• Art. 5º. Na hipótese de o registro documental de
  que trata o art. 1º desta Resolução ser realizado
  na forma de prontuário, o seguinte deve ser
  observado
• I - as informações a ser registradas pelo
  psicólogo são as previstas nos incisos I a V do
  art. 2º desta Resolução II - fica garantido ao
  usuário ou representante legal o acesso integral
  às informações registradas, pelo psicólogo, em
  seu prontuário

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• CAPÍTULO IIDOS PRONTUÁRIOS
• III - para atendimento em grupo não eventual, o
  psicólogo deve manter, além dos registros dos
  atendimentos, a documentação individual referente
  a cada usuário
• IV - a guarda dos registros de atendimento
  individual ou de grupo é de responsabilidade do
  profissional psicólogo ou responsável técnico e
  obedece ao disposto no Código de Ética
  Profissional e à Resolução CFP nº 07/2003, que
  institui o Manual de Documentos Escritos,
  produzidos pelo psicólogo, decorrente de
  avaliação psicológica.

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o
  registro deve ser realizado em prontuário único.
• Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as
  informações necessárias ao cumprimento dos
  objetivos do trabalho.

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RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009

• Art. 7º Esta resolução entra em vigor na data de
  sua publicação.
• Art. 8º Revogam-se as disposições em contrário.
• HUMBERTO VERONA Presidente do Conselho Federal
  de Psicologia

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PRONTUARIO ELETRONICO

• Problemas de Qualidade
• Anotações ilegíveis
• Documentos faltantes
• Desorganização da pasta
• Rasuras
• Perdas / roubos
• Uso irregular
• Falta de controle de uso

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PRONTUARIO ELETRONICO

• Massad et al. (2003) observam que a Organização
  Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Organização
  Mundial da Saúde (OMS) têm estimulado a confecção
  de prontuários eletrônicos do paciente, forma
  proposta para unir diferentes tipos de dados
  produzidos em variados formatos, em épocas
  diferentes, elaborados por diferentes
  profissionais da equipe de saúde e em locais
  distintos

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PRONTUARIO ELETRONICO

• Dever de execução
• Dever de confidencialidade
• Dever de guarda

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PRONTUARIO ELETRONICO

• Dever de execução
• Art 69 do Cód. Ética Medica
• Impõe ao medico o dever de elaborar um prontuário
  medico para cada paciente.

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PRONTUARIO ELETRONICO

• Dever de confidencialidade -
• Diversos artigos do Cód. De Ética Medica
• Art. 105 - Proteção ao trabalhador
• Art. 106 - Proteção contra seguradoras
• Art 107 - Dever de sigilo dos auxiliares
• Art 108 - Facilitar manuseio dos prontuários

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DEVER DE GUARDA

• Direito a Saúde
• Direitos de Informação
• Direitos Previdenciários
• Direitos Trabalhistas
• Direitos Sucessórios
• Direitos Sanitários

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PRONTUARIO ELETRONICO

• Aspectos Éticos e Legais
• Autenticidade
• Integridade
• Confidencialidade / privacidade
• Assinatura eletrônica
• Guarda de documentos

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PENSAR ETICAMENTE

• Na proteção aos pacientes
• No aspecto multiprofissional da assistência ao
  enfermo
• No respeito as profissões regulamentadas
• Na dimensão ética da Psicologia
• Na responsabilidade moral (e) responsabilidade
  jurídica

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Considerações Finais (Almeida Cantal Costa
Junior, 2008)

• As notas psicológicas em prontuário podem
  constituir uma das formas de firmar a presença e
  a necessidade do psicólogo como membro efetivo de
  equipes de saúde que atuam em unidades
  hospitalares, além de priorizar o processo de
  atenção integral à saúde e servir de fonte de
  informação e pesquisa educacional, clínica e
  administrativa para a tomada de decisões sobre o
  tratamento e as necessidades do paciente.
• Além disso, deve servir de meio de comunicação
  compartilhado entre todos os profissionais de
  saúde, aproximando a equipe de um contexto de
  trabalho transdisciplinar.

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Considerações Finais (Almeida Cantal Costa
Junior, 2008)

• Entretanto, para serem cumpridas essas funções, é
  preciso que as notas psicológicas sejam redigidas
  de modo claro e acurado para tanto, deve ser
  dado treinamento aos profissionais psicólogos
  pelas instituições, a fim de facilitar a
  utilização e a escrita no formato proposto, o que
  proporcionará uma comunicação transdisciplinar
  efetiva.

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Considerações Finais

• Destaca-se que mais estudos são necessários para
  avaliar a utilização e a adaptação de modelos a
  contextos específicos de atuação de psicólogos da
  saúde em instituições hospitalares.

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• Obrigado.
• sbcneto_at_ih.com.br