Embolisation des Fibromes Ut

1
Embolisation des Fibromes Utérins De
lEvaluation sur lAnimal aux Essais Cliniques
DIU Dispositifs Médicaux et Produits Biologiques
Jean-Pierre Pelage Centre de Recherche en
Radiologie Interventionnelle CR2i LBHP-LNAT -
CNRS 343 ESA 7057 Service de Radiologie, Hôpital
Ambroise Paré, Boulogne Session 2007
2
Fibromes Utérins Contexte

• Tumeur bénigne fréquente
• 25 à 40 des femmes durant leur vie
• Symptômes invalidants
• saignements (ménorragies)
• douleurs pelviennes
• compression (urinaire, constipation)
• masse pelvienne

3
Localisation des Fibromes
4
Fibromes Utérins Traitement

• Traitement médical
• hormones, anti-douleur, anti-inflammatoires
• Traitement chirurgical
• conservateur (myomectomie)
• non-conservateur (hystérectomie)

5
Ablation de fibromes ou Myomectomie
6
Ablation de lutérus ou Hystérectomie totale
200 000 USA 30 000 France 40 000 UK
7
Embolisation Définition

• Technique de radiologie interventionelle
• occlure un vaisseau (ici artère)
• priver lorgane-cible de sang
• saignement
• tumeur

8
Embolisation Définition

• Utilisation dun agent docclusion Embol
• résorbable ou non-résorbable (définitif)
• solide (particules, spirale métallique) ou
  liquide (colle biologique)

9
Embolisation Utérine Historique

• Technique de radiologie interventionelle
• existe depuis 20 ans
• saignements (trauma du bassin)
• Embolisation durgence
• cancer utérin
• hémorragie post-opératoire
• hémorragie post-accouchement

10
Embolisation des Fibromes Utérins Historique

• Proposée chez des femmes avec CI opératoire
• initiative du Pr Merland, Lariboisière 1989
• efficace sur les symptômes
• réduction du volume des fibromes
• Série préliminaire de 16 patientes
• résultats publiés en 1995 (Ravina. Lancet)

11
Embolisation des Fibromes Utérins

• Proposée comme alternative à la chirurgie
• fibromes symptomatiques
• échec du traitement médical
• Diffusion rapide de la technique dans le
• monde entier
• USA et Grande-Bretagne (1996)
• gt 50 000 femmes traitées à ce jour

12
Embolisation des Fibromes
13
Particularité Anatomique des Fibromes

• Pas dartère spécifique à la tumeur
• Risque datteindre lutérus sain
• Connections (anastomoses) entre lartère utérine
  et lartère de lovaire
• Risque datteindre lovaire

14
Vascularisation des Fibromes Utérins
lt500µm
lt500µm
lt500µm
500-1000µm
1000-1500µm
gt500µm
lt500µm
1000 µm
gt500µm
15
Vascularisation des Fibromes Utérins
16
Vascularisation des Fibromes
17
Embolisation des Fibromes Utérins

• Efficacité
• gt90 (saignements)
• Bonne réduction du volume des fibromes
• Deux complications graves
• 1-2 de nécrose/infection (hystérectomie)
• 1-7 arrêt des règles (aménorrhée)

18
Embolisation Utérine Recherche

• Compromis bénéfice-risque
• de lembolisation
• traiter les symptômes
• tuer le fibrome
• préserver lutérus sain
• Ne pas toucher les ovaires

19
Cahier des charges dun modèle dembolisation
utérine

• Etudier les effets de lembolisation sur lutérus
• Comparer différents types dembols

20
Cahier des charges dun modèle dembolisation
utérine

• Modèle in-vitro, modélisation imparfaite
• Nécessité détudier des prélèvements
• Expérimentation animale

21
Cahier des charges dun modèle dembolisation
utérine

• Embolisation des artères utérines
• Effets à court ou long-terme
• Evaluation angiographie et IRM
• Preuve  Gold-standard  histologie

