K

1

• KÖTÜ OVARYAN YANITLI OLGULARIN SIKLÜS IPTAL
  KRITERLERI NE OLMALIDIR?
• Dr.KENAN SOFUOGLU
• ZEYNEP KAMIL HASTANESI
• ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVI MERKEZI

2
Ovaryan Yaslanma

• Menopoz baslangicindan 13 sene önce FSH
  yükselmeye baslar
• FSH yükselmesi ile birlikte IVFte folikül,
  yumurta, embriyo sayilari ile implantasyon
  oranlari düsmeye, siklüs iptal oranlari artmaya
  baslar

3
Poor Responder Tanimi

• Artmis FSH seviyeleri
• Az matür folikül sayisi (2-5)
• hCG günü düsük E2 seviyeleri (300-660 pg/ml)
• Schoolcraft Clin Obstet Gynecol 2006

4
Poor Responder Tanimi

• Ileri maternal yas veya anormal ovaryan rezerv
  test yoklugunda, maksimal stimülasyona ragmen iki
  kez kötü ovaryan yanit olusmussa bu hastalar
  Poor Responder olarak tanimlanir
• Ferrati et al Hum Reprod, 2011

5
Poor Responder Taniminda Diger Parametreler

• - Ileri hasta yasi (Karande ve Gleicher, 1999)
• - CCTe kötü yanit ( Navot et al,1987)
• - Basarisiz GnRH analog stim. test ( Katayama
  et al, 1988)
• - En az 1 IVF siklüs iptali (Manzi et al,1994)
• - Artmis kullanilan FSH dozu ( Shaker et al,
  1992)

6
Poor Responder Taniminda Diger Parametreler

• - Uzamis stimülasyon süresi ( Toth et al, 1996)
• - COHda uygun sayida folikül elde edememek (
  Cochrane Database, 2007)
• - Tek dominant folikül, günlük doz gt 300 IU,
  total doz gt 3000 IU (Wei et al Reprod Biol
  Endocrinol, 2010)
• - FSH/LH 3, Basal Inhibin B lt 45 pg/ml
  (Broekmans et al Hum reprod, 2006)

7
Poor Response ESHRE Consensus (2010)

• Bologna Kriterleri Üç özellikten en az 2si
  olmali
• 1) Ileri kadin yasi ( 40) veya POR için diger
  bir risk faktörü
• 2) Önceki bir POR ( konvansiyonel stimülasyon
  protokolü ile 3 oosit)
• 3) Herhangi anormal ovaryan rezerv test (ör AFC
  lt 5-7 veya AMH lt 0.5-1.1 ng/ml)

8
Poor Responder Insidans

• ART siklüslerinin 9-26sini poor responder
  olgular olusturur
• 40 yasin üzerinde oran 50dir
• Elassar et al Fertil Steril 2011
• 
  Mohamed et al
  Fertil Steril 2005

9
Poor Responder Tedavi

• Amaç Matür folikül ve embriyo sayisini artirmak
• Gerçek
• 1) Var olmayan folikülü büyütebilirmiyiz?
• 2) Bozulmus oosit kalitesini
  düzeltebilirmiyiz?

10
Poor Respender Gonadotropin Dozu

• Gonadotropin dozunu 300den 450 IUya yükseltmek
  siklüs iptal oranlarini düsürüp gebelik
  oranlarini artirabilir
• Hoffman et al J In Vitro Fert Embryo Transf
  1989

11
Poor Respender Gonadotropin Dozu

• Gonadotropin dozunu yükseltmenin E2 seviyesi,
  oosit ve embriyo sayisi ile gebelik oranlari
  üzerine etkisi yoktur
• Land et al Fertil
  Steril 1996
• 
  Schoolcraft
  et al Fertil Steril 1997
• 
  Karande
  et al Fertil Steril 1997

12
Poor Responderlarda protokolün önemi

• Kötü yanit kriterleri Artmis siklüs iptal orani,
  daha az embriyo gelisimi, düsmüs gebelik oranlari
• Çözüm stratejileri Gonadotropinler, analog ve
  antagonistlerin tip, doz ve zamanlamasinda
  varyasyonlar yapilmis
• Sonuç protokoller arasinda fark yok
• Mahutte NG, Arici A Curr Opin Obstet Gynecol 2002

13
Farkli Downregulation Yaklasimlari

• Stop protokol Analog 500 µg midluteal faz-mens,
  D2den sonra gonadotropinler
• Mikrodoz flare Analog 20 µg X 2/gün, D2den
  sonra gonadotropinler
• Regüler doz flare D2den sonra gonadotropinler
  ve analog, analog 3 gün 1mg/gün, sonra 250 µg
• Sonuç Istatistiksel fark olmasa da mikrodoz
  grupta daha yüksek gebelik orani
• Detti et al Fertil Steril 2005

