DYLEMATY MEDYCYNY XXI WIEKU

1
DYLEMATY MEDYCYNY XXI WIEKU

• Dr n.med. Justyna Matulewicz-Gilewicz

2
DYLEMATY MEDYCYNY XXI

• Eutanazja.
• Aborcja.
• Homoseksualizm.
• Klonowanie czlowieka.
• Przeszczepianie narzadów ze zwlok i od zywych
  dawców.

3
Komórki macierzyste

• Komórki macierzyste ze wzgledu na
  wszechstronnosc w wytwarzaniu róznorodnych
  potomnych dzieli sie na totipotencjalne-zygotapl
  uripotencjalne-komórki pochodzace z róznych
  listków zarodkowychmultipotencjalne-moga dac
  poczatek komórkom pochodzacym z jednego listka
  zarodkowego i maja mniejszy zakres róznicowania
  sie( z ektodermy powstaja neurony, nablonki,
  komórki gruczolowe,z mezodermy- komórki
  miesniowe)unipotencjalne-wytwarzaja jeden typ
  komórek

4
Komórki macierzyste

• Ludzkie komórki macierzyste mozna otrzymywacZ
  ludzkich embrionów otrzymywanych metoda in
  vitro,Z embrionów uzyskiwanych metoda
  klonowania,Z tkanki plodu po poronieniu lub
  aborcji,Z krwi pepowinowej podczas porodu,z
  organizmu ludzkiego ,w którym wystepuja komórki
  macierzyste doroslych,Ze zwlok

5
Przeszczepianie narzadów
6
Transplantacja nerki

• 1902r Ullmann
• 1905 Carell Gutrie Chicago-autotransplantacja
  nerki w okolice szyi u psa-odrzucony
• 1905 Rockefeller Institute Carell-przeszczepianie
  nerek u kota-odrzucony
• Twierdzenie J.Loeba-kazdy przeszczep miedzy dwoma
  osobnikami musi zostac odrzuconygenetyczne
  róznice miedzy bialkiem dawcy i biorcy jako
  obowiazujace

7
Transplantacja nerki

• Lata 4o. Próby przeszczepiania narzadów od psów
• 1944 II wojna swiatowa-odkrycie dr P.Medawara
  zoologa z Oksfordu-mozliwosc uzyskania w
  szczególnych warunkach tzw. czynnie nabytej
  tolerancji immunologicznej
• 1944 Peter Bent Bringham Hospital w Bostonie
  przeszczep nerki ze zwlok mlodej ciezarnej z
  bezmoczem powstalym w wyniku zatrucia
  ciazowego.Przeszczepiona nerke polaczono z
  naczyniami lokciowymi a po powrocie czynnosci
  wydalniczej wlasnych nerek przeszczepiona nerke
  usunieto.

8
Transplantacja nerki

• 1950-zespól McNulty,Lawery i West-pacj. Ruth
  Tucker zyla 5. lat ,nerka przeszczepiona
  odrzucona ,nerka wlasna pacjentki uaktywnila sie
  w niewytlumaczalny sposób,
• Przeszczep jednojajowemu blizniakowi-uznano za
  mozliwy do przyjecia,
• 23 12 1954 w Peter Beng Bringham Hospital Boston
  chir-JE Murray,nef-JP Merill i urol-JH Harrisson
  przeszczep nerki u blizniaka jednojajowego

9
Transplantacja nerki

• Naswietlanie przeszczepionych nerek- infekcje
• 1961-dr Murray-przeszczep nerki choremu po
  stlumieniu odpowiedzi immunologicznej AZA
  /6-merkaptopuryna azatiopryna odkryta Ray Calne
  w Cambridge,zastosowal u psów/,
• Inne leki immunosupresyjne- kortyzon
  (1962),Csa-cyklosporyna (1978),
• Tacrolimus /TAC/, Mykofenolan Mofetilu/
  MMF/,Rapamycyna/RAP/

10
Transplantacja nerki

• Metody typowania tkankowego
• Przygotowanie i przechowywanie nerek
  przeznaczonych do przeszczepu
• W Polsce- 1966 Wroclaw/Bross,Wiktor/,Lódz-nieudane
  