22
Impératifs Similitudes avec la femme

• Anatomie vasculaire
• cad apports artériels à lutérus et aux ovaires

23
Impératifs Similitudes avec la femme

• Taille des vaisseaux
• utilisation des mêmes dispositifs médicaux
  (guides, cathéters)

24
Impératifs Similitudes avec la femme

• Physiologie
• variations selon un cycle hormonal
• possibilité de contrôle (reproductible)

25
Impératifs Centre de recherche

• Personnel vétérinaire
• Suivi des animaux
• Pension

26
Impératifs Manipulation de lanimal

• Taille de lanimal
• Compatibilité avec
• Anesthésie, angiographie, chirurgie
• Homogéneité et résistance
• Suivi possible

27
Autres Impératifs

• Disponibilité
• Littérature sur lanimal
• Coût de lexpérience

28
Les Choix Possibles

• Souris
• Lapin
• Chat, Chien
• Mouton
• Cochon
• Singe

Embolisation Utérine
29
Souris et Lapin
NON

• manipulation facile
• coût faible

• Petits animaux
• Anatomie
• Matériel différent

30
NON
Chat et Chien

• anatomie
• coût raisonnable

• animaux de compagnie

31
NON
Cochon

• anatomie
• coût raisonnable
• mini-porc

• poids
• croissance rapide
• manipulation
• mini-porc

32
NON
Singe

• anatomie
• physiologie
• station verticale

• disponibilité
• coût exhorbitant
• (1 singe 10 moutons)

33
Mouton

• anatomie
• physiologie
• disponibilité
• résistance à linfection
• Coût

?
34
Angiographie chez la Brebis
Pelage JP, Laurent A, Bonneau M, et al. Invest
Radiol 2001 36 721-5
35
Brebis
Femme
36
Matériels et Méthode

• Particules dembolisation
• PVA, Ultra Ivalon, Nycomed
• 150-250µm, 250-400µm, 400-600µm, 600-1000µm
• Embosphere , Biosphere Medical
• 100-300µm, 300-500µm, 500-700µm, 700-900µm
• Modèle animal
• Brebis adultes Pré-Alpes
• Cycle menstruel artificiel
• Embolisation en période péri-ovulatoire

37
Matériels et Méthode

• Embolisation utérine sélective et bilatérale
• Suivi vétérinaire pendant 5 jours
• Contrôle angiographique et sacrifice
• Hystérectomie, ovariectomie, pédicules
  vasculaires
• IRM de la pièce chirurgicale
• Etude histologique
• Score de nécrose total, par région anatomique
  et atteinte transmurale
• localisation des particules PROXIMAL vs DISTAL

38
Déroulement de la Procédure
39
Score de Nécrose Utérine
16
9
1
15
10
Corne
8
Corne
2
7
3
6
Corps
11
14
4
5
Ovaire
13
Col
12
Ovaire
16 zones 8 endomètre 8 myomètre
Coupe transversale
Macroscopie
40
Résultats Score de Nécrose Utérine
41
Nécrose Utérine ()Microsphères vs PVA
40


35
30
25
20
Nécrose ()
15
10
5
0
Nécrose transmurale
Nécrose totale
MS vs PVA (Mann-Whitney) p lt 0,05 p
lt0,01
42
Nécrose Utérine Effet-TailleMicrosphères vs PVA
Nécrose utérine ()
PVA 150/250
ES 300/500
ES 700/900
PVA 250/400
PVA 400/600
ES 500/700
ES 100/300
PVA 600/1000
43
Embolisation aux Particules de PVA 150-250?m
44
Score de Nécrose Effet-Taille
PVA 150-250 PVA 400-600 MS 700-900
45
Embolisation aux Embosphere 700-900?m
46
Résultats Localisation des Particules
47
Diamètre des artères occluses (µm)
Diamètre des artères (µm)
48
Nombre de Particules dans les Artères Occluses
49
Localisation des Particules dEmbolisation
Microsphères Calibrées 100-300 ?m
PVA 150-250 ?m
50
Localisation des Particules dEmbolisation
PVA 150-250 ?m
51
Résultats Effets sur les Ovaires
52
Effets de lEmbolisation sur les Ovaires

