H

1
Livet är en

• Hálfdán Pétursson, PhDST-läkare

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
I. Vi överskattar risk - CVD prevention -
Förebyggande medicinens arrogans
II. Vi underskattar risk - Psychosociala
aspekter - Allostatic load
III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla
sig?
5
(No Transcript)
6
Clinical inertia failure of health care
providers to initiate or intensify therapy when
indicatedPhilips et al. Ann Intern Med.
2001135825-834.
7
3.9
12.4
71.2
12.5
Petursson et al. J Eval Clin Pract 200915103-9
8
Arbetsbörda?
825 referencer

• 99 läkare / 100 000 vuxna invånare
• enbart blodtryckskontroll
• Nuvarande situation i Nord-Trøndelag
• 87 Allm.läk. / 100 000 invånare

Petursson et al. BMC Family Practice 20091070
9
Slutsatser

• Riktlinjerna överskattar risk
• Misslykkas att definiera hanterbar andel
  individer i riskzonen
• Problemer ang. teoretisk struktur
• Etisk försvarlig?
• Praktisk gjennomförbarhet?
• Hållbarhet?
• Psychosocial determinants of health?

825 referencer
10
Kolesterol
11
Kolesterol - DödlighetLinjärt förhållande?
12
Cox regression Justerad för ålder, rökning,
blodtryck
- 52ooo hjärtfriska Norrmän - 0,5 milljon personår
Ökning 1.0 mmol/L Risk reduction 6 P 0.02
Ökning 1.0 mmol/L HR 0.98 95 CI 0.93-1.03
13
(No Transcript)
14
Kolesterol - DödlighetLinjärt förhållande?
15
(No Transcript)
16
Den magiska regressions hatten
Sant?
Riktigt?
Who cares?
17
(No Transcript)
18

• 21 000 persons
• Total cholesterol HR
• Stroke 0.78 (0.69-0.89)
• IHD 1.03 (0.92-1.14)

per 1 SD increase
19
IHD mortality by age
N 900 000 12 million personyears
20
Stroke mortality by age
N 900 000 12 million personyears
21
Stroke mortality by SBP
Kolesterol og CVD dödlighet ? Kolesterol og
total dödlighet ?
N 900 000 12 million personyears
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Riktlinjernas begränsningar

• De viktigaste faktorerna
• Vulgærcochranisme

25
The arrogance of preventive medicine

• Preventive medicine displays all 3 elements of
  arrogance. First, it is aggressively assertive,
  pursuing symptomless individuals and telling them
  what they must do to remain healthy. (...)
  Second, preventive medicine is presumptuous,
  confident that the interventions it espouses
  will, on average, do more good than harm to those
  who accept and adhere to them. Finally,
  preventive medicine is overbearing, attacking
  those who question the value of its
  recommendations.
• (Sackett DL. CMAJ 2002167363-4)

26
Vulgar Cochranism

• Presumptuous
• applying evidence outsiderange of validity
• Aggressively assertive
• EBM-guidelines
• Overbearing
• Clinical inertia,pay-4-performance

Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP J Club 2002
27
Riktlinjernas begränsningar

• De viktigaste faktorerna
• Vulgærcochranism
• Silo-medicin

28
Silo-medicinen
Hjerte-og kar
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri -sponsorer
Kliniske retningslinjer
29
Silo-medicinen
Muskel- og skjelettsmerter
Astma
Revmatologisk
Obesitas
KOLS
Hjerte-og kar
Diabetes
Depresjon
Hypertensjon
Osteoporose
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri
-sponsorer
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri -sponsorer
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri
-sponsorer
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri
-sponsorer
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri
-sponsorer
Ekspertgrupper og task forces Pasient-
organisasjoner Industri
-sponsorer
Kliniske retningslinjer
Kliniske retningslinjer
Kliniske retningslinjer
Kliniske retningslinjer
Kliniske retningslinjer
Kliniske retningslinjer
30
Silo-medicinen
Muskel- og skjelettsmerter
Astma
Revmatologisk
Obesitas
KOLS
Hjerte-og kar
Diabetes
Depresjon
Hypertensjon
Osteoporose
31
Riktlinjernas begränsningar