• 26 .01.1966 w Warszawie prof.J Nielubowicz i
  prof.T.Orlowski udany przeszczep ze zwlok
• 1979 r. Instytut Transplantologii w
  Warszawie-Orlowski, Lao ,Rowinski ,Durlik,
• Inne osrodki przeszczepiajace w kraju-Poznan,
  Szczecin, Bydgoszcz, Katowice, Wroclaw, Gdansk
• Obecnie 17 osrodków transplantacji 1000
  przeszczepów rocznie wyniki porównywalne ze
  swiatowymi

11
Problemy epidemiologiczne i spoleczne leczenia
nerkozastepczego

• Epidemiologia-badania naukowe ,strategia finansów
  o ochronie zdrowia
• Miedzynarodowa Federacja Rejestrów
  Nefrologicznych IFRR 1997
• Swiat 600 mln chorych z PChN
• Zapadalnosc-120 osób/mln ,W.Brytania-103 p.p.m,
  Niemcy 203 p.p.m, Czechy -166 p.p.m ,Slowacja
  ,Rosja-zakwalifikowani 17 p.p.m, Japonia 267
  p.p.m

12
Chorobowosc

• 2005 r-leczenie nerkozastepcze w Polsce 20064
  pacj czyli 528/mln
• W tym dializoterapia-12679 czyli 359/mln
• Przeszczep nerki 1089 /r
• Zylo z przeszczepem-7385
• Lepiej niz w Rosji(102)/ czy Estonii
• Porównywalnie jak na Wegrzech i Australii(707)
• Gorzej niz USA(1563),Niemcy (1057)Japonia(1857)
• Inne Egipt (314), Urugwaj (893), W.Brytania (638).

13
Zapadalnosc i chorobowosc

• Wyrazny wzrost wskazników
• Wynika ze wzrostu nakladów na te dziedzine
  medycyny
• Starzenie sie populacji przy jednoczesnym
  zwiekszeniu dostepnosci metody
• Koniecznosc wprowadzenia i propagowania programów
  wczesnego wykrywania PChN
• Zastosowanie nefroprotekcji

14
Smiertelnosc

• 2005 zmarlo 2181 pacj. co stanowi 13,6 ogólu
  leczonych dializami
• Przyczyny zgonu-choroby ukladu sercowo-
• naczyniowego -56,5, infekcje -11,9 , choroby
  rozrostowe 9,3 i inne
• Australia -14,przyczyny zgonu powiklania
  sercowo-naczyniowe -39,zaprzestanie
  leczenia-przyczyny socjalne- 26,infekcje -13,2
• Odmowa leczenia- USA -17, Wielka Brytania-12
• Uciazliwa metoda dla chorych w podeszlym wieku
• Likwidacja ograniczen wiekowych w Polsce-
  przesuniecie wiekowe populacji dializowanych w
  kierunku siódmej i ósmej dekady, obiciazenie
  licznymi schorzeniami wspólistniejacymi-nadcisnien
  ie tetnicze ,miazdzyca, choroby ukladu krazenia,
  cukrzyca t.2, pogorszenie jakosci zycia , odmowa
  leczenia (2-3/przyp/rok)

15
Przyczyny niewydolnosci nerek

• Cukrzyca-30w USA -40,Niemcy-35,W.Brytania-12
• Nefropatia cukrzycowa -2x podwoi sie w ciagu 10
  lat
• PKZN-22 dializowanych, w Niemczech
  -13,W.Brytania -38,6, Japonia-53
• Nadcisnienie tetnicze-10,7 ,USA-33, Kanada
  9,3, Niemcy-26, Hiszpania i Austria 18,,
  Japonia-3,9, W.Brytania-5,8