• Aspect macroscopique pas de signe de nécrose ni
  avec le PVA ni avec les microspheres
• Etude histologique
• Pas de nécrose
• Présence de particules dans les ovaires
• pas de PVA
• Microsphères (100-300 ?m 2 ovaires, 300-500 ?m
  1 ovaire)

53
Anastomose Utéro-ovarienne
MS 100-300
54
Conclusion de létude animale 1

• PVA
• Nécrose 25 - 45
• Difficile à contrôler
• Occlusion
• proximale
• étendue
• agrégats
• indépendant de la taille

• Microsphères
• Nécrose 5 - 30
• Corrélée à la taille de la particule
• Occlusion
• pas d'agrégats
• effet-taille

Pelage JP, Laurent A, Wassef M, et al. Radiology
2002224436-45
55
Etude Animale 2  Modifications du Cycle
Hormonal après Embolisation de lUtérus chez la
Brebis"
56
Progesterone (P4) Level ng/ml
8
EMBOLIZED GROUP
7
CONTROL GROUP
plt0.05 plt0.001
6


5
Progesterone (ng/ml)





4

3
2
1
0
D11
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20
D21
D22
D23
D24
D25
D26
D27
D28
D29
D30
D31
D32
D33
D34
D35
D36
D37
D38
D39
Mean SD
57
Etude Animale 3 "Fertilité après Embolisation
Utérine chez la Brebis"
58
Position du Problème et Objectifs

• Embolisation utérine toujours controversée chez
  les femmes jeunes avec désir de grossesse
• Rapport bénéfices / risques
• Impact de lembolisation des artères utérines
  avec des particules de grande taille sur la
  fertilité chez la brebis?

59
Matériels et Méthodes

• Trois groupes danimaux
• PVA, Ultra Ivalon , Nycomed 600-1000µm
• Embosphere , Biosphere Medical 700-900µm
• Groupe contrôle
• Animaux
• Brebis adulte pré-Alpes
• Synchronisation hormonale artificielle
• Embolisation pendant loestrus

60
Matériel et Méthodes

• Embolisation des artères utérines
• Abord unifémoral
• Sonde Cobra 4-French, guide 0,032
• Randomisation en 3 groupes
• Groupe Contrôle n20 (19) animaux
• PVA 600-1000 µm n10 animaux
• MS 700-900 µm n10 animaux

61
Matériel et Méthodes

• Pas de différence entre les 3 groupes danimaux
  et entre groupe Embolisé vs groupe Contrôle pour
• Age
• Poids de naissance
• Poids lors de lembolisation (66,6 kg 50-87 kg)
• Nombre de gestations précédentes

62
Résumé de lEtude
39
26
Septembre 2000
Mai 2001
Juillet 2000
Décembre 2000
11
Mai 2001
Septembre 2001
2
Octobre 2001
Mai 2002
Septembre 2002
63
Taux de Fertilité (Gestation à Terme)
Contrôle MS PVA
Saillie I n39 15/19 (79) 6/10 (60) 5/10 (50)
Saillie II n11 3/3 (100) 0/4 (0) 0/4 (0)
Saillie III n12 1/2 (50) 4/5 (80) 1/5 (20)
Total 19/19 (100) 10/10 (100) 6/10 (60)
64
Taux de Fertilité (Nouveau-Nés Vivants)
Contrôle MS PVA
Saillie I n39 14/19 (73) 5/10 (50) 5/10 (50)
Saillie II n11 3/3 (100) 0/4 (0) 0/4 (0)
saillie III n12 1/2 (50) 4/5 (80) 1/5 (20)
Total 18/19 (94) 9/10 (90) 6/10 (60)
65
Taux de Gestation (gestation à terme/nombre
dinséminations)
Contrôle MS PVA
Saillie I n39 15/19 (79) 6/10 (60) 5/10 (50)
Saillie II n11 3/3 (100) 0/4 (0) 0/4 (0)
Saillie III n12 1/2 (50) 4/5 (80) 1/5 (20)
Total 19/24 (79) 10/19 (53) 6/19 (31)
66
Taux de Gestation(Embolisation Vs Contrôle)
P 0,0022 (Chi2)
67
Taux de Gestation (Nouveau-Nés Vivants)
Contrôle MS PVA
Saillie I n39 14/19 (73) 5/10 (50) 5/10 (50)
saillie II n11 3/3 (100) 0/4 (0) 0/4 (0)
Saillie III n12 1/2 (50) 4/5 (80) 1/5 (20)
Total 18/24 (75) 9/19 (47) 6/19 (31)
68
Gestation à Terme après Embolisation