• De viktigaste faktorerna
• Vulgærcochranism
• Silo-medicin
• Nollvision

32
Nollvisionen
Muskel- og skjelettsmerter
Astma
Revmatologisk
Obesitas
KOLS
Hjerte-og kar
Diabetes
Depresjon
Hypertensjon
Osteoporose
33

Finns där en nedre gräns där risken börjar? Måste
vi ev leva med att ökt risk är normalt? Livet är
en risk ...eller hur?
CVD risk
Relativ risk kan fördubblas, medan absolut risk
kan vara mycket låg
Cost-effective?
Opportunity costs?
Hållbart ochetisk försvarligt?
Blodtryck
34
Silo-medicinen
Gemensamma underliggandeorsaksfaktorer?
Muskel- og skjelettsmerter
Astma
Revmatologisk
Obesitas
KOLS
Hjerte-og kar
Diabetes
Depresjon
Hypertensjon
Osteoporose
Finns det något alternativ?
35
I. Vi överskattar risk - CVD prevention -
Förebyggande medicinens arrogans
II. Vi underskattar risk - Psychosociala
aspekter - Allostatic load
III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla
sig?
36
Social gradient
37
Whitehall-studierna Whitehall I (18 000, män)
Whitehall II (10 000, kvinnor och män)
The more senior someone is in the employment
hierarchy, the longer he or she might be expected
to live compared to people in lower employment
grades.

• The combination of high demands and low
  control at work predicts poor health. Workers
  reporting high effort-reward imbalance are at
  increased risk of coronary heart disease and poor
  health.
• www.ucl.ac.uk/whitehallII

38
The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study
CDC Kaiser Permanente, USA
39
(No Transcript)
40
Telomeres
Elizabeth Blackburn et al. 2009
Sadava D, et al. Life The Science of Biology,
8th ed.
41
(No Transcript)
42
Kroppens livs- og integritetsbevarende
tilpasningssystem

Endokrint system, HPA aksen
(cortisol, mm)
Sentralnerve-systemet
Immun-systemet
Det autonome nervesystem
43
Allostatisk likevekt

• Tillit, vennskap, støtte
• Anledninger til å vokse og utvikle seg
• Opplevd mening

• Overveldende ansvar
• Isolasjon, ensomhet
• Integritetskrenkelser
• Slitsomme relasjoner
• Urettferdighet, svik

TÆRER Pathogenese
NÆRER Salutogenese
Mentale
Mentale
Fysiske
Fysiske

• Søvnmangel
• Fysisk slit (overanstrengelse)
• Fysisk inaktivitet
• Usunn mat
• Røyking og andre rusmidler
• Forurensing

• God søvn og hvile
• Fysisk aktivitet og rekreasjon
• Sunn mat
• Osv.

Genetiske og epigenetiske faktorer
44
Pathogenesis
Salutogenesis

• Opportunistisk screening av friska
• Cancer-screening (overdiagnosis)
• Silo-medicin polyfarmacy

RISKZON!

• Quaternary prevention
• Primum non nocere?

45
Silo-medicinen
Gemensamma underliggandeorsaksfaktorer?
Muskel- og skjelettsmerter
Astma
Revmatologisk
Obesitas
KOLS
Hjerte-og kar
Diabetes
Depresjon
Hypertensjon
Osteoporose
Finns det något alternativ?
46
I. Vi överskattar risk - CVD prevention -
Förebyggande medicinens arrogans
II. Vi underskattar risk - Psychosociala
aspekter - Allostatic load
III. Hur kommer detta pokerspel att utveckla
sig?
47
A balanced theoretical and scientific fundament
Irene Hetlevik, Scand J Prim Health Care 2004
48
P4 MedicinePredictive, Preventive, Personalized
and Participatory
Alternatív 1
49
Alternatív 1
50
Alternatív 2
New public management