16
Kwalifikacja do leczenia nerkozastepczego

• Kryterium wieku-l.70.do 55latl.80. do 60
  latl.90 do 65 l. zniesione na przelomie wieków
• Obecnie decyduje wiek biologiczny nie metrykalny
• Wtórne choroby nerek cukrzyca dokonuje sie
  przeszczepu nerki/lub trzustki w typie1cukrzycy
• Odleglosc od osrodka dializ
• Kwalifikacja co do metody leczenia-edukacja
  pacjenta co do rozpoczecia dializoterapii lub
  innej metody przed rozwojem zmian narzadowych i
  MIA

17
EUTANAZJA

• Prawodawstwo unijne a prawo w Polsce-narzuca
  prawo unijne w dziedzinach kluczowych dla UE,
• -zaleca zastosowanie prawa unijnego tam, gdzie
  ustawodawca krajowy nie stworzyl wlasnych norm,
• -pozostawia swobode tworzenia prawa ustawodawcy
  krajowemu w tych obszarach,które nie znajduja sie
  w polu zainteresowania UE.
• Ustawodawstwo unijne nie ingeruje w
  ustawodawstwo krajowe w kwestiach np.kara
  smierci, aborcji, eutanazji,malzenstw
  homoseksualnych.

18
EUTANAZJA

• Rzad RP rozumie ,ze zadne postanowienia traktatu
  o UE ustanawiajacego Wspólnoty Europejskie,a
  takze postanowienia traktatów modyfikujacych lub
  uzupelniajacych te traktaty nie przeszkadzaja RP
  w regulowaniu spraw o znaczeniu moralnym oraz
  odnoszacych sie do ochrony zycia ludzkiego

19
EUTANAZJA

• Pojecie wywodzi sie z jezyka greckiego i oznacza
  dobra ,bezbolesna smierc.
• Polega na skróceniu przez lekarza mak pacjenta w
  przedluzajacej sie agonii za pomoca smiertelnej
  dawki srodka usmierzajacego ból.Zabieg ten jest
  obwarowany udokumentowanym wyrazeniem woli
  pacjenta i innymi warunkami.
• Zgodnie z przepisami prawa miedzynarodowego oraz
  zasadami deontologii lekarskiej eutanazja
  stanowi przestepstwo i w wiekszosci krajów jest
  traktowana na równi z zabójstwem a lekarzowi nie
  wolno stosowac tego zabiegu poniewaz stanowi
  bezprawna , medyczna ingerencje w prawo do zycia

20
EUTANAZJA

• Konstytucja RPart.38 Rzeczpospolita Polska
  zapewnia kazdemu czlowiekowi prawna ochrone
  zycia.
• KK XIX rozdzial z 1997 r.okresla eutanazje jako
  uprzywilejowana postac postac zbrodni
  zabójstwa.
• Jan Pawel II Eutanazja bezposrednia ,niezaleznie
  od motywów i srodków,polega na polozeniu kresu
  zyciu osób uposledzonych,chorych i
  umierajacych.Jest ona moralnie niedopuszczalna.
• Nikt nie ma prawa narzucic polskiemu ustawodawcy
  legalizacji eutanazji

21
EUTANAZJA

• Holandia, zalegalizowana w 1993r.,wyrazilo zgode
  92 doroslych mieszkanców Holandii
• Akt eutanazji dokonuje sie po spelnieniu
  nastepujacych warunków
• -Pacjent musi dobrowolnie poprosic o eutanazje,
• -informacja lekarska o skutkach tej prosby musi
  byc pelna,a lekarz powinien zalecic doglebne jej
  rozwazenie,
• -koniecznie ma byc spelniony wymóg trwalosci
  prosby(jej kilkakrotne wyrazenie przez pacjenta)
• -wystepuje nieznosne cierpienie bez nadziei na
  ulge,
• -niezbedna jest w tej sprawie konsultacja z
  innymi lekarzami

22
EUTANAZJA

• Komisja Praw Czlowieka ONZ -zaniepokojenie opinii
  miedzynarodowej.
• Rada Europy z dn. 25 stycznia 2001wydala
  dokument potepiajacy prawodawstwo holenderskie w
  tej sprawie.
• Raport Remmelinka z 10 wrzesnia 1991 podaje,ze w
  1990 r. Na 130 tys. Zgonów w 49 tys. Lekarze
  podejmowali decyzje, które skrócily zycie
  pacjentówdokonano 23.305 przypadków eutanazji,a
  u 14691 przypadki eutanazji byly bez wyraznego
  zadania pacjentaodnotowano 2300 przypadków
  eutanazji dobrowolnej oraz 400 przypadków pomocy
  w samobójstwie.

