K

1
Käytöksen muutos mitä tutkin, miten
hoidanMiten hoidan lääkehoito?

• Prof. Hannu Koponen
• HY ja HYKS Psykiatriakeskus
• Helsinki 22.5.2014

2
Käytösoireiden yleisyys muistisairauksissa

• masennus 20- 80
• apatia 20- 90
• levottomuus ( agitaatio ) 20- 75
• ahdistuneisuus 20- 50
• psykoottiset oireet 5- 75
• persoonallisuuden muutos 50- 90
• uni- valverytmin häiriöt 60- 70
• seksuaaliset käytösoireet 10- 15
• syömishäiriöt 30

3
Käytösoireiden hoito

• Käytösoireita pitää hoitaa,
• kun ne heikentävät
• potilaan kykyä huolehtia itsestään
• sosiaalista vuorovaikutusta
• toimintakykyä
• tai rasittavat potilasta
• ,kun ne aiheuttavat
• vaaratilanteita potilaalle tai muille
• vaikuttavat hoitopaikkaratkaisuun
• tai kun omaiset eivät enää niiden vuoksi jaksa
  hoitaa potilasta

4
Kuva 6. Dementian käytös- oireiden hoitomuotojen
porrastus.
Lähde Käypä hoito -työryhmä
5
Käytösoireet

• Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät
  hoidot ovat ensisijaisia.
• Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään,
  joten lääkehoito on tilapäistä.
• sen tarve tulee arvioida 3 6 kuukauden välein

6
Mihin käytösoireisiin ei ole lääkkeistä apua

• kuljeskelu
• tavaroiden keräily ja kätkeminen
• tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen
• huutelu
• esineiden syöminen
• hyperseksuaalisuus
• itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen)

7
Käytösoireiden lääkehoito

• Lääkitystä tarvitaan
• vaikeimpien masennus-, levottomuus- ja
  psykoosioireiden hoidossa
• monien muiden vaikeiden oireiden hoidossa niistä
  ei ole hyötyä
• Muistisairauksiin liittyvät käytösoireet häviävät
  usein itsestään
• lääkehoidon tarve arvioidaan 3 6 kuukauden
  välein

8
Käytösoireiden lääkehoito

• Lääkityksessä pyritään psyyken-lääkkeiden osalta
  vain yhden valmisteen käyttöön
• Useiden samankaltaisen vaikutuksen omaavien
  lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää

9
Dementiaan liittyvän ahdistuneisuuden lääkehoito

• bentsodiatsepiinit lyhyt-keskipitkävaikutteiset
  valmisteet
• SSRI
• hoidon kesto vaihteleva

10
Masennusoireiden lääkehoito

• Sertraliini
• saattaa olla tehokas ja turvallinen
  dementiapotilaan masennuksen hoidossa (C)
• Sitalopraami
• saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien
  käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (C)
• Trisykliset masennuslääkkeet
• ei liene hyötyä dementiaan liittyvässä
  masennuksessa (C)

11
Psykoosilääkehoito

• Tutkimusten vähäisyyden vuoksi osa lääkkeiden
  valmistajista ei suosita lääkevalmisteensa
  (aripipratsoli, olantsapiini, tsiprasidoni)
  käyttöä dementiaan liittyvien käytösoireiden
  hoidossa
• Haloperidoli (Serenase) on tehokas dementiaan
  liittyvän aggressiivisuuden hoidossa. Dementiaan
  liittyvään agitaatioon haloperidolilla sen sijaan
  ei ole vaikutusta
• Risperidoni (Risperdal) on tehokas dementiaan
  liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa
  laitospotilailla
• Olantsapiini (Zyprexa) saattaa olla tehokas
  dementiaan liittyvien harhaluulojen ja
  aistiharhojen hoidossa
• Ketiapiini (Seroquel) ei ilmeisesti tehoa
  laitoshoidossa olevien vaikeata ATtä
  sairastavien levottomuuteen

12
Olantsapiini vs. lume NPI-kokonaispistemäärä(agi
taatio, deluusiot ja hallusinaatiot)
0 2 4 6 8 10
Placebo Olanzapine 5mg Olanzapine 10mg Olanzapine
15mg
Mean change from baseline(observed case)






0 1 2 3 4 5 6
Weeks of double-blind therapy
plt0.05 vs placebo plt0.01 vs placebo
p0.001 vs placebo
Street J et al. Arch Gen Psychiatry
200057968-976
13
Risperidoni - BPSD

• julkaistu kaksi merkittävän kokoista
  plasebovertailtua potilasaineistoa (De Deyn et al
  1999, Katz et al 1999)
• De Deyn risperidoni 1.1 mg haloperidoli 1.2 mg
  olivat merkittävästi lumetta tehokkaampia
• risperidonilla merkittävä ero lumeeseen 2 vkossa
• risperidoni paremmin siedetty
• Katzin tutkimuksessa 1mg 2mg lumetta
  tehokkaampia kolmannesta viikosta alkaen
• 2 mg/vrk aiheutti EP-oireiden lisääntymisen
• 45-50 potilaista hyötyi aktiivihoidosta

14
Käytösoireiden lääkehoito

• Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat
  vain risperidonin virallinen käyttöaihe
• se on tehokas dementiaan liittyvien vaikeiden
  käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (A)

