Pr

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LES HEMORRAGIES SOUS-ARACHNOÏDIENNES
Stéphane LITRICO - Service de Neurochirurgie -
Hôpital Pasteur
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Définition

• Saignement dans lespace sous-arachnoïdien
• Dorigine non traumatique
• Pouvant sétendre au parenchyme cérébral
  hémorragie cérébro-méningée
• Ou aux ventricules inondation ventriculaire

!! URGENCE MEDICALE !!
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Définition
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4
Définition
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5
Définition
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Définition
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Épidémiologie

• Incidence 6-16 / 100 000
• 5 à 10 des Accidents Vasculaires Cérébraux
  Hémorragiques
• Age moyen 20 à 50 ans
• Origine
• Anévrisme 70
• Malformation Artério Veineuse 10
• Inconnue 20

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Épidémiologie

• Anévrisme - Dégénératif -
  Infectieux - Traumatique - Inflammatoire

Mortalité 25 Morbidité 50
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Le Diagnostic

• Le Tableau Clinique
• Céphalées brutales, diffuses et très violentes
• Sensation de malaise
• Vomissements
•  Coup de tonnerre dans un ciel serein 
• Mais aussi
• Perte de connaissance
• Crise convulsive
• Coma demblée

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Le Diagnostic

• Le premier examen
• Préciser
• Heure, circonstances et mode de survenue
• État de conscience initial (score de Glasgow)
• Antécédents médicaux
• Signes de pancarte
• Rechercher
• Raideur de nuque
• Atteinte oculomotrice
• Déficit neurologique focal

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Le Diagnostic

• Echelle de Hunt et Hess
• Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur
  de nuque minime
• Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque,
  pas de déficit neurologique
• Somnolence, confusion ou déficit neurologique
  focalisé léger
• Stupeur, hémiparésie modérée à sévère
• Coma profond

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Le Diagnostic

• Echelle de Hunt et Hess
• Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur
  de nuque minime
• Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque,
  pas de déficit neurologique
• Somnolence, confusion ou déficit neurologique
  focalisé léger
• Stupeur, hémiparésie modérée à sévère
• Coma profond

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Le Diagnostic

• Echelle de Hunt et Hess
• Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur
  de nuque minime
• Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque,
  pas de déficit neurologique
• Somnolence, confusion ou déficit neurologique
  focalisé léger
• Stupeur, hémiparésie modérée à sévère
• Coma profond

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Le Diagnostic

• Echelle de Hunt et Hess
• Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur
  de nuque minime
• Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque,
  pas de déficit neurologique
• Somnolence, confusion ou déficit neurologique
  focalisé léger
• Stupeur, hémiparésie modérée à sévère
• Coma profond

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Le Diagnostic

• Echelle de Hunt et Hess
• Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur
  de nuque minime
• Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque,
  pas de déficit neurologique
• Somnolence, confusion ou déficit neurologique
  focalisé léger
• Stupeur, hémiparésie modérée à sévère
• Coma profond

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Le Diagnostic
Confirmation Diagnostique Le Scanner Cérébral
en Urgence
Positif dans 95 des cas Si négatif ponction
lombaire
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Le Diagnostic
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Le Diagnostic
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Le Diagnostic
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Le Diagnostic
Diagnostic Étiologique LArtériographie
Cérébrale
Quand ? Dès que possible Avant le 4 jour ou
après le 10 jour
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Le Diagnostic
Diagnostic Étiologique LArtériographie
Cérébrale

• Type de malformation
• Anévrisme
• Angiome
• Fistule durale .

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Le Diagnostic
Diagnostic Étiologique LArtériographie
Cérébrale

• Localisation polygone de Willis
• Taille vaisseau porteur collet
• Anévrismes multiples 20 des cas
• Conditionne la stratégie thérapeutique

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Le Diagnostic
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Le Diagnostic
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Le Diagnostic
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Le Diagnostic
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La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES
• CONTRÔLE DE LH.T.A.
• PREVENTION DE LISCHEMIE CEREBRALE
• CORRECTION DE LHYPOVOLEMIE

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La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES
• Voie veineuse
• Paracétamol IV
• AINS
• Morphiniques
• CONTRÔLE DE LH.T.A.
• PREVENTION DE LISCHEMIE CEREBRALE
• CORRECTION DE LHYPOVOLEMIE

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La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES
• CONTRÔLE DE LH.T.A.
• Systolique aux alentours de 150 mmHg
• Si trop haute resaignement
• Si trop basse ischémie
• PREVENTION DE LISCHEMIE CEREBRALE
• CORRECTION DE LHYPOVOLEMIE

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La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES
• CONTRÔLE DE LH.T.A.
• PREVENTION DE LISCHEMIE CEREBRALE
• Inhibiteur des canaux calciques Nimodipine
  (NIMOTOP ) 1 mg/h
• Contrôle de la tension artérielle
• Contrôle de la volémie
• CORRECTION DE LHYPOVOLEMIE

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La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES
• CONTRÔLE DE LH.T.A.
• PREVENTION DE LISCHEMIE CEREBRALE
• CORRECTION DE LHYPOVOLEMIE
• Mesure de la Pression Veineuse Centrale
• Apports liquidiens adaptés

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Le Traitement Etiologique

• Chirurgie Exclusion de lanévrisme par
  clippage
• Radiologie interventionnelle Embolisation par
  introduction de coils

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Le Traitement
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Le Traitement
Avant embolisation
Après embolisation
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Le Traitement
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Les Complications

• Hydrocéphalie Aiguë
• Dès les premières heures
• Hypertension intracrânienne
• Altération de la conscience
• Scanner dilatation ventriculaire
• Traitement dérivation externe en urgence

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Les Complications

• Vasospasme et Ischémie Cérébrale
• Entre le 4ème et le 12ème jour
• Vasospasme artériel
• Prévention précoce par Nimodipine
• Surveillance par Doppler trans crânien

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Les Complications

• Resaignement
• Nouvelle rupture dun anévrisme
• Risque
• 3 le premier jour
• 1,5 par jour
• Aggravation secondaire du tableau clinique
• Intérêt du traitement étiologique précoce

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Conclusion
Importance dun diagnostic précoce Prévention
immédiate des complications Artériographie
précoce pour adapter la stratégie thérapeutique
dans les plus brefs délais
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