23
HOMOSEKSUALIZM

• Przeglad historyczny
• 2500p.n.e.Wzmianka o homoseksualizmie w papirusie
  egipskim,
• 533r. P.n.e.Kodeks Justyniana z Bizancjum
  dopuszczajacy kastracje gejów,
• 1215Wladze Paryza uznaja homoseksualizm za duze
  przestepstwo,
• 1216 Papiez Mikolaj upowaznia inkwizycje do
  karania homoseksualistów,
• 1804 Zniesienie kary za homoseksualizm w Kodeksie
  Napoleona

24
HOMOSEKSUALIZM

• Przeglad historyczny c.d.
• 1895 Oskar Wilde skazany za homoseksualizm na 2
  lata wiezienia,
• 1922 Wprowadzenie na zadanie Stalina kary smierci
  za homoseksualizm,
• 1969 Powstanie wspólczesnego ruchu gejów i
  lesbijek,
• 1981 Norwegia wprowadza zakaz dyskryminacji za
  homoseksualizm,
• 1989 Parlament Danii zezwala na zawieranie
  malzenstw homoseksualnych ,
• 1990 Usuniecie rozpoznania homoseksualizmu z
  klasyfikacji ICD WHO

25
HOMOSEKSUALIZM

• Homoseksualizm-poped skierowany do osób tej samej
  plci
• -gej-mezczyzna o homoseksualnej orientacji
  akceptujacy swoja orientacje,
• -Lesbijka kobieta o homoseksualnej orientacji
  akceptujaca swoja orientacje,
• -homoseksualnosc wylaczne lub prawie wylaczne
  ukierunkowanie zainteresowan seksualnych na osoby
  tej samej plci, czemu nie zawsze towarzysza
  kontakty homoseksualne,

26
HOMOSEKSUALIZM

• -homoseksualizm odrzucony przez ego trwaly
  wzorzec zachowan homoseksualnych prowadzacych do
  cierpienia,któremu towarzyszy pragnienie
  reorientacji w osobe heteroseksualna lub
  poszukiwanie mozliwosci takich zachowan,
• -homofobia- silny lek wobec osób tej samej plci
  wynikajacy z obawy przed ewentualna
  homoseksualnoscia wlasnego Ja.

27
HOMOSEKSUALIZM

• Zachowania wylacznie homoseksualne
• 4-6 mezczyzn, 1-4 kobiet,
• Epizodyczne kontakty homoseksualne
• 7,7-33 mezczyzn,4,9-25 kobiet
• Incydentalne fantazje i pragnienia seksualne
  zwiazane z ta sama plcia wystepuja
• 40 mezczyzn,20 kobiet

28
HOMOSEKSUALIZM

• Anatomiczne przyczyny-badania mózgu u zmarlych
  gejów sugeruja o mniejszym 2x obszarze srodkowo
  przedniego podwzgórza w porównaniu do mezczyzn
  heteroseksualnych i wielkoscia podobny do
  podwzgórza kobiet

29
HOMOSEKSUALIZM

• Przyczyny nieznane teorie biologiczne i
  psychologiczne
• biologicznehormonalne,genetyczne(q 28
  chromosomu X),urazowe przezycia matki w okresie
  ciazy,
• psychologiczneu mezczyzn wiaze sie z brakiem
  ojca, nadmierna wiezia z matka,lek przed
  kobietami,zatrzymanie rozwoju psychoseksualnego
  na bardzo wczesnym etapie(fiksacja),nieswiadome
  uwodzicielskie zachowania rodziców,ujawnianie
  przez matke wrogosci wobec synów i prowokowanie w
  nich niecheci do ojca, zaburzenia relacji
  rodzinnych prowokujace lek przed zwiazkami
  heteroseksualnymi.