14
Standart IVF Tedavisine (150-300 IU/gün) Kötü
Yanit

• Düsük Estradiol seviyesi (lt500 ng/L)
• hCG günü az dominant folikül (2-5)
• Toplanan az matür oosit (4-6)
• Düsük gebelik orani
• Prediksiyon Küçük over volümü (lt3cm³), iki en
  uzun planda ort. Over çapi lt20 mm, her overde
  antral folikül sayisi 3
• Karande VC Treat Endocrinol 2003

15
Standart IVF Tedavisine (150-300 IU/gün) Kötü
Yanit

• Umut veren protokoller
• Erken GnRH agonist stop protokol Luteal
  leuprorelin 0.5 mg 10-14 gün, gonadotropin
  baslandiginda agonist stop
• Mikrodoz flare protokol OK sonrasi
  leuprorelin 50µg X 2/gün, 2 gün sonra yüksek doz
  gonadotropin
• Karande VC Treat Endocrinol 2003

16
Önceki Denemede Siklüs Iptali

• Grup I (n 129) Ilk süklüsleri kötü foliküler
  yanit nedeniyle iptal edilen ve 6 ay içinde 2.
  deneme yapilan grup
• Grup II (n 129) Endikasyonlari ve BMI degerleri
  benzer olan ilk siklüs deneme grubu
• Sonuç
• - Grup Ide iptal orani daha yüksek ama
  ovaryan cevap daha düsük (ROC analizi)
• - Önceki kötü yanitin prediktif kapasitesi
  yasa göre 9 kat, basal FSHya göre 7.6 kat daha
  yüksek
• Penarrubia et al Hum Reprod 2005

17
Poor Responder Klinik Tekrar

• Ilk siklüsden sonra ikinci siklüsde de poor
  respons görülme sikligi 62.4dür
• Klinkert et al Fertil
  Steril, 2004

18
Antral Folikül Sayisi

• 149 siklüs
• 3, 4-10, 11
• Siklüs iptal oranlari 68.8, 5.3 ve 0
• Chang et al Fertil Steril 1998

19
35 yas alti antral folikül sayisina göre IVF
iptal oranlari
20

• 35-39 yas arasi antral folikül sayisina göre IVF
  iptal oranlari

21

• 40-42 yas arasi antral folikül sayisina göre IVF
  iptal oranlari

22

• Merhaba Hanimlar,
• Yakin zamanda yaptirdigim ilk IVF denemem, kötü
  yanit yüzünden iptal edildi. Son FSH degerim 8.1
  olup bir önceki deger 11.7 idi. Stimülasyon
  öncesi antral folikülüm 9 olarak sayildi. 6 gün
  450 IU gonadotropin aldiktan sonra 3 küçük
  folikül gelisti ve tedavim iptal edildi. Doktorum
  cevabimin kötü olmasindan dolayi beni gelecekte
  de tedavi etmeyi düsünmedigini söyledi. Esimle
  çok kötü durumdayiz ama henüz pes etmedik. Ayni
  durumda olup tedavi olan var mi? Zamanin benim
  için aktiginin farkindayim. Çok tesekkürler...
  Tottie

23

• Tottie, öncelikle siklüsünün iptal edildigini
  duydugum için çok üzgünüm.
• Kliniginin seni gelecekte tedavi etmeyi
  düsünmemesi nedeni ile büyük soktayim. Tedavini
  iyi yönetmediklerini ve alternatif tedavi ve
  ilaçlari düsünmediklerine inaniyorum. Kisilerin
  ilaçlara verdikleri yanit farkli olabilir. Sen
  baska bir ilaca daha iyi yanit verebilirken, sen
  de basarisiz olan ilaç baskasinda daha iyi netice
  verebilir. Ayrica 9 folikülün oldugu için
  gelecekteki siklüslerde iyi yumurtalar
  üretebilirsin.

24

• Ben de IVF 7 kez denendi ama sadece birinde kötü
  yanittan dolayi iptal edildi . Digerlerinde 4-13
  arasinda folikül gelisti. Oglumdan önceki
  siklüsde 13 yumurta toplandi ama hiçbiri
  döllenmedi. Son siklüsde ayni protokol ve ayni
  ilaçlarla 7 yumurta toplandi, 6sina ICSI yapildi
  ve 5i fertilize oldu.Her sey ayni oldugu halde
  siklüslerin sonucunun ne kadar farkli
  olabilecegini görüyorsun.