• Pas de différence du nombre moyen dagneaux par
  gestation 1,3 0,4 (1-2)
• Entre les groupes
• Groupe Embolisation / groupe Contrôle
• Groupe MS / groupe PVA

69
Poids de Naissance (kg)
0,3792 MW NS
7
0,0050 MW
0,0005 MW
6
MS
Contrôle
5
Moy 3,7 (DS 0,9) Médiane 3,9
Poids de naissance (kg)
4
Moy 3,6 (DS 1,1) Médiane 3,6
PVA
3
Moy 2,3 (DS 0,8) Médiane 2,4
2
1
Embolisation vs Contrôle 0,0102 MW
0
70
Durée de Gestation
0,1607 MW NS
152
0,0386 MW
0,4159 MW NS
151
Contrôle
MS
150
PVA
149
Durée (jours)
148
Moy 146,4 (DS 2,0) Médiane 146,0
Moy 147,3 (DS 1,6) Médiane 147,0
147
146
Moy 145.5 (DS 2,0) Médiane 145,5
145
144
143
142
Embolisation Vs groupe Contrôle 0,0385 MW
71
Conclusion

• Embolisation avec des particules de grande taille
  
• Groupe Embolisé / groupe Contrôle
• Diminution du taux de fertilité
• Diminution du taux de gestation
• Petit poids de naissance
• Groupe PVA / groupe MS
• Diminution du taux de fertilité (PVA)
• Diminution du taux de gestation (PVA)
• Petit poids de naissance dans le groupe PVA (2.3
  kg vs 3.6 kg)

72
Enseignements pour la Pratique Clinique

• Embolisation des fibromes en plein essor
• Nécessité daméliorer les procédures
• Compromis bénéfice/risque
• Technique efficace
• Peu de complications

73
Enseignements pour la Pratique Clinique

• Embolisation validée comme alternative
• à lhystérectomie
• Chez la femme jeune
• Refus de lintervention
• Efficace
• Moins de complications
• Hospitalisation et convalescence réduites

74
Enseignements pour la Pratique Clinique

• Petites particules trop dangereuses
• Utiliser des particules gt 500µm
• Microsphères calibrées?
• Etude pilote à Lariboisière
• Etude Food Drug Administration
• Registres français, américain

Spies JB, Benenati JE, Worthington-Kirsch RL,
Pelage JP. J Vasc Intervent Radiol
2001121059-63
75
Risque dEmbolisation de lOvaire
Repérage
Après embolisation
Avant embolisation
76
Embolisation aux Microsphères gt 500µm
Pelage. JVIR 20031415-20
77
Conclusion

• Microsphères en neuroradiologie
• Embolisation des fibromes?
• Modèle animal
• Embolisation expérimentale
• Nouvelle expérience clinique

78
Conclusion

• Expérience clinique prometteuse
• Sécurité et tolérance
• Efficacité clinique à moyen terme
• Réduction de volume tumoral
• Protocoles multicentriques

79
Particules dEmbolisation
Contour SE
80
Conclusion et Perspectives

• Embolisation alternative à la myomectomie
• Embolisation chez les femmes jeunes
• Embolisation en cas de désir de grossesse

81
(No Transcript)