15
Reduction in agitation/aggression (CMAI total
aggression subscales)
Baseline
Week 4
Week 8
Week 12
End-point
Reduced agitation/aggression
Placebo
Risperidone
p lt 0.05



CMAI, Cohen-Mansfield Agitation Inventory
16
Improvement in behavioural pathology (total
BEHAVE-AD)
Baseline
Week 4
Week 8
Week 12
End-point
0
-1
-2
-3
Improvement in behavioural pathology
Placebo
-4
Risperidone
-5
-6
p lt 0.05
-7
-8



-9
BEHAVE-AD, Behavioral Pathology in Alzheimer's
Disease Rating Scale
17
Reduction in psychosis(BEHAVE-AD psychotic
subtotal in psychotic patients)
Baseline
Week 4
Week 8
Week 12
End-point
Placebo
Improvement in behavioural pathology
Risperidone
p lt 0.05



BEHAVE-AD, Behavioral Pathology in Alzheimer's
Disease Rating Scale
18
Käytösoireiden lääkehoito

• Toisen polven psykoosilääkkeet
• aiheuttavat vähemmän neurologisia
  haittavaikutuksia kuin vanhemmat neuroleptit
• käyttö rajoittuu vaikeampiin psykoottisiin ja
  levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin
  käytösoireisiin
• käyttöön liittyy metabolisia haittoja
• osassa tutkimuksista on todettu aivoverenkierron
  häiriöiden määrän ja kuolleisuuden mahdollinen
  kasvu, joskin perinteisillä neurolepteillä riski
  saattaa olla suurempi

19
Johtopäätöksiä tutkimuksista

• toisen polven psykoosilääkkeet ovat dementiaan
  liittyvien käytösoireiden mahdollinen hoito
• hoitovaste noin 63 prosentille potilaista
  (lumeella noin 36 lle)
• toisen polven psykoosilääkkeet tavanomaisia
  psykoosilääkkeitä tehokkaampia
• esim. risperidonin käyttöön liittyy haloperidolia
  vähemmän EPS-oireita (TDn ilmaantuvuus 2,6
  /vuosi)

20
Psykoosilääkehoito ja vakavat haittatapahtumat

• useiden lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan
  aivoverenkiertoon liittyvien haittatapahtumien
  määrä lisääntyi noin kolminkertaiseksi (3,3
  risperidonilla versus 1,2 prosenttia lumeella).
• samantyyppinen löydös todettu olantsapiinilla
  (1,3 vs. 0,4 )

21
Risperidoni ja vakavat haittatapahtumat

• Katz ym 30 potilasta kuoli tutkimuksen aikana 5
  lumeryhmässä, 6,13 ja 6 eri hoitoryhmissä. Kolme
  tapausta mahdollisesti hoitoon liittyviä
  pneumonia, dehydraatio ja hengitysinsuffisienssi
• Brodaty ym 4 lumeryhmän ja 6 risperidoniryhmän
  potilasta kuoli tutkimuksen aikana (2
  risperidoniryhmästä avhhon). Risperidoniryhmässä
  5 potilaalla oli aivohalvaus ja yhdellä TIA

22
Olantsapiini ja vakavat haittatapahtumat

• Olantsapiinihoidetuilla vanhuspotilailla
  kaksinkertainen kuolleisuus verrattuna
  lumehoidettuihin (3,5 vs 1,5 )
• Kuolleisuudella ei yhteyttä olantsapiiniannokseen
  (keskim. 4,4 mg/vrk), tai hoidon kestoon
• Aivoverenkiertohäiriöitä oli kolminkertainen
  määrä (1,3 vs 0,4 )
• Kaikilla em. potilailla oli riskisairauksia yli
  75 vn ikä tai verisuoniperäinen/sekamuotoinen
  dementia

23
Psykoosilääkkeiden käyttö, sydänsairaus ja
äkkikuolemariski
24
AKE-estäjille reagoivia oireita

• apatia
• agitaatio
• harha-ajatukset
• aistiharhat
• estottomuus
• poikkeava motorinen käytös

25
Memantiini

• NMDA-reseptoriantagonisti
• Rekisteröity Euroopassa 2002
• Keskivaikean ja vaikean ADn hoitoon, MMSE alle
  20
• Hyvin siedetty
• Winblad ym. 2007 meta-analyysin mukaan tehokas
  paitsi kogniiivisiin (0.22) myös käytösoireisiin
  (0.12)

26
Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet

• Käytösoireiden hoidossa käytetty huomattavasti
  vaihtelevia annoksia 240-2500 mg/vrk,
  tavallisesti 900-1200 mg/vrk
• proteiiniin sitoutumaton määrä vanhuksilla
  suurempi, aloitusannos pienempi
• hyvin siedetty, g-i-oireita, sedaatiota, tremoria
  ja ataksiaa vähän
• kinetiikka ja T ½ samanlaiset kuin keski-ikäisillä

27
Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet
II

• 17 tutkimuksen meta-analyysi
• hoitovaste tuli 77 lle potilaista (määriteltiin
  hoidettavan kohdeoireen lievittymisenä 50 )

Lindenmayer Kotsaftis, J Clin Psychiatry
200061123-128