30
HOMOSEKSUALIZM

• Przyczyny psychologiczne c.d.feminizacja
  chlopców,maskulinizacja psychiczna
  dziewczat(obecnie nie maja zwolenników)nieudane
  pierwsze doswiadczenia w zwiazkach
  heteroseksualny
• Homoseksualizm w spolecznosciach Melanezji
  rytualny (postrzeganie nasienia jako niezbednego
  do fizycznego i duchowego rozwoju,a kobiet jako
  nieczystych,z którymi kontakt cielesny jest
  szkodliwy dla zdrowia mezczyzny).

31
HOMOSEKSUALIZM

• Etapy rozwoju tozsamosci homoseksualnej(25-30rz)
  
• Okres niepokoju-pojawienie sie swiadomosci bycia
  innym,uczucie alienacji,brak otwartosci w
  stosunku do innych,
• Okres poznawania Ja-nawiazywanie kontaktów ze
  srodowiskiem gejów i lesbijek, odciecie sie od
  heteroseksualizmu,
• Akceptacja tozsamosci-preferencja interakcji
  spolecznych z gejami i lesbijkami,poczatek
  otwartosci w stosunku do heteroseksualistów,
• Integracja tozsamosci-postrzeganie siebie jako
  geja lub lesbijki,publiczne ukazywanie wlasnej
  orientacji,brak checi zmiany swojej orientacji

32
HOMOSEKSUALIZM

• Akcent badawczy dotyczy schorzen przenoszonych
  droga plciowa kontakty analne, liczba partnerów
  seksualnych,stosowanie prezerwatyw.
• Preferencja okreslonych zachowan seksualnych
• niezaleznie od orientacji seksualnejzaburzenia
  seksualne sa identyczne( erekcji,orgazmu
  ,popedu),typologie zwiazków partnerskich sa
  podobne jak tez schorzenia przenoszone droga
  plciowa.

33
HOMOSEKSUALIZM

• 20 gejów i 1/3 lesbijek bylo lub jest w
  zwiazkach malzenskich heteroseksualnych(presja
  rodziny, lek przed spolecznym odbiorem wlasnej
  orientacji,potrzeba szczescia rodzinnego,
  potrzeba rodzicielstwa,traktowanie malzenstwa
  jako ochrony przed samotnoscia.
• 10 gejów i 16 lesbijek jest rodzicami.Orientacja
  seksualna rodziców nie determinuje rozwoju
  orientacji i roli zwiazanej z plcia u dzieci.
• Wiekszosc rodziców homoseksualnych ma dobry
  kontakt z dziecmi.
• Wiecej gejów ojców niz lesbijek matek donosi,ze
  ich dzieci maja problemy z rówiesnikami z powodu
  orientacji seksualnych rodziców.

34
HOMOSEKSUALIZM

• Aspekty terapeutyczne
• Potrzeba zmiany orientacji na heteroseksualna z
  powodu nacisku rodziców,motywów religijnych,leku
  przed odrzuceniem przez otoczenie,braku
  akceptacji wlasnej orientacji.
• Potrzeba uzyskania pomocy w akceptacji wlasnej
  orientacji homoseksualnej.
• Potrzeby pomocy w przypadku ,gdy dziecko okazuje
  sie homoseksualista.
• Potrzeba pomocy,gdy ujawnia sie orientacja
  homoseksualna u wspólmalzonka.
• Potrzeba uzyskania diagnozy co do wlasnej
  orientacji.
• Skierowanie przez spowiednika.

35
HOMOSEKSUALIZM

• Zmiana orientacji po leczeniu - sprzeczne dane.
• Skuteczne leczenie w grupie Spitzera ,leczenie
  trwalo 1,9 r 93 podjelo kontakty
  heteroseksualne z zadowoleniem , 87 poczulo sie
  bardziej meskim lub bardziej kobieca spadek
  depresji z 43 do 1 u mezczyzn i z 47 do 4 u
  kobiet.
• Potrzeba poddania sie reorientacji nie zawsze
  jest zwiazana z presja spoleczna i homofobia.