25

• Senin için yolun sonu oldugunu düsünmüyorum
  aksine daha baslangiç.
• Zaman senin için akip gitmiyor. Daha çok
  gençsin. Lütfen umudundan vazgeçme. Basaracaksin.
• Türkiyede ÜREME TIBBI DERNEGININ kongrelerine
  katilman çocuk sahibi olmani kolaylastiracaktir.
• Sevgiler... Mary

26
Luteal Faz Agonist Sonrasi Kist Formasyonu

• 78 IVF siklüsü
• 26 olguda agonist sonrasi 15 mm kist olusumu
  (daha çok yasli hastalar)
• Kist olusan hastalar Daha az folikül, oosit ve
  embriyo sayisi, daha düsük E2, implantasyon orani
  ve klinik gebelik orani(7.7 vs 32.7), daha
  yüksek siklüs iptal orani
• Keltz et al Fertil Steril 1995

27
6. Gün Estradiol Seviyesi

• Poor responder olgular
• Grup A miniflare, n36, D3den sonra analog 40
  µg X 2/gün
• Grup B standart flare, n24, analog D2-3 1mg,
  sonra 0.5 mg
• 6.gün E2 seviyesi 75 pg/mL siklüs iptali için
  prediktif, Grup Bde siklüs iptali düsük
• Sonuç 6.gün E2 seviyesi 75 pg/mL olan
  olgularda erken siklüs iptali düsünülebilir
• Kovacs P, Witt BR J Assist Reprod Genet 2002

28
Poor Responder Siklüs Iptali

• Stimülasyonun 5. gününde
• E2 seviyesi lt 100 pg/mL
• Ultrasonda 4den az görülebilir folikül
• 
  Schoolcraft et al Fertil Steril 1997

29
Poor Responder Siklüs Iptali

• Standart iptal kriteri 16 mmden büyük 3den az
  folikül gelismesi
• Tek folikülü olan hasta OPU isteyebilir
• 3den az folikülü olan hastalarda karar önceki
  siklüsleri dikkate alarak hasta ve hekim
  tarafindan birlikte verilir
• Ort. iptal orani(40 yas) 35
• Beverley et al J Assist Reprod genet, 2008

30
Poor Responder Siklüs Iptali

• Ultrasonda 3 veya daha az folikül görülmesi
• Pik E2 seviyesi lt 500 pg/mL
• Elassar et al Fertil Steril 2011

31
Poor Responder Siklüs Iptali

• Stimülasyonun 7.gününde
• Ultrasonda 2den az büyüyen folikül
• E2 seviyesi lt 200 pg/mL
• Mohammad et al Arch Gynecol Obstet 2011

32
Poor Responderlarda Siklüs IptaliAdvanced
Fertility Center of Chicago Illinois Gurnee and
Crystal Lake

• Tüm IVF siklüslerinde ayni iptal kriterleri
• En az 3 matür veya matüre yakin (16-20 mm)
  folikül olmali
• Alternatif olarak, 2 adet 16-20mm folikül ve
  ilaveten 2 adet 13-15mm folikül

33
Poor Responder Olgusu

• 36 yasinda
• D3 FSH 13 mIU/ml
• D3 E2 50 pg/ml
• AFC Sag Over 4-5, Sol Over 1-2
• Protokol Long 450

34
(No Transcript)
35
ZEYNEP KAMIL HASTANESI IVF ÜNITESI POOR RESPONDER
OLGULAR (Agustos 2010-Agustos 2011)

• N 94 hasta
• Yas 36.40
• Infertilite Süresi 8.99 yil
• Siklüs Sayisi 1.63

36
ZEYNEP KAMIL HASTANESI IVF ÜNITESI POOR RESPONDER
OLGULAR (Agustos 2010-Agustos 2001)

• D3 FSH 11.11 mIU/L
• D3 E2 71.86 pg/ml
• AFC 5.06
• Stimülasyon Süresi 8.52 gün
• Toplam Gonadotropin Dozu 3874. 78 IU

37
ZEYNEP KAMIL HASTANESI IVF ÜNITESI POOR RESPONDER
OLGULAR (Agustos 2010-Agustos 2001)

• M II Oosit sayisi 2.07
• Fertilizasyon orani 65.17
• Embriyo sayisi 1.53
• Siklüs iptal orani 21.27
• OPU yapilip ET yapilamayan hastalar 24.46
• ET yapilan hasta orani 54.25

38
ZEYNEP KAMIL HASTANESI IVF ÜNITESI POOR RESPONDER
OLGULAR (Agustos 2010-Agustos 2001)

• Siklüs Basina Gebelik Orani 5.3
• ET Basina Gebelik Orani 10

39
SONUÇ I

• Kötü ovaryan yanit genel olarak KOSda 3 veya
  daha az folikül gelismesi ve hCG günü E2nin 500
  pg/mLnin altinda olmasi olarak tanimlanir
• Bu hasta grubunda klinik gebelik oranlari
  belirgin olarak düsüktür
• Düsük gebelik oranlarina ragmen, stimülasyona
  kötü yanitta tedaviye devam etmek bir seçenektir

40
SONUÇ II

• Kötü yanitli olgularda, siklüs iptali için
  degisik kriterler önerilmis olsa da, bu konuda
  fikir birligi olusmamistir
• Klinisyen bilgi ve tecrübe birikimine dayanarak
  siklüse devam veya iptal karari verirken, hasta
  anlayacagi bir dille bilgilendirilmeli ve
  verilecek karara dahil edilmelidir

41
(No Transcript)