36
HOMOSEKSUALIZM

• Nalezy przestac odrzucac terapie majace zmienic
  orientacje homoseksualna.Wielu pacjentów
  poinformowanych o ewentualnej skutecznosci
  leczenia moze dokonac wyboru i zminimalizowac
  wskutek terapii niechciane zainteresowania
  homoseksualne i rozwoju swojego potencjalu
  heteroseksualnego.

37
ABORCJA

• ...nie dam nigdy niewiescie srodka na
  poronienie-Hipokrates 460-377 p.n.e.
• II w.n.e.Soranus z Efezu dwa wzory zachowan wobec
  problemu1)...swoistym zadaniem medycyny jest
  strzec i zachowac to,co zostalo poczete przez
  nature-zycie wartoscia fundamentalna.2)moga
  pojawic sie racje ,które usprawiedliwia
  przerwanie ciazy np. zdrowie matki-pluralisci
  moralni,sadza ,ze moze sie zdarzyc sie tak ,ze
  inne wartosci staja sie wazniejsze niz zycie.
• Spór etyczny z uwiklaniem trzech stronkobieta,
  lekarz i filozof lub teolog.Do sporu chetnie
  wlacza sie prawnik i/lub polityk.Strona bez prawa
  glosu jest plód

38
ABORCJA

• Etyka obowiazkuczlowiek zawsze powinien
  postepowac zgodnie ze swym obowiazkiem
  moralnym.Zródlem wiedzy moralnej jest Bóg lub
  prawo naturalne lub rozum lub tradycja
  moralna.Pewne czyny i praktyki moralne sa
  bezwzglednie zle ,inne sa bezwzglednie
  dobre.Jesli mamy bezwzgledny obowiazek
  poszanowania zycia to zlem jest stosowanie
  srodków antykoncepcyjnych, aborcja, badania na
  zygocie ludzkiej,klonowanie, samobójstwo i
  eutanazja.

39
ABORCJA

• Zabicie niewinnego czlowieka jest zawsze zle
  .Plód jest niewinnym czlowiekiem.Zatem zabicie
  plodu jest zawsze zle.
• Etyka uzytecznoscimiara wartosci czynu sa
  konsekwencje a czyn jest sluszny wtedy i tylko
  wtedy ,jezeli przyczynia sie do zwiekszenia
  sumy szczescia ogólu.
• Zabicie czlowieka jest zawsze zle .Plód jest
  czlowiekiem tylko wtedy,gdy ma ceche Q.Zabicie
  plodu jest zle tylko wtedy ,gdy ma cecheQ

40
ABORCJA

• Co stanowi owa ceche ?
• --implantacja 14 dni od zaplodnienia,
• --zaczatki aktywnosci mózgowej 10-12 tydzien
  zycia plodowego,
• --pierwsze poruszenie sie plodu 13-20 tydzien,
• --zdolnosc do samodzielnego istnienia-próg
  legalnosci zabiegu przerwania ciazy w prawie
  amerykanskim

41
ABORCJA

• Etyka praw moralnychnowe zjawisko w historii
  etyki,pojawila sie po II wojnie
  swiatowejretoryka praw sluzy aby bronic pewnych
  wartoscii wyrazac zdecydowany sprzeciw wobec
  pewnych instytucji spolecznych ,politycznych czy
  prawnych.Jednym z podstawowych praw kobiety jest
  prawo do swobodnego decydowania kobiety o tym co
  dzieje sie z jej cialem.(J.J Thomson).Istote
  problemu sprowadza do praw oraz obowiazków
  kobiety.Plód jest czastka, elementem ludzkiego
  ciala.Kobieta ma prawo decydowania o tym, co
  stanie sie z jej plodem.

42
ABORCJA

• Etyka cnót-nie mozna ufac rozumowi,nie mozna ufac
  teologom,filozofom,autorytetom moralnym,mozna
  zaufac sobie i byc czlowiekiem pewnego rodzaju
  ,zgodnie z wybranym przez nas projektem
  zycia.Zycie dobre i rozumne polega na
  praktykowaniu cnoty.Kazdy ,kto postepuje madrze
  postepuje slusznie .